外科围手术期营养支持疗法
外科围手术期营养支持疗法
未来研究方向与展望
个体化营养支持方案的研究
针对不同患者群体和手术类型，制定 个体化的营养支持方案，以提高治疗 效果和患者满意度。
营养与免疫功能关系的研究
深入探讨营养与免疫功能之间的关系 ，为优化营养支持疗法提供理论依据 。
新型营养制剂的开发与应用
研发具有更高生物利用度、更低副作 用的新型营养制剂，以满足临床不断 增长的需求。
机械性并发症
如鼻胃/肠管堵塞、脱管等 ，可能与管道维护不当有 关。
肠外营养的并发症与风险
感染风险
中心静脉导管相关感染是肠外营 养常见的并发症，与导管维护、
患者免疫状态等因素有关。
代谢并发症
如肝功能异常、脂肪超载综合征 等，与营养液成分及输注速度有
关。
血管损伤
长期肠外营养可能导致血管内膜 损伤、血栓形成等，进而引发血
外科围手术期营养支持疗法
演讲人： 日期：
• 营养支持疗法概述 • 围手术期患者的营养状况评估 • 围手术期营养支持疗法的原则与策
略 • 围手术期营养支持疗法的具体措施
• 围手术期营养支持疗法的并发症与 风险
• 围手术期营养支持疗法的效果评价 与展望
01
营养支持疗法概述
定义与目的
定义
外科围手术期营养支持疗法是指在外 科手术前后，通过合理的营养补充和 代谢调控，以改善患者的营养状况， 促进手术创伤的愈合和康复。
目的
维持患者的生理功能，提高手术耐受 力，减少并发症的发生，加速术后康 复。
适应症与禁忌症
适应症
严重营养不良、大手术、创伤、 感染等导致机体高代谢状态的患 者；存在营养风险或可能发生严 重并发症的高危患者。
禁忌症
严重代谢紊乱如高渗性非酮症高 血糖状态、严重肝功能不全等； 胃肠道功能障碍或不能耐受肠内 营养的患者。
围手术期营养治疗
围手术期营养治疗围手术期营养治疗围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。
国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。
围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。
很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。
营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。
与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。
可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。
本文简要介绍围手术期营养治疗。
围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。
营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。
在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。
提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。
因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。
一、围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。
围手术期营养治疗
2.蛋白质代谢 手术创伤后机体蛋白质代谢改变最明显的特征是蛋白质分解增加、负 氮平衡，其程度和持续时间与应激程度、创伤前营养状况、患者年龄及应 激后营养摄人有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。
围手术期营养治疗
3.围手术期机体的代谢特点
围手术期营养治疗
术前营养治疗
4.治疗合并症 5.术前营养治疗的时间：一般为7～10天，更短时间的营养 支持难以达到预期效果，中度营养不良需接受较大手术患者，即使 因为术前营养支持而推迟手术，依旧会获得益处。 6.术前营养治疗的方法 首选肠内营养
（1）肠内营养：经口营养和管饲营养 （2）肠外营养：不能经肠内营养或供给不足时
二、术后 3.脂肪代谢 体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的又一特征，创伤应激时脂
肪分解成为体内主要的能量来源，且不受外源性葡萄糖摄人的抑制。
围手术期营养治疗
术前营养治疗
1.术前营养评价 NRS2002评分进行营养风险筛查 2.术前营养治疗的适应证 ① 重度营养不良患者 ② 中度营养不良而需要接受创伤大、复杂手术的患者。 ③ 预计围手术期禁食时间大于7 d或预计10 d以上，经口摄人量无法 达到推荐摄入量的60％以上。 ④ 对于有营养支持指征的患者，由肠内途径无法满足能量需要(<60 ％的热量需要)时，可考虑联合应用肠外营养。
