围手术期的临床营养治疗指南94395
疾病营养治疗指导方案：外科疾病营养治疗围手术期
外科疾病营养治疗围手术期The majority of elective surgical patients have a normal nutritional status and normal metabolism prior to surgery and usually the surgery is of minor or moderate extent. These patients can eat and should be given normal hospital food as soon as possible after the operation.A much smaller group of surgical patients are malnourished. These patients have a higher risk of mortality, complications, prolonged hospital stay, and delayed rehabilitation and convalescence. Because of the risks associated with malnutrition and surgery, all patients about to undergo surgery should be screened and assessed for nutritional status. Those with severe malnutrition should be considered for artificial perioperative nutritional support.一、概述Perioperative period is deemed that the time from the assured operation cure, until the correlative cures about the operation basically end, which includes the preoperative phase, intraoperative phase and postoperative phase.围术期（perioperative period）是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，包含术前、术中及术后的一段时间。
胃癌患者围手术期的营养治疗指南
胃癌患者围手术期的营养治疗指南高达80%的胃癌患者会出现不同程度的营养不良。
研究表明，营养不良是影响胃癌患者预后的独立危险因素，部分肿瘤患者的致死原因是营养不良及其相关并发症，而非肿瘤本身的侵袭与转移。
2019年初，国家癌症中心发布的最新一期全国癌症统计数据显示，2015年恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人，胃癌是我国仅次于肺癌的第2高发的恶性肿瘤，也给我国肿瘤的防治带来严峻压力。
早期胃癌因肿瘤对机体的全身、局部影响较小，营养不良发生率低。
在进展期胃癌，营养治疗是改善机体营养状况或纠正营养不良，使机体能够承受手术、放化疗等抗肿瘤治疗的基础。
合理的营养治疗是对伴有营养不良的胃癌病人实施有效治疗的突破口，了解病人的机体代谢变化特点及营养不良的发生机制，有利于对胃癌围手术期的营养不良进行针对性地预防和治疗。
胃癌患者如何进行营养治疗？营养风险筛查胃癌病人明确诊断后，须尽早进行营养风险筛查。
推荐采用营养风险筛查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）作为营养风险筛查工具进行评分。
NRS-2002评分≥3分者具有营养风险，NRS-2002评分＜3分者无营养风险。
营养评估对于存在营养风险的病人，应进一步进行营养评估。
评估指标包括体重丢失量、体重指数（body mass index，BMI）、去脂肪体重指数（fat free mass index，FFMI）、血生化指标（如白蛋白）等，有条件时可采用病人主观整体评估量表（patient-generated subjective global assessment，PGSGA）进行营养评估。
临床诊断2018年发布的GLIM共识指出，营养不良的诊断应首先采用有效的筛查工具（例如NRS-2002）进行营养风险筛查，明确病人存在营养风险。
在此基础上，须至少符合一项表现型指标和一项病因型指标，即可诊断营养不良。
外科围手术期营养支持疗法
未来研究方向与展望
个体化营养支持方案的研究
针对不同患者群体和手术类型，制定 个体化的营养支持方案，以提高治疗 效果和患者满意度。
营养与免疫功能关系的研究
深入探讨营养与免疫功能之间的关系 ，为优化营养支持疗法提供理论依据 。
新型营养制剂的开发与应用
研发具有更高生物利用度、更低副作 用的新型营养制剂，以满足临床不断 增长的需求。
机械性并发症
如鼻胃/肠管堵塞、脱管等 ，可能与管道维护不当有 关。
肠外营养的并发症与风险
感染风险
中心静脉导管相关感染是肠外营 养常见的并发症，与导管维护、
患者免疫状态等因素有关。
代谢并发症
如肝功能异常、脂肪超载综合征 等，与营养液成分及输注速度有
关。
血管损伤
长期肠外营养可能导致血管内膜 损伤、血栓形成等，进而引发血
外科围手术期营养支持疗法
演讲人： 日期：
• 营养支持疗法概述 • 围手术期患者的营养状况评估 • 围手术期营养支持疗法的原则与策
略 • 围手术期营养支持疗法的具体措施
• 围手术期营养支持疗法的并发症与 风险
• 围手术期营养支持疗法的效果评价 与展望
01
营养支持疗法概述
定义与目的
定义
外科围手术期营养支持疗法是指在外 科手术前后，通过合理的营养补充和 代谢调控，以改善患者的营养状况， 促进手术创伤的愈合和康复。
目的
维持患者的生理功能，提高手术耐受 力，减少并发症的发生，加速术后康 复。
适应症与禁忌症
适应症
严重营养不良、大手术、创伤、 感染等导致机体高代谢状态的患 者；存在营养风险或可能发生严 重并发症的高危患者。
禁忌症
严重代谢紊乱如高渗性非酮症高 血糖状态、严重肝功能不全等； 胃肠道功能障碍或不能耐受肠内 营养的患者。
外科围手术期营养支持疗法
进一步完善围手术期营养支持 疗法的临床实践指南，提高其
实践应用价值。
THANKS
感谢观看
肿瘤患者
老年患者由于消化吸收功能减退，需 要特别关注其营养需求，提供易于消 化吸收的食物。
肿瘤患者需要高蛋白、高热量、高维 生素的食物，以增强其免疫力，提高 治疗效果。
糖尿病患者
糖尿病患者需要控制糖分摄入，提供 低糖、高蛋白、高纤维的食物，以满 足其营养需求。
03
围手术期营养支持疗法的实施
肠外营养支持
05
围手术期营养支持疗法的挑战与展望
营养支持疗法的并发症
感染
营养液的输注过程中可能出现感染，尤其是中心 静脉营养支持。
代谢紊乱
过度或不足的营养摄入可能导致代谢紊乱，如高 血糖、低血糖、高血脂等。
肠道功能失调
长期肠外营养支持可能导致肠道菌群失调和肠道 黏膜萎缩。
营养支持疗法的成本与效益
成本
围手术期营养支持疗法的成本较高， 包括营养液、输注设备、护理等方面 的费用。
减少消化系统并发症
围手术期营养支持疗法能够保护消化道黏膜，减少消化道并发症的 发生率，如胃瘫、腹泻等。
对患者生活质量的影响
提高生活质量
围手术期营养支持疗法能够改善 患者的营养状况，提高患者的生 活质量，使患者更好地回归社会 和家庭。
减轻家庭负担
围手术期营养支持疗法能够缩短 患者的住院时间，减轻家庭的经 济负担和护理负担。
术后营养需求
术后代谢变化
手术后，患者会出现代谢 变化，需要补充足够的能 量和蛋白质以满足术后恢 复的需求。
维持水电解质平衡
手术后，患者可能会出现 水电解质失衡的情况，需 要及时补充水分和电解质 。
围术期患者营养支持指南
低 我们对效应估值的确信程度有限: 真实值可 有极其严重限制、结果极其严重不一致、精确度极其严 对效应估计值我们有中等程度信心: RCT ;效应量很大的观察性研究真实值 有严重限制、结果严重不一致、精确度严重不足、部分有可能接近估计值， 但仍存在二者大不相同 不能直接应用、可能存在发表偏倚的 RCT ；有剂量反应、的可能性效应量大的观察性研究 成人围手术期营养支持指南中华医学会肠外肠内营养学分会自2006年中华医学会肠外肠内营养学分会制定《临床诊疗指南：肠内肠外营养学分册》至今已有10年，为了更好地规范我国的临床营养实践，我们按照当今 国际上指南制定的标准流程，根据发表的文献，参考各国和国际性营养学会的相 关指南，综合专家意见和临床经验进行回顾和分析，并广泛征求意见，多次组织讨论和修改，最终形成本指南。
