右股骨颈骨折病历模板
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诊 断：右桡骨远端粉碎性骨折
初 诊：右桡骨远端粉碎性骨折 2009年2月4日
主 述：外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余
现病史：患者于7小时前行走时不慎摔倒，伤及右腕部，当时即感右腕部疼痛、畸形、肿胀、功能障碍。急去中蒙医院拍片示："右桡骨远端粉碎性骨折"，未做特殊治疗。患者为进一步治疗．前来我院求治，急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。患者自入院以来，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常
术前诊断：右股骨颈骨折
诊断依据 1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）： 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。
初步诊断：右桡骨远端粉碎性骨折
处 理：收入院
医师签名：白志刚
2014年03月29日 08：00 李冠世主任医师查房今日患者精神状况可，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：复查术后X片回报：左股骨干骨折术后，折断对位对线良好，可见内置钢板及螺钉。敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。
医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
呼和浩特健安医院患者知情确认书
以病人为中心"的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。
一、 患者实名确认（包括每字的准确性）
姓名：田引儿性别：女 年龄：53岁外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史：患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒，伤及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
最后诊断：右股骨颈骨折。
建议： 尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后遵照医嘱功能锻炼，定期复查，按时换药，到期拆线，避免外伤，避免负重6个月。如不按遗嘱执行，出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等，我院将不承担任何责任。请您在下面签字。
入院病情摘要：患者，田引儿，女，53岁，主因“左大腿疼痛、畸形伴活动受限7小时”入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：右股骨颈骨折。于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”，今患者术后第10日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动出院。
李冠世
2014年04月01日 08：00 李冠世主任医师查房 今日患者精神状况可，精神、食欲良好，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，较健侧肿胀，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者继续功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。
李冠世 2014年04月02日 08：00 出院记录
既往史：否认肝炎，结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
体格检查：患者步入病房，右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形，右腕部肿胀皮肤可见淤斑，局部压痛明显，有纵向叩击痛。可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右桡动脉搏动有力。右手感觉正常。末梢血运好。
实验室和物理检查：X 光片示：右桡骨远端粉碎性骨折
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史：Biblioteka Baidu
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
手术指征：具备。
李冠世主任医师指示：因患者高龄，尽快完善相关检查，做好术前准备，向患者家属交代术中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。
拟行麻醉 请麻醉科会诊。
术前准备 1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。
2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：备皮更衣，禁食水.
四肢：
上肢：右：正常。 左：正常。
下肢：右：正常。 左：见疾病特点。
四肢远端脉搏： 正常。
肛门及外生殖器：正常。
神经系统：
感觉系统
浅感觉：正常。
深感觉：正常。
远动系统
肌容积：正常。 肌张力：正常。
肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢 Ⅴ级 右下肢 Ⅴ级 左上肢 Ⅴ级 左下肢 剧痛未查
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,） 减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）
既往史： 诉有高血压病病史，未做相关治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
二、 如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。
患者签名：
委托人签名： 与患者关系： 年 月 日
2014年04月30日 08：00 术前讨论
眼：正常。 耳：正常。
鼻：正常。 口腔: 正常。
颌面：正常。
颈部：
颈部血管：正常。
气管位置：正常。
甲状腺：正常。
胸部：胸廓：正常。
心脏：正常。 心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常。 腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。
赵永进主治医师汇报病历：田引儿，女，53岁，主因"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"而入院。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）
以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
门诊病历首页
姓 名：李源 性 别：男 年 龄：75岁 民 族：汉族
婚 姻：已婚 职 业：无 出生地：呼市 过敏药：无
住 址：内蒙古电管局3号楼 工作单位：无
就诊日期：2009年2月4日 确诊日期：2009年2月4日
图解：
初步诊断：右股骨颈骨折
最后诊断：右股骨颈骨折
处理意见：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
3、建议手术治疗
签章：
手术同意书 （2）
姓名：李文桃 性别 ：女 年龄：67岁 职业：不详 住址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗
术前诊断（包括介入性治疗）: 左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。
拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。