围手术期营养治疗
术前营养治疗
3.术前营养治疗的原则 （1）能量：术前患者能量摄入不宜过多，以免产生肥胖，对手术和术后恢 复产生不利影响。 （2）产能营养素： 碳水化合物供给量应占总能量的65%，高糖膳食可供 给充足能量，促进肝糖原合成和储备，防止细胞受到麻醉药物损害； 脂肪 占全天总能量的15%～20%； 蛋白质必须供应充足，应占每日总能量的 15%～20%，或按1.5～2.0g/（kg·d）计算，高蛋白膳食可纠正病程长所 致的蛋白质过度消耗，并减少术后并发症。 （3）高维生素：维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再 生及伤口愈合；维生素K参与凝血过程；B族维生互参与糖类代谢；维生素A 促进组织新生，加速伤口愈合。
外科围手术期营养支持疗法
进一步完善围手术期营养支持 疗法的临床实践指南，提高其
实践应用价值。
THANKS
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肿瘤患者
老年患者由于消化吸收功能减退，需 要特别关注其营养需求，提供易于消 化吸收的食物。
肿瘤患者需要高蛋白、高热量、高维 生素的食物，以增强其免疫力，提高 治疗效果。
糖尿病患者
糖尿病患者需要控制糖分摄入，提供 低糖、高蛋白、高纤维的食物，以满 足其营养需求。
03
围手术期营养支持疗法的实施
肠外营养支持
05
围手术期营养支持疗法的挑战与展望
营养支持疗法的并发症
感染
营养液的输注过程中可能出现感染，尤其是中心 静脉营养支持。
代谢紊乱
过度或不足的营养摄入可能导致代谢紊乱，如高 血糖、低血糖、高血脂等。
肠道功能失调
长期肠外营养支持可能导致肠道菌群失调和肠道 黏膜萎缩。
营养支持疗法的成本与效益
成本
围手术期营养支持疗法的成本较高， 包括营养液、输注设备、护理等方面 的费用。
减少消化系统并发症
围手术期营养支持疗法能够保护消化道黏膜，减少消化道并发症的 发生率，如胃瘫、腹泻等。
对患者生活质量的影响
提高生活质量
围手术期营养支持疗法能够改善 患者的营养状况，提高患者的生 活质量，使患者更好地回归社会 和家庭。
减轻家庭负担
围手术期营养支持疗法能够缩短 患者的住院时间，减轻家庭的经 济负担和护理负担。
术后营养需求
术后代谢变化
手术后，患者会出现代谢 变化，需要补充足够的能 量和蛋白质以满足术后恢 复的需求。
维持水电解质平衡
手术后，患者可能会出现 水电解质失衡的情况，需 要及时补充水分和电解质 。
外科患者围手术期营养支持
(nutritional risk screening)
9
NRS（2002）
• 初筛内容包括： 是否BMI<20.5 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU治疗）
–如果有任何一项为是就进入正式筛查评分，如 果全部答否，则每周重复筛查一次
10
NRS（2002）总评分
1991 Aug 22;325(8):525-632
中-重度营养不良病人 获益于围手术期营养支持
பைடு நூலகம்
中-重度营养不良病人 营养支持组 非营养支持组 P 值
并发症* (%) 14.5
25.4
0.003
死亡率 (%) 2.8
5.4
0.014
住院天数 (d) 17.6
24.2
0.042
* 肺部感染、尿路感染、创口感染、腹腔感染、败血症、吻合口瘘、 切口裂开、肺功能不全、下肢深静脉炎。
营养评定的方法
• 一般状况，病史、体检、膳食调查、体重变化情况 • 人体测量，身高、体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌
围、腰围、臀围、腰臀比值、握力等 • 生化及实验室检查，淋巴细胞计数，ALB 、PA 、
➢疾病严重程度评分 ➢营养状态低减评分 ➢年龄评分（若70岁以上加1分）
外科手术中的围术期营养支持
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
医院肠外营养疗法分级管理制度
医院肠外营养疗法分级管理制度
肠外营养支持是纠正和救治营养不良的有力措施，但使用和管理不当可引起较多且严重的并发症。
为实现住院患者营养支持治疗的合理、安全的目标，制订本规定。
一、对于大手术、创伤的围手术期患者，肠外疹患者，炎性肠道疾病患者，严重营养不良患者的肠外营养支持须主治或主治以上医师实施。