指南制定方法学本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医 学中心所提供的分级系统，并根据GRAD 系统对证据质量和推荐强度做出评定[1]<证据级别主要由研究的数量和类型决定，用来评判相关证据的质量和效果的确定 性，等级从“高 『’到“极低”，最高证据质量来源于多项随机对照试验(ran domized controlledtrial , RCT 所产生的一致结果和 Meta 分析结果（表1)[2] 表1《成人围手术期营养支持指南》采用的证据分级证据级 定义 研究类型高 我们非常确信真实的效应值接近效应估计 无限制、一致性好、精确、可直接应用、无发表偏倚的能与估计值大不相同重不足、大部分不能直接应用、很有可能存在发表偏倚的RCT ;观察性研究极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很有非常严重限制、结果非常严重不一致的RCT ;结果不可能与估计值大不相同一致的观察性研究；非系统的观察性研究（病例系列研究、病例报告）注：RCT为随机对照试验根据PIC0系统构建合适的临床问题，通过相应的关键词进行系统文献检索，文献搜索资源中，一级文献数据库包括MEDLINE PubMed EmBase中国生物医学文献数据库，二级文献数据库包括Cochra ne Database of Systemic Reviews、the National Guideline Clearinghouse ，再利用Google 学术搜索进行搜索（含电子出版物），搜索时间截至2016年3月29日。
围手术期营养治疗
围手术期营养支持可降低重度营养不良或术后长期不能进食患 者的术后并发症，对于重度营养不良患者、中度营养不良而需要接 受大手术的患者，尤其是重大、复杂手术后严重应激状态的危重患 者，往往不能耐受长时间营养缺乏，应及早进行营养治疗。
围手术期营养治增加 体温正常患者，若仅在床边活动，能量供给增加基础代谢的10％左右；
围手术期营养治疗
术前营养治疗
4.治疗合并症 5.术前营养治疗的时间：一般为7～10天，更短时间的营养 支持难以达到预期效果，中度营养不良需接受较大手术患者，即使 因为术前营养支持而推迟手术，依旧会获得益处。 6.术前营养治疗的方法 首选肠内营养
（1）肠内营养：经口营养和管饲营养 （2）肠外营养：不能经肠内营养或供给不足时
对进行室外活动的患者，应增加基础代谢的20％～25％。对发热患者．按 体温每升高1℃增加基础代谢13％计算。
2.蛋白质消耗增加 由于疾病因素，使机体处于应激状态，蛋白质消耗增加，需要量也相 应地增加。 3.维生素与矿物质的丢失和消耗增加。
围手术期营养治疗
3.围手术期机体的代谢特点
二、术后 1.糖代谢 手术创伤应激状态下机体糖代谢特征是血糖升高、糖耐量下降，术后
围手术期营养治疗
术后营养治疗
2.术后营养治疗原则 手术后患者的营养补充要依病情而定，但原则上是通过各
种途径供给高能量、高蛋白、高维生素膳食。
3.术后营养治疗的时机 在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小 时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24～48小时内，全肠道 蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行。
二、术后 3.脂肪代谢 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂
肪分解成为体内主要的能量来源，且不受外源性葡萄糖摄人的抑制。
围手术期营养治疗
�专家笔谈�围手术期营养治疗康维明丛雪晶围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注�国外文献报道，20%�50%的外科住院患者存在营养不良(各研究中营养不良的标准不同)［1］，国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%［2］�围手术期患者营养不良的原因有:原发疾病(药物及社会心理因素等)�术前禁食�手术应激和术后代谢增加�很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率�营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟;影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用;影响心肺功能�与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%�70%［1］�可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分�围手术期营养治疗的目标包括:纠正营养物的异常代谢;提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合;减轻组织氧化应激�精确调节血糖;通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征(MO D S );加速术后的恢复�营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范�在蒋朱明等［2］对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外�提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范�因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复�一�围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后�欧洲肠外肠内营养学会(ES P EN )工作组对严重营养不良的定义是(至少满足以下一条):6个月内体重下降10%�15%;体重指数(BMI )<18kg /m 2;主观全面评估(su b j ecti ve g lo b a l a sse ssm ent ，S G A )C 级;血清白蛋白<30g /L (不存在肝肾功能不全)�如果存在严重营养不良，即使需要延迟手术，也要在术前10�14d 进行营养支持治疗［3］�肠内途径作为首选，如果不能经口或经肠内途径补充足够的能量，术前7�10d 的肠外营养(pa re nter a l nu tr i -ti on ，P N )也能改善手术预后�而对于营养良好或轻度营养不良的患者，P N 没有益处，甚至会增加并发症［4］�如果患者在术后7�10d 内不能通过肠内方式获得足够的能量，推荐术后使用P N 支持［3-5］�对于没有明显营养不良的患者，如果在围手术期预计有7d 不能进食，都可以采用肠内营养(e nter a l nu tr i ti on ，EN )�另外，如果超过10d 经口进食的量不到理想值的60%也可以采用EN ［3］�此外，术前通过EN 途径补充富含特殊免疫调节物质的营养剂都能显著改善手术的预后�二�营养治疗的方式选择营养治疗包括EN 和P N ，EN 包括经口营养支持(ora l nu tr i ti on a l su pplem ents ，O N S )和管饲(tu b e f e ed i ng ，TF )，TF 的途径包括鼻胃管�鼻空肠管�经皮内镜下胃/空肠造口管(pe rcuta neou s end o s c o pi c g a str o stom y /j ej u -no sto m y ，P EG /P E J )�空肠穿刺造口管等�术前如果有营养支持治疗的指征，则EN 作为首选�E N 支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的作用可能大于其营养支持作用�如果因为疾病的限制(如食管癌�胃癌存在消化道梗阻)或其他EN 禁忌证，包括肠梗阻�吸收不良�多发瘘管形成有大量外漏�肠缺血�严重休克伴脏器灌注不足�败血症等，可考虑P N �术后营养支持治疗的最佳方式是首选E N 或肠内为主肠外补充的妥协治疗方式�对于营养良好或术后D O I 10.3877/c m a .j .i ssn.1674-0785.2011.12.003作者单位100032中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科通讯作者康维明，Em a i l ka ng we i m i ng @163.c o m�9043�中华临床医师杂志(电子版)2011年6月第5卷第12期C h i n J Cl i ni c i a ns (E lec tro ni c E d i ti o n )，J u ne 15，2011，Vo l.5，N o.12::::1周内能经口摄入足够能量的患者，术后P N 未被证明有益［3-5］�与全胃肠外营养(TP N )相比，早期EN 能减少营养不良的消化道肿瘤患者术后感染的发生率，但不能减少营养状况良好的患者的感染发生率［6］�头颈部�腹部肿瘤切除术后的患者通常会因为消化道水肿�梗阻�胃排空障碍�麻痹性肠梗阻等原因延迟经口进食开始的时间，导致营养不良�针对这些患者，可以考虑术中放置空肠造口管或鼻空肠管作为术后EN 的通路�很多研究都显示了二者的优势［7-8］�开腹或腔镜下行空肠穿刺造口术都比较安全�严重颅脑外伤等需要长期TF (>4周)的情况下，可以考虑放置经皮内镜引导下管路(如P EG /P E J )�三�术后营养治疗的时机选择ES P EN 指南建议在胃肠手术后早期正常进食或E N (<24h )(A 级)［3］�外科手术后6�8h 小肠即恢复肠蠕动，并恢复适当的吸收功能，因此，胃肠道切除术后12h 多可耐受EN �多数行结肠切除术的患者，术后数小时即可经口进食流食�术后第1�2天早期正常饮食和EN 不会影响结肠或直肠吻合口的愈合［9-10］�行腔镜下结肠切除术的患者对术后早期经口进食的耐受性更好�早期TF 是安全的，并不会增加胃肠不耐受和肺炎的风险［11］，但营养液泵入的起始速度应慢(1020m l /h )，5�7d 