手术指征：具备 术前准备及预防措施：完善
术中可能发生的意外及危险：
麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。
◆ 术中更改术式。◆ 难以解剖复位◆ 术中血管、神经损伤
婚育史：女。已婚。
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。
体格检查
体温：℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分 血压：120/84mmHg
一般情况
发育：良好。 营养：良好。
体位：被动。 表情：痛苦。
意识：清醒。 步态：平车推入病房。
皮肤粘膜
颜色：正常。
肿块：无
溃疡：无
疤痕：无
浅表淋巴结：正常。
头部：
鉴别诊断：根据外伤、查体及X线片可明确诊断。
诊疗计划：1. 尽快完善相关检查；
2．请示上级医师；
3．择期手术
李冠世
2014年05月02日17：10李冠世主任医师查房
患者：田引儿，女，53岁，主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天."入院，门诊以："右股骨颈骨折"收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及阅片后建议手术治疗。李冠世主任医师指示：给与患者消炎、消肿等对症治疗，尽快完善相关检查，择期手术。
术后可能发生的意外及并发症：
术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症：
● 切口感染● 股骨头缺血坏死● 骨折延期愈合、不愈合● 二次手术取出内植物
患者（或家属签字）： 与患者的关系： 医师签字： 2014年03月21日
2014年05月02日17：00首次病程记录
患者，田引儿，女，53岁。主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"收入我科。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
疾病特点：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
初步诊断：右股骨颈骨折
诊断依据：1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2.查体：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。3.拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
查体：T：°C P：78次/分R：18次/分 BP：120/84mmHg
患者轮椅推入病房,神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。
浅反射 腹壁反射上﹑中﹑下 提睾反射（女） 肛门反射
左 ++ ++ ++ 2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
初 诊：右桡骨远端粉碎性骨折 2009年2月4日
主 述：外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余
现病史：患者于7小时前行走时不慎摔倒，伤及右腕部，当时即感右腕部疼痛、畸形、肿胀、功能障碍。急去中蒙医院拍片示："右桡骨远端粉碎性骨折"，未做特殊治疗。患者为进一步治疗．前来我院求治，急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。患者自入院以来，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常
术前诊断：右股骨颈骨折
诊断依据 1、病史：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）： 生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。
初步诊断：右桡骨远端粉碎性骨折
处 理：收入院
医师签名：白志刚
2014年03月29日 08：00 李冠世主任医师查房今日患者精神状况可，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：复查术后X片回报：左股骨干骨折术后，折断对位对线良好，可见内置钢板及螺钉。敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。
医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
呼和浩特健安医院患者知情确认书
以病人为中心"的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。
一、 患者实名确认（包括每字的准确性）
姓名：田引儿性别：女 年龄：53岁外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史：患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒，伤及左大腿，即感左大腿疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往我院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
最后诊断：右股骨颈骨折。
建议： 尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后遵照医嘱功能锻炼，定期复查，按时换药，到期拆线，避免外伤，避免负重6个月。如不按遗嘱执行，出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等，我院将不承担任何责任。请您在下面签字。
入院病情摘要：患者，田引儿，女，53岁，主因“左大腿疼痛、畸形伴活动受限7小时”入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：右股骨颈骨折。于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”，今患者术后第10日，一般情况可，各项生命体征平稳，切口未见明显异常，大腿较健侧肿胀，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，建议患者到上级医院复查四肢血管彩超，请示上级医师后，患者自动出院。
李冠世
2014年04月01日 08：00 李冠世主任医师查房 今日患者精神状况可，精神、食欲良好，各项生命体征平稳，无特殊不适主诉，查体：敷料未见明显渗出，切口未见明显红肿，较健侧肿胀，无明显针线反应。李冠世主任医师指示：给予手术切口清洁换药，继续对症治疗，嘱患者继续功能锻炼，有利消肿，遵医嘱。
李冠世 2014年04月02日 08：00 出院记录
既往史：否认肝炎，结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
体格检查：患者步入病房，右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形，右腕部肿胀皮肤可见淤斑，局部压痛明显，有纵向叩击痛。可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右桡动脉搏动有力。右手感觉正常。末梢血运好。
实验室和物理检查：X 光片示：右桡骨远端粉碎性骨折
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史：Biblioteka Baidu
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
手术指征：具备。
李冠世主任医师指示：因患者高龄，尽快完善相关检查，做好术前准备，向患者家属交代术中及术后相关注意事项，患者签字，择日手术。
拟行麻醉 请麻醉科会诊。
术前准备 1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。
2、术前与家属谈话（已行）；具体术前准备：备皮更衣，禁食水.
