2014中国心力衰竭治疗指南完整版
2014中国心力衰竭诊治指南
提高生活质量
降低再住院率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β 受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
拮抗神经内分泌过度兴奋
防止心肌重构
促进心肌逆重构
Na+ - 水的管理
更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改 善预后 心功能III-IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常 要限制钠摄入<2g/d 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L) ，液体摄入 量应＜2L／d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处
HF-REF (NYHAⅡ-Ⅳ级)药物治疗流程HF-EF治疗进展一心脏再同步化治疗
REVERSE1 MADIT-CRT1 RAFT2
分组
平均EF QRS宽度 NYHA
CRT-ON vs CRT-OFF
26.7±7% 平均153±22ms 82%的患者为II级
改善预后的药物-B
1-选择性分类 1、高选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞 carvedilol labetalol 4.脂溶性 metoprolol bisoprolol
更新
如何选用
使用亲脂高选择1，或兼有 及受体阻滞 推荐：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 原则：小剂量开始，逐渐增 加达最大耐受量（静息心率 降至55-60次/分）
改善预后的药物-B
结构性心脏病，伴有LVEF下降的无症状心衰患者，无
论有无MI，均可应用 (Ⅰ类，A级)
有症状后曾经有症状的NYHAⅡ- Ⅲ级、LVEF下降、病
2014年中国心衰指南
亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”
可改善预后的药物
适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者： （1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； （2）β受体阻滞剂； （3）醛固酮拮抗剂； （4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）； （5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率，替 代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者。
HF-REF和HF-PEF的定义
(Reduce 降低 ; Preserve 保留)
定义
EF值降低型心力衰竭 （HFrEF） EF值正常型心力衰竭 （HFpEF） HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 ≤40 收缩性心衰 ≥50 性与舒张性混合 >40，有收缩性心衰史，经治 疗好 转，EF升高
亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”
醛固酮拮抗剂适用人群扩大 此类药传统上仅用于 NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适 用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者其 临床意义在于： 一、是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者， 并可改善预后。 二、是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂之后加用药 物的选择，过去存在多种选择。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗 剂成为唯一选择。 三、是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。醛固酮拮 抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝 死率并能长期使用的药物。 这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与 ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可缺的良药，心衰 的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转 变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。
心功能不全
心功能不全(cardiac dysfunction) 是一个 更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全 称之为心力衰竭(简称心衰)。 心功能不全 Ⅰ级（NYHA） 心功能不全 Ⅱ级 → 心衰Ⅰ° 心功能不全 Ⅲ级 → 心衰Ⅱ ° 心功能不全 Ⅳ级 → 心衰Ⅲ °
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南-(完整265页)PPT
慢性HF-REF的治疗
一、一般治疗
(一)去除诱发因素 (二)监测体质量 (三)调整生活方式 (四)心理和精神治疗 (五)氧气治疗
一、一般治疗
（一）去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[ 尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)]、电解质紊乱和酸碱 失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应 用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处 理或纠正。
阶段B
（前临床心衰）
阶段C
（临床心衰阶段 ）
患者有进行性结构性心脏病，虽经积 （难治性终末期) 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 需要特殊干预。 ）
阶段D
心衰概述
慢性心衰患者的临床评估
一、临床状况评估
(一）判断心脏病的性质及程度
1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊： 运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病， 均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征 ，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性 呼吸困难以及端坐呼吸。
一、临床状况评估
(二)判断心衰的程度 1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能 相关性较差，但与生存率明确相关。
2、6min步行实验：6min步行距离<150m为重度心衰，150450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。
一、临床状况评估
（三）判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。 短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包 括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺 部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔 积液和腹水。
心衰概述
心衰概述
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南
心衰概述
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A （前心衰阶段）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或 高血压、冠心病、糖尿病。 功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
阶段B （前临床心衰）
患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成 左室肥厚、无症状心脏瓣膜
结构性心脏病。
病、OMI等。
阶段C（临床心衰阶段 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心 有结构性心脏病伴有症状、
二、心衰的疗效评估
（二）疾病进展评估 综合评价疾病进展包括： ▪ 1.症状恶化（NYHA分级加重）； ▪ 2.因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； ▪ 3.因为心衰或其他原因住院治疗； ▪ 4.死亡。
二、心衰的疗效评估
▪ 病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对 临床实践产生重要影响。
一、临床状况评估