内可逐渐升至目标速度�但上消化道大手术后的进食要慎重，需根据手术类型和患者的耐受性决定是否经口进食�某些腹部大手术，如食管�胰腺切除术后，过早开始E N ，可能引起腹胀，导致肺功能异常［12］�部分非对照临床研究认为，在肠蠕动恢复差的患者中，进食过早可能会导致小肠缺血［13-14］�对胃肠功能受损的患者进行TF 要格外注意患者的耐受性�早期EN 能量供应不足的部分通过P N 补足�在住院期间定期评估营养状态，如果必要的话，出院后可继续营养支持�四�营养治疗配方的制定对肥胖的患者来说每日补充25kc a l /kg 体重的热卡有点过量，同样，给十分消瘦的患者每日补充25kc a l /kg 体重的热卡并不够，所以最好通过理想体重来计算每日提供的热卡�通常认为每日补充25kca l /kg 理想体重的热卡能保证代谢需要，在严重应激的条件下，可以增至30kc a l /kg 理想体重(B 级)［4］�对恶液质的患者，要密切监测体重和生命体征，以评估对营养支持的反应�手术和机体遭受的其他伤害性刺激一样，会导致应激激素和炎症因子(如TN F-��IL-6等)的产生，导致糖原�蛋白质和脂肪的分解，如不适当补充营养，会导致消瘦�免疫功能降低�切口愈合延迟�并发症发生率上升�提供的蛋白质:脂肪:葡萄糖的热量比应为20%:30%:50%(C 级)［4］，但实际在手术和创伤的情况下，蛋白质的需要量远比这个比例要高�在疾病或应激状态下，机体会分解更多的蛋白质，产生氨基酸，此时免疫系统的活性才会更强�因此每天蛋白质的供应量应至少为1.5g /kg 理想体重(或每天能量的20%)才能避免机体蛋白质丢失(B 级)�目前还没有证据证明过量补充蛋白质对机体有害�在给予P N 的时候要注意不要使糖和脂肪过量�能量过量会增加代谢负担和心肺功能负担，并导致脂肪肝�T P N 中加入过多的糖并不能抑制机体糖原的分解，反而会加重高血糖［15］�对术后不能恢复EN ，使用全/部分P N 的患者，需要每天补充各种维生素和微量元素(C 级)�而对营养状况良好，术后5d 恢复E N 的患者，很少有证据显示需要静脉补充维生素和微量元素(C 级)［4］�另外，除了标准方案外，营养支持应注意个体化�对于心力衰竭�肾功能衰竭的患者，注意控制总的液体量和钠钾的摄入量�不推荐给肾功能衰竭患者使用低蛋白配方，因为目前的肾脏替代治疗已经能很好地排除含氮废物�肝功能衰竭的患者也不强调低蛋白饮食，在摄入正常量蛋白质的时候，很少有患者会发生肝性脑病�如果限制蛋白量反而会因为尿素循环中的酶的下调而造成恶性循环，正常或大量蛋白/氨基酸饮食反而更能受益［16］�P N 更少会导致脑病，所以每天给1.21.5g /kg 理想体重的蛋白都是安全的�肠道功能障碍或存在瘘管的患者多会伴有多种代谢和电解质紊乱，需要肠外补充多种营养物质，尤其是微量元素�维生素和电解质�多数患者术中和术后避免给予过多的静脉输液，因其会导致水肿，有引起术后肠梗阻和胃排空障碍的风险［17］，而肠梗阻严重影响EN 的使用�1.免疫营养(i m m u non u tri ti o n ，IN ):在营养配方中加入谷氨酰胺�精氨酸��-3脂肪酸和核苷酸(核糖核酸，R N A )等免疫调节物质即所谓的IN �围手术期的IN 能显著降低术后并发症的风险，缩短住院时间，减少医疗费用［18-21］�一项包括了21个随机对照试验，共2730例患者的荟萃分析显示，I N 对死亡率没有影�0143�中华临床医师杂志(电子版)2011年6月第5卷第12期Ch i n J C li ni c i a ns (E lec tro ni c E d i ti o n )，Ju ne 15，2011，Vo l.5，N o.12响［22］�这些免疫调节物会影响细胞免疫功能�急性期蛋白的释放�创伤后炎症瀑布的形成和胰岛素等激素的释放［23］，从而调节术后机体的免疫反应�炎症反应和肠道功能，改善胃肠道肿瘤患者手术的预后，对营养不良和营养良好的患者皆有效�谷氨酰胺是免疫系统和小肠维持结构和功能的重要底物，近期的研究显示，其可能还作为一种应激信号分子起作用，而不仅仅是一种代谢的原料�谷氨酰胺能帮助大手术后的患者保持小肠的结构和功能，并能保持T 淋巴细胞的应答性［24］�荟萃分析显示腹部手术后P N 中加入谷氨酰胺(20�40g/d )能改善患者的蛋白质平衡和短期预后［25］�然而一项对428例营养状态良好的肿瘤患者的多中心研究显示术后静脉用谷氨酰胺不能改善预后［26］�对术后入住IC U 的患者肠内或肠外充分给予谷氨酰胺能减少死亡率�感染风险和器官衰竭发生率［27］�精氨酸是一种半必需氨基酸，所有组织蛋白质的合成都需要精氨酸作为底物，还参与肌酸的合成�精氨酸能在氧化氮气增压系统(N O S )的作用下产生N O ，而高水平的N O 对肿瘤细胞有毒性作用，因而精氨酸具有一定的抗肿瘤作用，能延长肿瘤患者的生存期［28］�精氨酸还能激活T 细胞功能，对术后残余的肿瘤细胞起到杀伤作用，减少复发［28］�但有研究认为，危重患者(如严重感染和休克等)中使用精氨酸可能导致患者死亡率增加［29-30］�还需进一步研究明确精氨酸在危重患者中的适应证�ES P EN 指南建议危重手术患者的P N 配方中应加用-3脂肪酸(C 级)［4］�目前广泛使用的脂肪乳剂中多富含n-6多不饱和脂肪酸(po ly-u nsa tu r a te d f a tty a c i ds ，P U FA )，但n-6P U FA 有促炎症作用，研究结果显示，含少量n -6P U FA 的P N 制剂的并发症发生率更低［4］�与n -6P U FA s 相比，�-3P U FA s 有一定的抗炎作用�在经肠外途径使用时，-3P U FA s 能减轻内毒素的作用�多项试验显示，增加�-3P U FA s 的剂量能减少腹部手术后I CU 住院时间和整体住院时间［31-32］�足够的R N A 对于增殖迅速的细胞很重要，缺乏R N A 会导致免疫功能受损［33］�2.术前糖负荷与胰岛素抵抗:术后对患者代谢的控制，尤其是血糖的控制很重要�一项随机试验显示，术后入住ICU 的患者，当血糖控制在正常范围时，患病率和死亡率都减半［34］�然而所有手术后都会发生一定程度的胰岛素抵抗，持续约23周，影响血糖的控制�胰岛素抵抗的程度与手术大小和有无并发症相关，而与患者术前的血糖状态无关�多项研究表明，术前给予患者糖负荷较禁食相比可以减轻患者胰岛素抵抗�能自主进食液体的患者，术前口服糖饮品能减轻应激反应，促进胰岛素分泌，提高胰岛素敏感性，因而能减少术后胰岛素抵抗�高血糖�蛋白质丢失�体重减轻和肌肉功能受损［3，35］，并能缓解紧张情绪，减少术后恶心呕吐的发生，并且有心脏保护功能�如果不能进食，以每分钟5m g /kg 的速度静脉输注葡萄糖也能达到类似的效果�目前ES P EN 指南推荐对多数择期手术的患者，术前口服液态糖进行代谢准备(A 级)，对于不能进食的患者，应通过静脉途径给予糖负荷［4］�糖负荷的时间推荐术前12h 和24h ，对于没有误吸风险的患者，手术麻醉前2h 进食液态食物是安全的，但急诊手术患者�已知有胃排空障碍的患者除外�自从此指南实施以来，误吸�反流或相关的发生率和死亡率都未见明显增加［36］�很多麻醉医师协会也更改了其关于术前禁食的指南［37］�口服液态糖使用的是多糖，如麦芽糊精，浓度为12.5%［4］，静脉输液葡萄糖的浓度多是20%�应尽量在少的容量负荷下达到足够的胰岛素反应�多数关于术前糖负荷的研究是在非糖尿病患者中进行的，但有研究表明，糖负荷也可以在麻醉前3h 用于2型糖尿病的患者，不影响胃的排空，也不会出现明显的高血糖和误吸的风险［38］�但2型糖尿病患者接受术前糖负荷能否达到改善代谢和手术预后的效果还有待进一步的研究证实�北京协和医院基本外科从2003年就开始了此项工作的临床探索，并于2005年基本形成了围手术期肠内P N 支持的临床规范�该诊疗规范重点包括:(1)术后24h 机体内环境进入较稳定状态时，即开始早期EN 支持�(2)遵循规范化序贯肠内P N 治疗方案�(3)标准化EN +P N 操作流程，减少营养治疗相关并发症发生�术后早期规范化序贯肠内P N 治疗的主要内容包括:对于上消化道肿瘤患者可通过术中放置的空肠穿刺造口管，下消化道肿瘤患者通过术中放置的鼻胃管或鼻肠管或口服进行术后早期EN 治疗，建议均采用E N 泵泵入EN 剂�患者生命体征平稳后，术后第1天即可给予氨基酸型E N 制剂20�30m l /h ，总量为�1143�中华临床医师杂志(电子版)2011年6月第5卷第12期C h i n J Cl i ni c i a ns (E lec tro ni c E d i ti o n )，J u ne 15，2011，Vo l.5，N o.12300m l (1kca l /m l );术后第2天给予3040m l /h ，总量为300m l (1kca l /m l );术后第3天给予40�50m l /h ，总量为600m l (1kc a l /m l );术后第4天起给予要素型EN 制剂50�60m l /h ，总量为800m l (1kcal /m l );术后第5天�第6天给予整蛋白型E N 制剂6080m l /h ，总量为1000m l (1kc a l /m l )�每天能量不足的部分可采用P N 补充�北京协和医院临床实践证明，围手术期规范化肠内P N 序贯支持治疗，有益于患者术后机体组织损伤�应激水平的恢复，可促进患者术后早期胃肠道功能恢复，降低营养治疗相关费用�综上所述，营养不良及营养风险在外科患者，尤其是肿瘤患者中的比例很高，临床医师已经逐渐认识到了营养不良及营养风险对临床预后所带来的严重后果，围手术期营养治疗也越来越受到大家的关注�正确识别需要营养治疗的患者，选择合理的营养方式和时间，制订完善且个体化的营养方案，完善临床流程，以期可以改善更多患者的手术预后�参考文献［1］N o r m a n K ，P i c h a r d C ，L o c h s H ，et a l.P ro g no sti c i m pa c t o fd i se a se -r ela ted m a lnu t r i ti o n.C li n N u tr ，2008，27:5-15.