四肢：
上肢：右：正常。 左：正常。
下肢：右：正常。 左：见疾病特点。
四肢远端脉搏： 正常。
肛门及外生殖器：正常。
神经系统：
感觉系统
浅感觉：正常。
深感觉：正常。
远动系统
肌容积：正常。 肌张力：正常。
肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢 Ⅴ级 右下肢 Ⅴ级 左上肢 Ⅴ级 左下肢 剧痛未查
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,） 减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）
既往史： 诉有高血压病病史，未做相关治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
二、 如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。
患者签名：
委托人签名： 与患者关系： 年 月 日
2014年04月30日 08：00 术前讨论
眼：正常。 耳：正常。
鼻：正常。 口腔: 正常。
颌面：正常。
颈部：
颈部血管：正常。
气管位置：正常。
甲状腺：正常。
胸部：胸廓：正常。
心脏：正常。 心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常。 腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。
赵永进主治医师汇报病历：田引儿，女，53岁，主因"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"而入院。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）
以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
门诊病历首页
姓 名：李源 性 别：男 年 龄：75岁 民 族：汉族
婚 姻：已婚 职 业：无 出生地：呼市 过敏药：无
住 址：内蒙古电管局3号楼 工作单位：无
就诊日期：2009年2月4日 确诊日期：2009年2月4日
图解：
初步诊断：右股骨颈骨折
最后诊断：右股骨颈骨折
处理意见：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
3、建议手术治疗
签章：
手术同意书 （2）
姓名：李文桃 性别 ：女 年龄：67岁 职业：不详 住址:内蒙古呼和浩特市土默特左旗
术前诊断（包括介入性治疗）: 左股骨颈骨折，左桡骨远端骨折。
拟行手术名称：左股骨颈骨折复位内固定术。
手术指征：具备 术前准备及预防措施：完善
术中可能发生的意外及危险：
麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。
◆ 术中更改术式。◆ 难以解剖复位◆ 术中血管、神经损伤
婚育史：女。已婚。
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。
体格检查
体温：℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分 血压：120/84mmHg
一般情况
发育：良好。 营养：良好。
体位：被动。 表情：痛苦。
意识：清醒。 步态：平车推入病房。
皮肤粘膜
颜色：正常。
肿块：无
溃疡：无
疤痕：无
浅表淋巴结：正常。
头部：
鉴别诊断：根据外伤、查体及X线片可明确诊断。
诊疗计划：1. 尽快完善相关检查；
2．请示上级医师；
3．择期手术
李冠世
2014年05月02日17：10李冠世主任医师查房
患者：田引儿，女，53岁，主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天."入院，门诊以："右股骨颈骨折"收入我科，李冠世主任医师查房，患者诉左大腿部疼痛，查病人及阅片后建议手术治疗。李冠世主任医师指示：给与患者消炎、消肿等对症治疗，尽快完善相关检查，择期手术。
术后可能发生的意外及并发症：
术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症：
● 切口感染● 股骨头缺血坏死● 骨折延期愈合、不愈合● 二次手术取出内植物
患者（或家属签字）： 与患者的关系： 医师签字： 2014年03月21日
2014年05月02日17：00首次病程记录
患者，田引儿，女，53岁。主因："外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"收入我科。
患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。
疾病特点：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
初步诊断：右股骨颈骨折
诊断依据：1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2.查体：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。3.拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；否认食物及药物过敏史。
查体：T：°C P：78次/分R：18次/分 BP：120/84mmHg
患者轮椅推入病房,神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除左大腿部外，其余肢体及各关节均活动自如。
浅反射 腹壁反射上﹑中﹑下 提睾反射（女） 肛门反射
左 ++ ++ ++ 2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。
3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。