ATA甲状腺疾病诊治指南更新

二、手术管理
5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累， 应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。 活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治 疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC（cN0 期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或 需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC， 可进行预防性VI区淋巴结清扫（单侧或双 侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大 多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。
三、术后管理
5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病 灶或多病灶PTMC患者，可不进行RAI清甲治疗。 肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转 移、或者有其他高危因素（如综合考虑年龄、 肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险 中高危的组织学表现）的中危患者需要进行 RAI清甲治疗。
6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌，建议131I 清甲剂量为低剂量30mCi（1.11GBq），不建议 用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮 食。
二、手术管理
3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微 小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。 突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如 PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为 预测PTMC预后不良的指标，帮助辨别哪些 PTMC患者需要进行手术治疗。
4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状 腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明 的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、 显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史 的患者，均应行甲状腺全切。
三、术后管理
7、RAI治疗前，如果由于其他合并症的存在 导致甲状腺激素撤药不安全，或者撤药无 效，建议使用rhTSH。中低危患者可用 rhTSH替代撤药，但高危患者不支持应用 rhTSH。
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三、术后管理
3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平，有助于 评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后 基础Tg＜1ng/mL，预示着预后良好；如果基础 或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，说明肿瘤持续存 在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。
4、如果术后甲状腺残留程度不能确定，或者碘 显像结果可能影响进一步的治疗方案，则可进 行术后诊断性RAI全身显像，可用123I（1.53mCi）或低活度131I（1-3mCi）。给予131I诊断 剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。
2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更 新要点解读
中国人民解放军第82医院 普外科 2017.02
「2015 CTA」新版分化型甲状腺癌 （DTC）管理指南
Leonard Wartofsky教授（美国华盛顿医学中 心）在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分 化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与2009版 ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术 前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相 关内容，提出动态风险评估及其对随访策 略的影响。
一、术前管理
1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检 查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区 淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、 PET检查，也无需检测Tg。
2、术前所有患者均应进行声带评估（voice assessment），声带异常、既往有颈部或上 胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向 中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术 前进行喉返神经检查。
ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯
临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结Baidu Nhomakorabea最大直径<3厘米）
中危
治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取 侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌） 甲状腺乳头状癌血管侵犯
出现远处转移 病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米
术后血清Tg水平异常增高
广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌（血管侵犯＞4个病灶）
ATA临床病理3级危险分层体系
年龄 性别 瘤体大小 侵袭 分期 远处转移 死亡率，%
低危
＜45岁 女
＜2cm 腺体内
低 无 ＜1
中危 中间状态
13
高危
＞45岁 男
＞4cm 腺体外
2、甲状腺癌初始治疗策略
ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 低危
符合条件
甲状腺乳头状癌 无局部或远处转移 所有肉眼可见的肿瘤已被切除 局部组织或结构无肿瘤侵犯 无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌） 无血管侵犯 临床分期N0或病理分期N1微转移（≤5个淋巴结受累，肿瘤最大直径 <0.2厘米） 如果已给予131I治疗，在治疗后首次131I全身显像没有发现甲状腺床外 131I摄取 甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型 甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌 甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF V600E突变（如 果BRAF V600E突变已知）
甲状腺内，甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4厘米， BRAF V600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变（如果BRAF V600E突变已知）
ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织
肿瘤未完全切除
高危
二、手术管理
6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶 低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。 不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。
7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管 侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情 况及组织学亚型等。
三、术后管理
1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期 （TNM）预测死亡风险，并用ATA临床病理 3级危险分层体系评估复发风险。（见下页）
二、手术管理
1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状 腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中 可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神 经功能。
2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者， 通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命 短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、 合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可 暂不行手术，代以严密监测。