［2］Ji a ng Z M ，C h e n W ，Z h a n W H ，e t a l.N u tri ti o n r i sk sc r ee ni ng i n C h i na �s la rg e m etr o p o li ta n h o spi ta ls :am u lti c u l tu r elle s su rv e i l la nc e o fm o re t h a n15098pa ti e nts by th e N R S 2002m eth o d .C li ni c a l N u tri ti o n ，2007，2:133-134.［3］W ei m a nn A ，Br a g a M ，H a rsa ny i L ，e t a l.E S P E N G u i d e li nes o n E nter a l N u t r i ti o n :su r g e ry i nc lu d i ng o r g a n tr a nsp l a nta t i o n.C li n N u tr ，2006，25:224-244.［4］Bra g a M ，L j u ng qvi st O ，S o ete rs P ，e t a l.E S P E N G u i d e li nes o n P a re nte ra l N u tri ti o n :su r g e r y.C li n N u tr ，2009，28:378-386.［5］A S P EN Bo a rd o f D i re c to rs a nd th e Cli ni c a l G u i d e l i ne s Ta sk Fo r c e .G u i d e li nes f o r th e u se o fpa re nter a l a nd e nte ra l nu tr i ti o n i n a d u lt a ndped i a tri c pa t i e nts.JP E N J P a re nter E nte ra l N u tr ，2002，26:1S A -138S A .［6］Bra g a M ，G i a no tti L ，G enti li ni O ，e t a l.E a r l y po sto per a ti v e ente ra l nu tr i t i o n i m pro ve s g u t o x y g ena ti o n a nd re d u c e s c o sts c o m pa re d wi th to ta lpa r ente ra l nu tr i t i o n.C r i t Ca r e Med ，2001，29:242-248.［7］Bra g a M ，G i a no tti L ，G e nti li ni O ，e t a l.Fe ed i ng th e g u t ea rly a f ter d i g esti v e s u rg er y :r esu l ts o fani ne -yea r ex pe ri e nc e .C li n N u tr ，2002，21:59-65.［8］Bo zze tt i F ，Bra g a M ，G i a no tti L ，et a l.P o s t o pe ra ti ve e nter a l ve rsu s pa re nter a l nu tri ti o n i n m a l no u r i sh ed pa ti e nts wi th g a str o i nte sti na l c a nc e r :ara nd o m i se d m u lti c entr e tr i a l.L a nc e t ，2001，358:1487-1492.［9］Feo C V ，R o m a ni ni B ，S o rti ni D ，e t a l.E a rly o ra l f ee d i nga f t e r c o lo re c ta l re se c ti o n :a ra nd o m i zed c o ntr o lle d stu d y.A N Z J S u r g ，2004，74:298-301.［10］R ei ssm a n P ，Teo h TA ，C o h en S M ，et a l.I s e a r ly o r a l f ee d i ng sa f e a f te r e l e c ti v e c o lo re c t a l s u rg er y ?A p ro spec ti vera nd o m i ze d tr i a l.A nn S u rg ，1995，222:73-77.［11］Ko m pa n L ，Vi d m a r G ，S pi nd ler -Ve sel A ，e t a l.I s e a r l y ente ra l nu t r i ti o n ari sk f a c to r f o r g a s t r i c i nto le ra nc e a nd pne u m o ni a ?Cli n N u tr ，2004，23:527-532.［12］W a tte rs JM ，Ki rk pa tr i c k S M ，N o rr i s S B ，et a l.Im m ed i a te po sto p er a ti v e e nter a l f e ed i ng r esu lts i n i m pa i r ed r e spi ra to r y m ec h a ni c s a ndd ec re a sedm o bi li ty.A nn S u r g ，1997，226:369-377;d i sc u ssi o n 377-380.［13］Jo rb a R ，F a br eg a t J ，Bo ro bi a FG ，et a l.S m a l l bo wel nec r o si s i n a sso c i a t i o n wi t h e a r l y po sto pe ra t i v e e nter a l f e e d i nga f te r p a nc re a t i c r es ec ti o n.S u rg e ry ，2000，128:111-112.［14］La wlo r D K ，I nc u let R I ，Ma lth a ner R A .S m a ll-bo wel nec ro si s a sso c i a t e d wi t hj ej u na l tu be f ee d i ng .Ca n J S u r g ，1998，41:459-462.［15］P a ti o JF ，d e P i m i e nto S E ，Ver g a raA ，et a l.H ypo c a lo r i c su ppo r t i n th e c r i ti c a ll y i ll.W o rld J S u rg ，1999，23:553-559.［16］P la u th M ，Mer li M ，Ko nd ru p J ，e t a l.E S P E N g u i d e li ne s f o r nu tri ti o n i n li v e r d i se a se a ndt r a nspla nta ti o n.C li n N u tr ，1997，16:43-55.［17］Lo bo D N ，Bo sto c k KA ，N e a l KR ，et a l.E f f ec t o fsa l t a nd wa t e r ba la nc e o n r ec o v e ry o fg a stro i ntes t i na l f u nc ti o n a f te r ele c t i v e c o lo ni c r es ec ti o n :ara nd o m i se d c o ntr o lle d tri a l.L a nc e t ，2002，359:1812-1818.［18］N a ka m u r a M ，I wa h a sh i M ，Ta ki f u j i K ，e t a l.O pti m a l d o se o fpre o p er a ti v e ente ra l i m m u no nu tr i t i o n f o r pa ti ents wi th e so ph a g e a l c a nc er .S u r gTo d a y ，2009，39:855-860.