二、对合并有重要脏器功能不全如肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、肺功能不全的患者，炎症粘连性肠梗阻、重症胰腺炎患者的肠外营养支持，应用特殊肠外营养制剂如丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳注射液(C14-24)、中长链脂肪乳注射液、克林维［脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液］等，需要副主任医师或以上医师实施。
三、医院定期对全院医师进行肠外营养支持疗法的培训I。
四、医务部、药学部、营养科对全院肠外营养的处方及合理性应用，每季度进行一次督导检查，对违规行为予以通报，按有关规定予以处罚。
专家共识：加速康复外科围术期营养支持
专家共识：加速康复外科围术期营养⽀持加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指通过应⽤⼀系列具有循证医学证据的优化围术期处理措施，减少⼿术患者围术期⼼理和⽣理的应激反应，从⽽达到快速康复的⽬的。
营养不良是导致患者术后预后不良的独⽴危险因素。
围术期营养⽀持可以改善外科临床结局，减少感染性并发症发⽣率及病死率。
术后营养⽀持对维持术后处于分解代谢为主要阶段患者的营养状况⾄关重要,术后尽早⾜量的⼝服营养符合ERAS理念要求证据质量和推荐强度依据推荐与评价分级系统(the grading ofrecommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)⼯作组提出的循证医学证据分级标准，将证据质量分为“⾼级”“中级”“低级”“极低级”4个等级，推荐程度分为“强”和“弱”2个等级。
推荐意见1：⽬前尚⽆⼀种营养筛查和评定⽅法可以全⾯评估各类患者的营养状况，建议同时使⽤⼈体测量学指标、实验室指标及综合评价法来评估患者是否合并营养不良。
(证据质量：⾼级，推荐强度：强).⼈体测量学指标：包括BMI、臂肌围、肱三头肌⽪褶厚度和机体组成测定等。
实验室指标：包括⾎清Alb、前Alb、转铁蛋⽩等。
⽬前综合评价法：包括营养风险筛查法(nutritional risk screening 2002，NRS2002)、围术期营养筛查⼯具(pefioperative nutrition screen，PONS)、主观全⾯营养评价法(subjective global assessment．SGA)等。
推荐意见2：术前营养⽀持强调蛋⽩质补充，有利于术后恢复。
建议⾮肿瘤患者术前每餐保证≥18g的蛋⽩质摄⼊，肿瘤患者术前每餐≥25g的蛋⽩质摄⼊以达到每天蛋⽩质需要量。
(证据质量：中级，推荐强度：强)当机体处于应激状态时，蛋⽩质需要量显著升⾼，⽤于肝脏急性期蛋⽩质合成。
围手术期患者的营养支持
围手术期患者的营养支持一、营养支持的基本知识何谓营养支持？营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。
营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。
所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲膳、管饲膳、要素膳与静脉营养。
其是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官衰竭发生的治疗性措施。
营养支持的目的有哪些？营养支持不能单纯地理解为提供营养素，其目的是使机体细胞获得所需要的营养底物，进行正常或接近正常的代谢，进而维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭，达到促进患者康复的目的。
根据营养支持的目的，营养支持可分为三类：补充营养、支持营养与治疗营养。
补充营养是为那些存在营养不足的患者补充较多的营养，以纠正营养不良；支持营养是为那些原无营养不良，但因急性疾病，消耗大量增加，为维持机体的基础需要与补充额外消耗而给予相应的营养，以支持机体维持代谢的正常进行；治疗营养是通过提供某些营养物质，以达到治疗的目的。
哪些患者需行营养支持?患者是否需要营养支持，必须考虑以下因素：患者营养状况与脏器损害的关系；拟定实施手术的类型及其术后并发症发生的危险性；是否获得适当的补充路径。
如果患者存在严重营养不足,或存在术后并发症的风险，或摄入量低于机体需要量的60%,可在术前提供营养支持，以促进能量和蛋白质储备，减少消耗，增强机体抵抗力。
营养支持有何重要意义？患者在治疗疾病的过程中，患者的营养状况可直接影响疾病的恢复和转归，营养不良可使患者的抵抗力降低，使患者对手术和麻醉的耐受能力下降，从而使疾病并发症的发生率和死亡率增加，同时延长了患者的住院时间，最终导致医疗费用的提高。
因此，对患者进行营养支持对于疾病的转归有着重要的意义，同时可以缩短患者的住院时间，减少患者的住院费用，还能改善患者的生活质量，增强患者治疗疾病的信心。
如何对患者进行营养支持？营养支持是临床治疗过程中的重要部分，其目的是让患者准备抵御手术应激和减少手术风险。
