急性心衰(2014中国心衰指南)

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急性心衰
急性心衰的一般处理
3、出入量：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应该严格限制饮水量和 静脉输液速度。 （1）无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓）者，液体 入量≤1500ml/d为宜，不超过2000ml/d。 （2）保持出入量负平衡约500ml/d，严重肺水肿者水负平衡为10002000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d。3-5d后，如肺淤血、水肿消退，可 逐渐过渡到出入量平衡。 （3）负平衡状态下应主要防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。 （4）限制钠摄入＜2g/d。
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急性心衰
急性心衰的评估与监测
血流动力学监测
适应症：血流动力学不稳定，病情严重且治疗效果不理想者，如伴肺水 肿（或）心源性休克者。 主要方法： 1、右心导管； （1）患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力 情况（Ⅰ类，C级）； （2）急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴以下情况之一： 容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，SBP持续低下，肾功能进行性恶 化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa类， C级）； 2、外周动脉血样标本检查（Ⅱa类，B级）； 3、肺动脉插管（Ⅱa类，B级）。
2、洋地黄类：能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症（Ⅱa 类，C级）。房颤伴快速心室率患者可应用0.2-0.4mg毛花甙C缓慢静脉注 射，2-4h后可再用0.2mg。
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急性心衰
急性心衰的药物治疗
利尿剂（Ⅰ类，B级）
襻利尿剂应用指证： 急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血及容量负荷过重的患者。 1、呋塞米 宜先静脉注射20-40mg，继以静脉滴注5-40mg/h，总剂量 在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。亦可应用托拉塞米10-20mg 静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长 期每日所用剂量。 2、托伐普坦 推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、低钠 血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无短期和长 期不良反应。对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。建议剂量由 7.5-15mg/d开始，疗效欠佳者可逐渐增加至30mg/d。
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急性心衰
急性心衰的评估与监测
尽快明确：
1、容量状态； 2、循环灌注是否不足； 3、是否存在急性心衰的诱因和（或）并发症。
无创性检测（I类，B级）
床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。 监测体温、动脉血气、心电图等。
急性心衰
（2014中国心衰诊断和治疗指南新增部分）
广西医科大学 2014级内科学硕士研究生 关 耀 宗
中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力 衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42：106-111.
讲述内容
1、急性心衰概述 2、临床表现
3、评估与监测
4、严重程度分级
5、急性心衰的处理
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急性心衰
急性左心衰概述
定义：
急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心 脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周 围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水 肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合症。 各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，主要死亡原因： 左心衰（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。
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急性心衰
急性左心衰严重程度分级
分级方法主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和临床程度 床边分级（表3）三种。 表1 AMI的Killip法分级
根据临床和血流动力学状态分级，适用于AMI患者。
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其他：ACEI、重组人松弛素-2等争议较多。
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急性心衰
急性心衰的药物治疗
正性肌力药物
应用指征：适用于低排量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或CO 降低伴循环瘀血患者，可缓解组织低灌注所致症状。 （1）多巴胺（Ⅱa类，C级）：小剂量（＜3μ g·kg-1·min-1）应用可 选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用；大剂量（＞5μ g·kg-1·min-1） 有正性肌力、缩血管作用。一般由小剂量考试，逐渐增加剂量，短期应 用。 （2）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：短期应用可增加心输出量，改善外 周灌注；用法：2-20μ g·kg-1·min-1静脉滴注。 正在使用β 受体阻滞剂者不推荐使用以上两种药物。
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急性心衰
急性心衰的药物治疗
基础药物治疗
1、阿片类：主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）。 （1）减轻焦虑和呼吸困难引起的痛苦；被认为时血管扩张剂，减少前 负荷，也减少交感兴奋。 （2）应用期间密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续性 低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。
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急性心衰
急性左心衰概述
病因：
1、慢性心衰急性加重； 2、急性心肌坏死和（或）损伤； 3、急性血流动力学障碍；