［19］Bo zzetti F ，G i a no tt i L ，Br a g aM ，et a l.P o sto p er a ti v e c o m pli c a ti o ns i n g a str o i nte sti na l c a nc e r p a ti e nt s :th e j o i nt ro le o fth e nu tr i ti o na l sta tu s a ndt h enu tri ti o na l su p po r t.Cli n N u tr ，2007，26:698-709.［20］Bra g a M ，G i a no tti L ，R a d a elli G ，et a l.P er i o pe ra ti ve i m m u no nu tri ti o n i n pa t i e nts u nd e rg o i ngc a nc e r su r g e ry :r esu l ts o fara nd o m i ze d d o u ble -bli ndph a se 3tri a l.A r c hS u rg ，1999，134:428-433.［21］Mo nte j o JC ，Z a r a za g aA ，L pe z-Ma rt ne z J ，et a l.I m m u no nu tri ti o n i n th e i nte nsi ve c a re u ni t.A system a ti c r ev i ew a nd c o nse nsu s sta te m e nt.C li nN u tr ，2003，22221-233.［22］C e ra nto la Y ，H bne r M ，G ra ss F ，et a l.I m m u no nu tri ti o n i n g a str o i nte sti na l su rg er y.Br J S u rg ，2011，9837-48.�2143�中华临床医师杂志(电子版)2011年6月第5卷第12期Ch i n J C li ni c i a ns (E lec tro ni c E d i ti o n )，Ju ne 15，2011，Vo l.5，N o.12::［23］Bra g a M ，G i a no tti L ，Vi g na li A ，e t a l.P re o p er a ti v e o ra l a r g i ni ne a nd n-3f a tty a c i d su pple m e nta ti o n i m pr o v es th e i m m u no m e t a bo li c h o st re spo nsea ndo u tc o m e a f te r c o l o r ec ta l r ese c t i o n f o r c a nc e r.S u r g er y ，2002，132:805-814.［24］O R i o rd a i n MG ，Fea ro n KC ，R o ss JA ，e t a l.G l u t a m i ne-su pplem ente d to ta l pa r ente ra l nu t r i ti o n enh a nc es T-ly m ph o c yte re spo nse i n su r g i c a lpa ti e nts u nd e rg o i ngc o l o r ec ta l r ese c ti o n.A nn S u r g ，1994，220:212-221.［25］Z h eng YM ，L i F ，Z h a ng MM ，e t a l.G lu ta m i ne d i pe pti d e f o r pa r ente ra l nu tr i t i o n i n a bd o m i na l s u rg er y :am eta -a na lysi s o fr a nd o m i ze d c o ntro ll e dtri a ls.W o r l dJ G a s t r o e nte ro l ，2006，12:7537-7541.［26］G i a no tt i L ，Bra g a M ，Bi f f i R ，e t a l.P e ri o pe ra ti v e i ntr a v e no u s g lu ta m i ne su pp l e m e ta t i o n i n m a j o r a bd o m i na l su r g e r y f o r c a nc e r :a r a nd o m i ze dm u lti c e nte r tr i a l.A nn S u r g ，2009，250:684-690.［27］H e y la nd D K ，D h a li wa l R ，D a y A G ，e t a l.R e d u c i ngD e a t h s d u e to O x i d a ti v e S tre ss (Th e R ED O X S S tu d y ):ra ti o na le a nd stu d y d e si g n f o r ara nd o m i ze d tri a l o fg lu ta m i ne a nda nti o xi d a nt su p pl e m enta ti o n i n c r i t i c a lly-i ll pa ti e nts.P r o c N u tr S o c ，2006，65:250-263.［28］Bu i j s N ，v a n Bo kh o r st -d e v a n d er S c h u e re n MA ，L a ng i u s JA ，e t a l.P e ri o p er a ti v e a r g i ni ne -su pple m e nte d nu tr i ti o n i n m a lno u r i s h edpa ti e nts wi thh ea d a nd ne c k c a nc er i m p ro ve s lo ng -t e rm su r vi v a l.A m J C li n N u tr ，2010，92:1151-1156.［29］S u c h ner U ，H e y la nd D K ，P ete r K.I m m u ne-m o d u la to ry a c ti o ns o f a r g i ni ne i n th e c r i ti c a lly i ll.Br J N u tr ，2002，87:S 121-132.［30］Lu i k i ng YC ，P o eze M ，R a m sa y G ，e t a l.Th e ro l e o fa rg i ni ne i n i nf e c t i o n a nd se psi s.JP E N J P a re nter E nte ra l N u tr ，2005，29:S 70-74.［31］H e ll e r A R ，R ssler S ，L i t z R J ，et a l.O m eg a -3f a tt y a c i d s i m pr o v e th e d i a g no si s-re la te d c l i ni c a l o u tc o m e.C r i t C a re Me d ，2006，34:972-979.［32］W i c h m a nn MW ，Th u l P ，Cza r ne t z ki H D ，e t a l.E v a lu a ti o n o fc li ni c a l sa f e ty a nd b ene f i c i a l ef f e c ts o fa f i sh o i l c o nta i ni ngl i pi d e m u lsi o n(L i po plu s ，ML F541):d a taf r o m apro spe c t i v e ，r a nd o m i zed ，m u lt i c e nter tri a l.Cri t C a re Me d ，2007，35:700-706.［33］F a rr e ra s N ，A rti g a s V ，C a rd o na D ，e t a l.Ef f e c t o f e a r ly po sto pe r a ti v e e nt e r a l i m m u no nu tri ti o n o n wo u nd h ea li ngi n pa ti ents u nd e rg o i ngsu rg e ry f o r g a str i c c a nc e r.C li n N u tr ，2005，24:55-65.［34］va n d e n Be r g h e G ，W o u ter s P ，W ee ke rs F ，et a l.I nte nsi v e i nsu l i n t h er a py i n th e c ri ti c a lly i ll pa ti ents.N Eng l J Med ，2001，345:1359-1367.