(4)生物学标志物: ▪①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定(I类，A级):可用于因呼吸困难而疑为 心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级)。 ▪②心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层(I类 ，A级)。 ▪③其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价 心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3( IIb类，B级)等指标在慢性心 衰的危险分层中可能提供额外信息。
肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。
颈静脉充盈
中国急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2014年
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。
一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。
依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)的发生，如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛同酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014(1).doc
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
中国心衰指南2014
ACEI和B受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛同酮受 体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为 慢性HF—REF的基本治疗方案。
亮点一：新药受推崇推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五 步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居 辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”
急性心衰的常见病因： (1)慢性心衰急性加重 (2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心 肌炎； (3)急性血液动力学障碍。
一般处理 1．体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐 位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 2.吸氧：可采用不同方式：①鼻导管吸氧：低氧流 量(1—2 L／min)开始，根据动脉血气分析结果调 整氧流量。②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患 者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助 通气治疗。 3．出人量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显 者应严格限制饮水量和静脉输液速度。
(四)非药物治疗 1．主动脉内球囊反搏(IABP)Байду номын сангаас 2．机械通气等。
亮点一：新药受推崇推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五 步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居 辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”
（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病 率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和 水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液 体滞留的患者。 （2）地高辛（Ⅱa，B）。
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南介绍
１００・主堡！坚查蟹疸苤查！！！！生！旦箜望鲞箜！塑￡！也』￡！型ｉ！！：壁！型！型！！！兰：ｙ！！：丝盟！：！治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。
２．心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。
通常用超声心动图来判断心脏不同步。
二、心衰治疗评估（一）治疗效果的评估Ｉ．ＮＹＨＡ心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。
２．６ｒａｉｎ步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。
３．超声心动图：ＬＶＥＦ和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。
４．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致’９。
１…。
中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低＜７５岁患者的病死率”。
｝，降低中期（９～１５个月）心衰住院风险¨４。
，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（Ⅱａ类，Ｂ级）。
虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及ＨＦ—ＰＥＦ存在假性正常的利钠肽水平。
联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。
５．生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（ＱＯＬ）。
ＱＯＬ评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值ｏ１６１。
ＱＯＬ量表分为普适性量表和疾病特异性量表。
最常用的普适性量表为３６条简明健康问卷（ｓＦ一３６∥“。
疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表（ＭＬＨＦＱ）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（ＫＣＣＱ）¨８。
”Ｊ。
哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。
有研究显示ｓＦ一３６联合ＭＬＨＦＱ可预测心衰患者的短期及长期病死率㈣。
（二）疾病进展的评估综合评价疾病进展包括：（１）症状恶化（ＮＹＨＡ分级加重）；（２）因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；（３）因心衰或其他原因需住院治疗；（４）死亡。
2014中国心力衰竭诊断和治疗指南
• 经过最大剂量药 物治疗情况下静 息时仍有明显症 状（如反复住院、 不接受特殊干预 无法安全出院的 患者）
心衰NYHA心功能分级
分级
症状
I
活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲
乏或心悸
Ⅱ 活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明 显的气促、疲乏或心悸
Ⅲ 活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即 引起明显的气促、疲乏或心悸
中国心力衰竭诊断和治疗 指南 2014
2014年4月19日
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122
中国心力衰竭指南
慢性心力衰竭 诊断治疗指南
中国心力衰竭 急性心力衰竭 诊治和治疗指南
诊断和治疗指南
2007
2010
2014
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰
a 典型症状
b 典型体征
c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大
d 左室射血分数(LVEF)≥45%
e 存在相关结构性心脏病和(或)舒张性心功 能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心 包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等
心衰主要发病机制
干预两个关
键过程是心
衰有效预防
和治疗的基
础
X
导致心肌病理性重 构的两个关键过程
NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临 床试验，是治疗效果评估，疾病进展评估 重要的指标
心衰的4个阶段不同于纽约心功能分级， 其体现了重在预防的概念，预防阶段B进展 至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征， 尤为重要
分析症状及病情严重程度间的关系
指南指出，心衰症状严重程度与心室 功能的相关性较差，但与生存率明确相关， 而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和 死亡的绝对风险，故改善症状及降低心衰 住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目 标