温州医科大学《内科学》肝性脑病1

低钾性碱中毒：
促使NH3透过血脑屏障
低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低
脑对氨毒的耐受性。
消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加
便秘：
有利于毒性产物吸收。
感染：
组织分解代谢产氨增加。
低血糖： 脑内去氨活动降低、氨毒性增加。
其它：
镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造
成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、
肾的负担。
二、脑电图检查 脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预 后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒47次的δ 波或三相波。
实验室和其他检查
三、诱发电位 是中枢神经系统在感受外界或内在 刺激时所诱发的生物电活动。根据刺激的不同， 可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位 (AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查 主要用于亚临床肝性脑病的诊断和研究。
门静脉血栓、肝静脉血栓
原发性肝癌
两个主要的病理基础
致
各
肝
种
脏
原
严
因
重
病
变
肝脏解毒功能减弱 侧 支 循 环 形 成
发病机制
一、氨中毒学说 二、神经递质的变化
-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)复合体学说 假神经递质学说 色氨酸
三、锰离子
氨中毒学说
血氨的生成和清除 肝性脑病时血氨增多的原因 氨对中枢神经系统的毒性作用
常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简单 的计算和智力构图，语言书写障碍、行为异常， 目光呆滞。昼睡夜醒，可有幻觉、恐惧、狂躁。 此期患者有明显神经体征，有扑翼样震颤，脑电 图有特征性异常，出现异常慢波δ 波。
临床表现
三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主，昏睡可以
唤醒。醒时可应答，但答非所问语无伦次且缓慢。 常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。神 经体征持续加重，锥体束征常呈阳性，脑电图有 异常波形。
临床表现
四期(昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样 震颤不能引出，脑电图明显异常。
浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进，对痛刺激可有反应。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。
实验室和其他检查
一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血 氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可 靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增 高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。
蜘蛛痣
临床表现
0级（潜伏期）心理测试及智力测试有异常 一 期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，反应缓
慢，应答尚准确，但口齿不清。可有扑翼(击)样 震 颤 ( flappingtremorasterixis) 。 亦 称 肝 震 颤 ， 脑电图多数正常。
临床表现
二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失
三、氨对中枢神经的毒性作用
干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑
的能量代谢。 NH3+-酮戊二酸 ATP 谷氨酸 谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺 ，消耗大量ATP、 -酮戊二酸 ，
生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑 水肿。 -酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细 胞能量供应不足。
氨中毒学说
一、氨的形成和代谢
1、氨的形成
胃肠道：血循环弥散至胃肠道 谷氨酰胺→ 谷氨酸 +NH3（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分
解，尿素经尿素酶分解（NH3 +CO2）
NH3
H+ NH4+
OH-
肾脏：肾小管上皮细胞内的谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺 为氨
2、氨的清除：
肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 （ATP）
-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸， 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也
以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
二、肝性脑病时血氨增加的原因
清除减少： 生成过多：
肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环
诱因：
摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血
实验室和其他检查
四、心理智能测验 目前认为心理智能测验对于
诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。 常规使用的是数字连接试验和图片试验，其结果
容易计量，便于随访。
氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能
神经递质及其受体
肝 血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多
脏
病
变 时
血中GABA/BZ受体也明显增多
血中r-氨基丁酸是脑中主要的抑制性 神经递质,与GABA/BZ受体结合 后,Cl﹣ 大量内流使神经细胞超极化。
神经递质及其受体
肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除
芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺
苯形
乙成
β
醇 胺
羟 酪
胺
和
肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织 与去甲与肾上腺素竟争受体
三.锰离子
具神经毒性 肝病，锰进入体循环，在脑部沉积。 影响神经递质的功能 与氨协调作用。
临床表现
临 床表现
急性肝性脑病无明显诱因，经短期兴奋和躁狂很 快进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。
肝性脑病
hepatic encephalopathy HE
温州医科大学附属第一医院 石玲燕
定义
严重肝病
代谢紊乱
主要 临床表现
中枢神经 系统功能失调
智力减退
意识障碍 行为失常 和昏迷
病因 Aetiology
各型肝硬化(病毒性肝硬化最多见) 门体分流手术后 重症肝炎：重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物
慢性肝性脑病常有明显诱因，以慢性反复发作性 木僵与昏迷为突出表现，
在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷 逐步加深，最后死亡。
性 格 改 变
谵妄和狂躁
临床表现
定 向 力 障 碍
记忆力减退
体征
扑翼样震颤
锥
体
束
腱反亢进或消失 征
阳
肌张力增高
性
扑翼样震颤 踝阵挛
腱反射 巴彬斯基征
腹水
肝掌
性肝病 原发性肝癌晚期 其他：妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。
常见诱因
药物 抑制大脑及呼吸中枢致缺氧
镇静催眠剂、麻醉剂、酒精
氨的产生与吸收增多
高蛋白饮食、消化道出血、感染、便ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、低钾性碱中毒
低血容量致肾前性氮质血症
大量放腹水、强烈利尿、腹泻、呕吐、出血
门体分流：Tips 血管阻塞