［35］N y g re n J ，S o o p M ，Th o r ell A ，et a l.P r eo pe ra ti v e o ra l c a rbo h yd ra te a d m i ni stra ti o n re d u c es po sto p er a ti v e i nsu li n r e si s t a nc e.C li n N u tr ，1998，17:65-71.［36］Br a d y M ，Ki nnS ，S tu a rt P .P r eo pe ra ti v e f a sti ng f o r a d u lts t o pr ev ent pe ri o pe ra t i v e c o m pli c a ti o ns.C o c h ra ne D a ta ba se S y st R ev ，2003，4:C D 004423.［37］Lj u ng qv i st O ，S re i d e E.P r eo pe ra ti ve f a s t i ng .Br J S u r g ，2003，90:400-406.［38］G u sta f sso n U O ，N y g re n J ，Th o re ll A ，e t a l.P r e-o pe ra ti v e c a r bo h yd r a te lo a d i ng m a y be u sedi n ty pe2d i a be tes pa ti e nts.A c taA na esth e si o l S c a nd ，2008，52:946-951.(收稿日期:2011-05-24)(本文编辑:巨娟梅)康维明，丛雪晶.围手术期营养治疗［J /C D ］.中华临床医师杂志:电子版，2011，5(12):3409-3413.�3143�中华临床医师杂志(电子版)2011年6月第5卷第12期C h i n J Cl i ni c i a ns (E lec tro ni c E d i ti o n )，J u ne 15，2011，Vo l.5，N o.12。
围手术期患者的营养支持
围手术期患者的营养支持一、营养支持的基本知识何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。
营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。
所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。
其是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官衰竭发生的治疗性措施。
营养支持的目的有哪些？营养支持不能单纯地理解为提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。
根据营养支持的目的，营养支持可分为三类：补充营养、支持营养与治疗营养。
补充营养是为那些存在营养不足的患者补充较多的营养，以纠正营养不良；支持营养是为那些原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行；治疗营养是通过提供某些营养物质，以达到治疗的目的。
哪些患者需行营养支持?患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟定实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；是否获得适当的补充路径。
如果患者存在严重营养不足,或存在术后并发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。
营养支持有何重要意义？患者在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，使患者对手术和麻醉的耐受能力下降，从而使疾病并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用的提高。
因此，对患者进行营养支持对于疾病的转归有着重要的意义，同时可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，还能改善患者的生活质量，增强患者治疗疾病的信心。
如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者准备抵御手术应激和减少手术风险。
围手术期的临床营养医治指南
围手术期的临床营养医治指南围手术期的临床营养医治指南是一份指导医生、护士和患者在手术前、手术中和手术后提供营养支持的指南。
在手术期间，身体需要更多的营养来支持组织修复、免疫功能和康复过程。
以下是一份围手术期的临床营养医治指南的示例：手术前：1.患者应保持充分的营养状态，确保摄入足够的能量和营养素。
2.饮食应多样化，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质。
3.患者可能需要额外的营养支持，如补充高能量高蛋白饮料或肠外营养。
手术中：1.手术中禁食时间应最小化，以减少机体的营养不良风险。
2.手术中可以使用静脉输液来提供葡萄糖和其他必需营养素。
3.需要麻醉的患者可能需要特殊的围手术期麻醉保护，以减少对心血管系统和呼吸系统的影响。
手术后：1.手术后应尽早开始口服饮食，以促进恢复和预防并发症。
2.饮食应富含蛋白质，有助于肌肉修复和组织生长。
3.食物应易于消化，如煮熟的蔬菜、嫩肉和易消化的碳水化合物。
4.重要的是保持水分平衡，以预防脱水和促进康复。
其他注意事项：1.患者应避免饮食中的刺激性食物，如辛辣食物、酒精和咖啡因。
2.对于存在特殊需求的患者，如患有糖尿病、高血压或肾病的患者，需要根据个体情况进行个性化的营养医治。
3.医生、护士和营养师应密切合作，为患者制定个性化的营养方案，并随时调整根据患者的需要。
4.患者和家属应接受营养教育，了解营养对健康的重要性和如何调整饮食来满足营养需求。
以上仅为一份临床营养医治指南的示例，实际的指南可能会根据手术类型、患者的健康状况和其他因素而有所不同。
在制定个体化的营养医治方案时，建议临床团队综合考虑患者的具体情况，并根据最新的研究和指南进行决策。
同时，定期评估患者的营养状况，并对方案进行调整，以确保患者获得最佳的临床营养支持。
第十六节围手术期的临床营养诊疗常规
第九节神经系统疾病临床营养诊疗常规神经疾病的营养障碍问题很普遍，意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭、以及严重并发症的患者均可影响营养代谢功能。
可能存在营养风险，也可能引起营养不良，从而加重原发疾病，增加并发症，影响结局。
因此，针对神经疾病患者的营养治疗应注重改善营养代谢状态，维持能量-蛋白质平衡。
（一）帕金森病帕金森病（Parkinson's disease）又称“震颤麻痹”，是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，多在60岁以后发病。
虽然我国帕金森症的发病率和西方国家相比较低，在55岁以上的人群患病率是1%，但是患者总数并不少。
1. 营养因素（1）维生素B6避免过多摄取含维生素B6的食物，因为维生素B6会影响左旋多巴等抗震颤麻痹药通过血脑屏障进入脑内。
此类食物主要有：豆类、薯类、荞麦、葵花子、香蕉、花生等。
（2）蛋白质早、中餐适当限制膳食中蛋白质的量，晚餐时补齐。
由于蛋白质分解产生的某些氨基酸可与左旋多巴竞争血脑屏障，影响药物进入脑内发挥作用。
（3）咖啡碱、茶碱可适量饮用咖啡、茶等饮料，因为其中所含的咖啡碱、茶碱能抑制睡眠，而帕金森症患者常常处于困倦状态，使用多巴胺受体激动剂，更易出现嗜睡状态。
巧克力和可乐等含咖啡因的饮料可适量食用（4）酒精由于震颤麻痹患者存在姿势反射障碍，大量饮酒会影响平衡功能，极易引起颤抖症状加重恶化。
2. 营养治疗原则帕金森病早期咀嚼和吞咽正常的患者营养治疗原则以保证适量能量供给为主，增加维生素及矿物质摄入，补充充足水分；随着病程进展，应根据患者的吞咽情况调整膳食种类。
咀嚼能力减弱的患者，可给予易消化、易咀嚼、细软、无刺激的软食；咀嚼和吞咽功能受限的患者，可选用半流质膳食，如面片、稀饭、豆腐脑、蛋羹、鸡蛋汤等；晚期吞咽困难的患者为防止反流和呛咳，可予鼻饲流质，如匀浆膳、肠内营养制剂等。
一天食物应具有多样性，包含谷类、蔬菜瓜果类、奶类或豆类、肉类等，尽量改善食物的色香味以促进食欲。
围手术期营养支持指南解读
指南制定方法学 相关名词定义 围手术期营养不良及其后果，以及营养支持的作用 推荐意见
指南制定方法学
本指南主要采用德国医学科学委员会、苏格兰学院指南协作网及牛津大学循证医学中心 所提供的分级系统，并根据GRADE系统对证据质量和推荐强度作出评定
根据PICO系统构建合适的临床问题，一级文献检索数据库包括MEDLINE、Pubmed、 Embase、中国生物医学文献数据库；二级文献数据库包括Cochrane Database of Systemic Reviews、the National Guideline Clearinghouse，再利用Google学术搜索进行检索，搜索时 间截至2016年3月29日
术前饮用含碳水化合物饮料较传统禁食能 减少大型腹部手术患者的住院时间
A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery.