诱因：
1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速型心律失常、急性冠脉综 合症及其机械并发症、高血压危象、急性肺栓塞等； 2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染、COPD、贫血、 肾功能不全、甲亢和甲减、非甾体抗炎药、放化疗等。
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急性心衰
急性心衰的治疗
急性心衰处理流程
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急来自百度文库心衰
急性心衰的一般处理
1、体位：半卧位或端坐位，双下肢下垂以减少回心血量，降低心脏前负 荷。
2、吸氧：无低氧血症患者不应常规应用，这可能导致心脏收缩和心输出 量下降。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞ 90%）。 （1）鼻导管给氧：低流量（1-2L/min）开始，根据动脉血气分析结果 调整流量。 （2）面罩给氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。
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急性心衰
临床表现
原有基础心血管疾病的临床表现+心衰表现：
早期表现：乏力、运动耐量减低，R15-20次/min，继续发展出现 症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧 体征：左心扩大、舒张早/中期奔马律、P2亢进、两肺湿啰音 急性肺水肿：急骤起病，发展迅速，R30-50次/min： 症状：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、惊恐感、 频繁咳嗽伴大量粉红色泡沫样血痰 体征：心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音及 哮鸣音
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急性心衰
急性心衰的药物治疗
利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗的处理： 1、增加剂量； 2、静脉推注联合静脉滴注； 3、2种及以上利尿剂联合使用； 4、应用增加肾血流的药物，益处尚不明确（Ⅱb类，B级）； 5、纠正水电平衡紊乱。
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急性心衰
急性心衰的药物治疗
血管扩张药物
作用机制：降低心室充盈压、全身血管阻力、SBP，减轻心脏负荷，但无证 据表明可改善预后。 应用指证：急性心衰早期阶段。SBP为主要评估指标。 SBP 应用 ＞100mmHg 安全使用 90-100mmHg 谨慎使用 ＜90mmHg 禁忌使用 其他禁用情况： 持续低血压伴有症状由肾功能不全者；严重阻塞性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄。
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急性心衰
急性心衰的评估与监测
生物学标志物检测
1、利钠肽——BNP、NT-proBNP （1）排除诊断：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L （2）诊断标准：年龄（岁） NT-proBNP（ng/L） ＜50 ＞450 50≤Y＜75 ＞900 ≥75 ＞1800 肾功能不全（GFR＜60ml/min） 时应＞1200 （3）预后评估（Ⅰ类，A级）： NT-proBNP＞5000ng/L：短期死亡风险较高； NT-proBNP＞1000ng/L：长期死亡风险较高。 （4）灰值区：介于“排除”与“纳入”标准之间，需结合临床，排除 其它原因所知测定值升高。
分类：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽（重组人BNP）等，不推荐应用 CCB。
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急性心衰
急性心衰的药物治疗
血管扩张药物
硝酸酯类（Ⅱa类，B级）：在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能 减轻肺淤血，特别适用于急冠综合征伴心衰者。 （1）硝酸甘油：静滴起始剂量5-10μg/min，每5-10min递增5-10 μg/min ，最大剂量为200 μg/min ；亦可每10-15min喷雾1次（400μg ）或 舌下含服0.3-0.6mg/次。 （2）硝酸异山梨酯：静滴剂量5-10mg/h。 硝普钠（Ⅱb类，B级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤 血或肺水肿患者。临床静滴剂量宜从0.3μ g·kg-1·min-1开始，可酌情 逐渐增加至5μ g·kg-1·min-1，疗程不超过72h。停药应逐渐减量，并口 服血管扩张剂以避免反跳现象。
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急性心衰的药物治疗
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急性心衰
急性心衰的评估与监测
生物学标志物检测
2、心肌坏死标志物——cTnT或cTnI 重症有症状心衰往往存在心急细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中 cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严 重程度和预后（Ⅰ类，A级）。 3、其他 （1）MR-proANP（中段心房利钠肽前体）＞120pmol/L； （2）可溶性ST2及半乳糖凝集素-3（Ⅱb类，A级）。
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临床表现
心源性休克： 1、持续性低血压，SBP＜90mmHg，且持续30min以上，需要循环 支持； 2、血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2 （有循环支持时）或1.8 L·min-1·m-2（无循环支持时）； 3、组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量减少 （＜30ml/h），甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。
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急性心衰的药物治疗
血管扩张药物
萘西立肽（重组人BNP）（Ⅱa类。B级）：扩张静脉、动脉，促进排钠、 利尿、抑制RAAS和交感系统，改善临床和血流动力学，推荐用于急性失 代偿性心衰，但不改善预后。 用法：先静脉缓慢推注负剂量1.5-2μ g/kg，继以0.01μ g·kg-1·min-1 静滴，或不给负荷剂量而直接静滴，疗程3d。
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急性左心衰严重程度分级
表2 急性心衰的Forrester法分级
适用于监护病房及有血流动力学监测条件的病房和手术室。
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急性左心衰严重程度分级
表3 急性心衰的临床程度床边分级
主要根据末梢循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件 适用于一般的门诊和住院患者。