解读中国心力衰竭指南2014

解读中国心力衰竭指南2014

1 新指南的基本内容

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。

2 新指南主要修订内容

重要的修改要点

（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。

提出的新理念和新治疗方案

（1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。

3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物

可改善预后的药物

适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。

可改善症状的药物

推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：

(1)利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。2. 地高辛 (Ⅱa，B)。

可能有害而不予推荐的药物

(1) 噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化;(2)大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用;(3) 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能;(4)ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。

醛固酮拮抗剂适用人群扩大

此类药传统上仅用于NYHA III～IV 级患者。EMPHASES-HF试验证实NYHA II 级患者也可以从中获益。

醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者其临床意义在于，一是肯定了此类药是ACEI、β受体阻滞剂之后又一个可以应用于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后的药物。二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择；NYHA III～IV 级患者可以加用醛固酮拮抗剂，或者ARB；非洲裔美国人可以加用肼苯哒嗪和口服硝酸酯类药物，NYHAⅡ级患者也可加用地高辛。众多选择反而造成临床上选择和决策困难。现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明醛固酮拮抗剂的应用基本上是安全的，包括与ACEI合用也比ACEI加ARB 更为安全（ONTARGET试验）。尤其重要的是此类药已证实可以降低慢性心衰心脏性猝死发生率。在心衰患者的死亡模式中猝死具有重要性，也很常见。

醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药、心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI 加β-B）转变为金三角（前两者加醛固酮拮抗剂）。

新指南推荐伊伐布雷定作为基本治疗药物

推荐的主要依据：伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验提供的证据。在包括利尿剂和金三角(即ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂)的基础治疗下，该药的加用在2年多治疗期中使心衰患者心率降低8～11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组

显著降低18％。各个亚组结果与总体结果完全一致。分析28天不同基线心率亚组的结果，低于60次/分患者主要心血管事件发生率较心率快的各组均显著降低。SHIFT试验生活质量亚组分析(采用堪薩斯心肌病问卷方法)显示，伊伐布雷定应用较之安慰剂组，心衰患者生活质量显著改善。心脏超声亚组显示，伊伐布雷定使左室收缩末和舒张末容量指数(LVESVI、LVEDVI)显著降低，提示左室重构获明显改善。这一结果可以介释该药治疗心衰的疗效來自对心肌重构的有益影响。這是新指南又一亮点，心衰的治疗方案和路径因此而有所改变，降低心率在心衰甚至在心血管疾病治疗中的作用因此得到关注和重视。

推荐应用伊伐布雷定是新指南的一个亮点，心衰的治疗方案和路径因此而有所改变，降低心率在心衰治疗中的作用因此得到进一步的关注和重视。

新指南推荐伊伐布雷定的适应证：慢性心衰已使用循証剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70次/分，症状改善们不够滿意的患者可加用伊伐布雷定（Ⅱa类推荐），不能耐受β受体阻滞剂的患者伊伐布雷定可替代应用(Ⅱb类推荐)。

降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标：伊伐布雷定是一种窦房结起搏电流(If)抑制剂，也是唯一的一种单纯降低心率的药物，其对心血管系统和心脏功能无直接作用。SHIFT试验和BEAUTIFUL试验提示，降低心率治疗可以改善心衰和冠心病（心肌梗预后）患者的预后。心率管理未來不仅是心衰治疗而且很可能也是其他心血管疾病治疗的一个新靶标。新指南推荐应用伊伐布雷定，表明中国医师接受心衰治疗领域这一新的挑战，并愿意进行更广泛和深入的探索。

4 新指南推荐的慢性心衰规范化治疗及流程

新指南推荐慢性收缩性心衰的治疗步骤

按慢性收缩性心衰的治疗流程（图1），伴液体滞留的患者先应用利尿剂（第一步），继以ACEI或β受体阻滞剂（第二步），并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”（第三步），无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂（第四步），形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定（第五步）。显然，伊伐布雷定的应用已成为慢性心衰治疗的重要环节，也是此类患者进一步改善预后的新举措。

在上述治疗步骤中，如患者不能耐受ACEI，可用ARB代替，不能耐受β受体阻滞剂可用伊伐布雷定代替（第二步）；不能耐受醛固酮拮抗剂（如出现男性乳房发育），可试改用