1.术前给予碳水化合物与禁食相比，能缩短住院时间，但没有显著性差异 2.术前给予碳水化合物与禁食相比，不增加也不减少术后并发症发病率
术前NRS-2002筛查出的有营养风险患者其并 发症发生率病死率和住院时间均增加
NRS-2002与其他营养评价工具相比，预测营 养不良相关临床预后的灵敏度和特异度更高
1.Sun Z, Kong XJ,Jing X,et al. PLoS One, 2015 2.蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国临床营养杂志，2008
围手术期如何选择营养支持方式？
多项研究证实了EN的优势 鼻胃管或鼻肠管留置4周会发生 一系
列并发症，包括鼻部糜烂、鼻窦炎、 食管溃疡或梗阻
围手术期的营养支持
适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消 化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、 结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于 60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。
肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清楚率<50ml/min时不准确 7.机体免疫功能测定： a总淋巴细胞计数 b迟发型皮肤超敏试验
<75
轻度不良 中度不良
重度不良
理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%
平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
3.细胞总体（BCM）测定 4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定 1 躯体蛋白测定：
上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。
/
镇静，机械通气：0.8~1.0
/ 非卧床，不活动：1.2
/
正常
3）应激因素（SF） ——般性手术，无并发症：1.1 / 合并感染，大手术，无并发症：1.2 / 骨折：1.35 / 多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗 总热卡=BEE*AF*SF
疾病适用型整蛋白肠内营养制剂
糖尿病型：瑞代
肿瘤适用型：瑞能
高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5
营养治疗通则
营养治疗通则1、营养治疗适应证外科病人是否存在营养风险与围手术期并发症发生率、住院时间及病死率等临床结局密切相关，对存在营养风险的胃肠外科病人进行营养治疗可降低并发症尤其是感染性并发症发生率。
推荐对满足以下1 条的胃肠外科病人应实施营养治疗。
（1）既往6个月内体重下降>10%。
（2）BMI<18.5。
（3）NRS-2002评分≥ 5分，或SGA评级C级以上。
（4) 无肝、肾功能异常情况下血浆白蛋白<30g/L。
对于预计围手术期不能经口进食时间>5d，或无法摄入能量或蛋白质目标需要量50%的时间>7d，以及围手术期需明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险病人，推荐营养治疗。
2、能量和营养底物需求围手术期病人能量目标量首选采用间接测热法进行实际测定，无法测定时可按照25～30kcal/(kg·d)提供能量；蛋白质目标需要量为1.2～1.5g/（kg·d）。
长期禁食或接受PN病人应补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体缺乏维生素及微量元素。
对于胃大部切除或全胃切除病人，应注意补充维生素B12、叶酸、铁、钙和维生素D。
服用富含钙的食物，例如牛奶、奶酪、沙丁鱼和深色绿叶菜。
目前尚无有关胃切除术病人补充钙或维生素D的指南，推荐每天补充含有250mg钙和400IU维生素D的复合维生素片。
对重度代谢性骨病病人，应考虑使用钙剂、维生素D、双膦酸盐和重组甲状旁腺激素。
3、营养治疗方式和途径围手术期营养治疗方式包括营养咨询、口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、肠内营养（enteral nutrition，EN）和PN等方式，各有其适应证和优缺点，应用时往往互相配合、取长补短。
营养治疗推荐首选营养咨询和ONS；若营养咨询和ONS无法满足机体营养需求可应用EN；若EN不能满足机体营养需求，则应联合应用PN或选择PN。
若病人需要营养治疗但存在EN禁忌，推荐尽早开展PN。
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第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。
临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%- 50%。
Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。
围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。
大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。
因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。
（一）术前营养诊断与营养治疗原则1. 术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。
选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。
目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA和营养风险筛查法（NRS）。
SGA艮据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。
NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量（BMI）、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分》3分作为存在营养不良风险的标准。
2. 术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。
其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。
而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。
3. 术前营养治疗原则（1）高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。
此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。
摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。
（2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100〜150g/d，或按每天1.5〜2g/kg。
应防止患者因食欲差，摄入量少，蛋白质缺乏使血浆蛋白下降，致营养不良性水肿，对术后伤口愈合及病情恢复不利。
给予高蛋白膳食，可纠正病程长致的蛋白质过度消耗，减少术后并发症。
（3）高维生素：维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合。
维生素K主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。
B族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。
维生素A能促进组织新生，加速伤口愈合，故应补充足够维生素。
4. 术前营养治疗时机与方法（1）时机：术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗的效果而定，一般持续7〜10天，短时间的营养治疗难以达到预期效果，但对于个别病情较重而允许等待的营养不良患者，则可以延长术前营养治疗的时间，数周甚至数月也有可能，如复杂肠外痿、慢性重症炎性肠病等。
（2）方法：营养治疗方法主要包括肠内营养（EN和肠外营养（PN），—般说来，EN与PN相比，具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且价格低廉等优点。
因此，只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能，应优先选用肠内营养。
1）肠内营养经口营养：对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者，鼓励经口营养。
如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者，只要胃肠、吞咽功能良好，就可以实施经口营养。
先从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。
管饲营养：对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。
管饲营养分以下几种情况：① 对于胃功能良好，没有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。
鼻胃管饲因其符合生理条件，允许使用分次投给法行推注灌食，当然也可以使用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性最好；②对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端痿、或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。
一般采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性好。
对于分次投给法，由于短时间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反应，故不推荐使用该法。
③对于严重营养不良，需要营养治疗时间较长（大于3周）者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜胃造口（PEG）、经皮内镜空肠造口（PEJ）、放射线下经皮胃造口（PRJ）等。
该方法成功率较高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。
2) 肠外营养：对于无法使用肠内营养，肠内营养供给不足，以及希望在短时间内改善患者营养状况者，可以考虑肠外营养治疗。
肠外营养应优先选择周围静脉。
当不能满足营养需要时，可考虑中心静脉营养及PICC。
术前肠外营养治疗的能量不宜过高，一般在25〜30kcal/ (kg.d )为宜，其中30%〜40%由脂肪供能，氮摄入0.15〜0.2g/ (kg.d ),热氮比约为120：1,并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。
(二)术后代谢特点与营养诊断1. 术后代谢特点严重创伤、感染和大手术后，患者往往处于异常的高代谢状态，主要原因包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素大量释放，胰岛素分泌相对不足，以及炎性介质的产生如TNF、IL-1、IL-6等，致使糖原分解和糖异生异常活跃，出现所谓的“应激性糖尿病”。
而这些变化进一步扰乱内稳态，影响细胞能量代谢和功能，导致营养物质的代谢过程发生改变。
(1)能量代谢的改变严重创伤、感染和大手术的外科患者往往存在高代谢。
据报道对于择期手术后患者，静息能量消耗(REE)较术前增高约10%而创伤感染和大手术后一般增高20%〜50%烧伤患者REEF增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。
一般，常规采用Hanrris-Bendict ( H-B)公式进行能量消耗测算，但多数研究表明，该测算值往往高于实际测量值10%(2)蛋白质和氨基酸代谢的改变外科患者术后肌蛋白分解明显加强，释放大量氨基酸，以提供糖异生原料，包括支链氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。
其中，支链氨基酸可直接被肌肉组织摄取氧化供能，而炎症介质介导的肝细胞功能不全导致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用减少，致血中浓度升高BCAA因不断被外周组织摄取利用，使得BCAA与芳香族氨基酸的比值明显下降。
此外，肝脏合成大量急性相反应蛋白，如C反应蛋白、a酸性糖蛋白、铜蓝蛋白、补体G、纤维连结蛋白等，导致肌蛋白进一步消耗。
肌蛋白分解代谢增加，使得尿氮排出量明显增多，出现负氮平衡。
创伤及大手术后氮损失持续时间较长，需要一定时间才能恢复，且创伤后总氮丢失量与创伤严重程度成正比，故创伤越重，负氮平衡程度越大，持续时间越长。
(3)糖类代谢的改变创伤感染和大手术后，一方面肝糖原分解加快，肝脏糖原异生路径异常活跃。
正常肝脏葡萄糖的生成速度为 2.0〜2.5mg/(kg • min)，而创伤感染和大手术后患者的葡萄糖生成为 4.4〜5.1mg/(kg • min)，即使输注外源葡萄糖也不能阻止异常活跃的糖异生过程；另一方面，由于细胞表面胰岛素受体的数量及亲和力降低，胰岛素受体后信号传导障碍，以及肌肉组织葡萄糖载体改变等，导致胰岛素抵抗，出现“应激性糖尿病”异常的糖异生及胰岛素抵抗，使得糖无氧酵解增加，产生大量的乳酸和酮酸。
（4）脂类代谢的改变创伤后脂肪成为重要的能量来源，据报道严重创伤、感染患者能利用脂肪乳剂供能。
外科术后患者脂肪分解明显增加，血浆中游离脂肪酸和甘油三脂明显升高，而促使脂肪分解的因素主要包括儿茶酚胺升高致脂酶活性增加，及内分泌和炎症介质介导的脂肪动员增加。
一般正常机体主要通过游离脂肪酸氧化供能，而外科术后患者主要通过甘油三酯氧化供能，据报道创伤后能量约70%~80嘛源于脂肪。
当机体处于正氮平衡后，营养供给充裕时，脂肪分解转变为积累，速度较慢，待脂肪量增加到术前时，患者基本或完全康复。
（5）钾钠的改变夕卜科患者术后，尿氮丢失的同时尿钾排出明显增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重程度而异。
伤后初期尿钠显著减少，与氮和钾变化相反，为一过性正平衡，到利尿期为负平衡，但很快恢复正平衡。
2. 术后营养诊断与营养治疗指征术后营养诊断近似于术前，但营养治疗指征不同。
对于一般手术创伤患者，术后数天基本可以过渡到经口膳食，只要注意细软易消化、搭配合理即可，无需术后营养治疗，但对于以下几类患者，需进行合理的术后营养治疗。
（1）术前营养治疗患者，术后继续营养治疗；（2）严重营养不良而术前未进行营养治疗者，术后应进行营养治疗；（3）术后估计超过1周以上不能进食的患者，需进行营养治疗；（4）术后出现严重并发症的患者，因代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养治疗。
（三）术后营养治疗原则1. 术后营养治疗时机与方法在创伤感染和大手术后，虽然大部分患者的小肠功能在6小时后即可恢复，但营养治疗一般在术后24〜48小时内，全肠道蠕动基本恢复，内稳态得到稳定后进行，肠内营养仍为首选。
可根据胃肠功能、手术位置、吞咽功能等情况选择肠内营养或肠外营养（可参考术前营养治疗）。
如果胃肠功能低下可选择肠外营养治疗，并依次过渡到肠外营养+ 肠内营养、肠内营养，直至经口膳食。
2. 能量：能量需要增加，手术或外伤均可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗（见表3-12 ）。
目前，创伤感染和大手术后能量消耗的估算，通常采用两种方法：一种是通过经验公式计算，最常用的是Hanrri-Benedict（H-B 公式），计算出患者的BEE再乘上相应的应激系数。
另一种方法是通过间接能量测定仪来测定，是当前较为理想的方法，但仪器昂贵、对人员技术要求高。
据研究表明，H-B公式的测算结果高于实际测量值约10%下面以H-B公式为例估算能量消耗。
基础能量的消耗（BEE）男性BEE= 66.47 + 13.75W+ 5H-6.76A女性BEE= 655.10 + 9.56W+ 1.85H-4.6A其中W=体重（kg）, H=身长（cm）, A=年龄（a）全天能量消耗=BEEX活动系数X应激系数X体温系数活动系数卧床为1.2，轻度活动为1.3。
此外可据营养补给方式，计算24小时能量需要。
应激系数见表3-12体温系数38 C 1.1、39C 1.2、40C 1.3肠外营养（合成代谢）=1.75 X BEE经口营养（合成代谢）=1.50 X BEE 经口营养（维持）=1.20 X BEE表3-12 不同手术或创伤时应激系数手术应激系数手术应激系数外科小手术1.0〜1.1复合性损伤1.6外科大手术 1.1〜1.2癌症 1.10 〜-1.45感染（轻度）1.0〜1.2烧伤(<20%) 1.00 〜-1.50感染（中度）1.2〜1.4烧伤（20%〜39%）1.50〜-1.85感染（重度）1.4〜1.8烧伤(>40%)1.85-2.00骨折 1.20〜1.35脑外伤（用激素治疗）1.6挤压伤 1.15〜1.35能量供给方法和时机：一般术后营养治疗分为术后早期、并发症出现期和康复期三个阶段。