围手术期的营养支持
原
则
每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
：
循
决定EN还是TPN
序 渐
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
进
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
短肽型肠内营养制剂的特点
有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜
刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。
适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射 性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的 手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。
普外科围手术期营养支持
营养风险筛查及营养评定
外科住院患者如何进行营养风险筛查及营养评定？
外科大手术或重症疾病患者应进行营养风险筛查，对有营养风险患者进行 营养评定，并对存在营养风险或营养不良的患者制定营养支持计划。
由于NRS-2002建立在较强的循证证据基础上，因此被多个国家或国际营 养学会推荐为住院患者营养风险筛查首选工具，其具有相对简单、易用的 特点，目前在国际上已广泛应用。NRS-2002评分≥3表示存在营养风险， ＜3则无营养风险。2004年以来，中华医学会肠外肠内营养学分会应用 NRS-2002在我国进行了多项住院患者营养风险筛查，结果显示其能够应 用于大多数中国住院患者，因此，推荐其作为住院患者营养筛查工具。
➢ 食物摄入不足是外科住院患者营养不良最常见的原因。疾病造成无法正常 进食或进食不足，手术前准备如术前禁食、术后较长时间无法正常进食均 可影响营养物质的摄入，从而造成体重丢失、术后并发症发生率升高、器 官功能降低、病死率增加。
围手术期营养不良及其后果
➢ 手术创伤可引起机体的应激反应，激素、血液、代谢及免疫系统随之发生变化以维持机体内稳态。手 术应激反应的病理生理主要是内分泌和炎症反应，应激反应程度与组织损伤情况有关。
围手术期营养不良及其后果
➢ 外科手术患者营养不良患病率为20%～80%，这与不同人群及所采用的营养评定方法和标准有 关，其中年龄＞65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖患者营养不良风险更高。
➢ 外科手术患者营养不良的原因主要是各类急、慢性疾病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠 功能不全及各种治疗的不良反应等，这些因素均可引起机体分解代谢增加、自身组织消耗，从 而产生营养不良。
围手术期营养
促进肠内营养的应用
用于长期肠内营养的有效途径
Freka® -空肠针导管穿刺造口装置 （FKJ）
✓ 运用细针导管浆肌层穿刺技术
围手术期肠内营养
5．围手术期肠内营养禁忌症：肠梗阻，血流动力学不稳定， 肠缺血
6．没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉 前2小时禁水，6小时禁食
7．手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接 受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入 清淡流食，包括清水
8．对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，
2．严重营养不良风险患者，大手术前应给予10-14天的营养 支持
3．预计围手术期禁食时间大于7天；预计10天以上经口摄入 量无法达到推荐摄入量的60%以上，应尽早开始营养支持 （尽可能通过肠内途径）
4．对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能 量需要（<60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营 养
手术后营养支持
手术后营养支持通常适用： (1) 术前因营养不良曾给予营养支持或因某些原因
未进行营养支持,术后短期内又不能获得足够的 营养 (2) 术后发生并发症如肠漏、严重感染、胃肠功能 障碍等 (3) 术后因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食,不 能摄取足够的营养
营养支持的途径
EN
PN
围手术期肠内营养
用于中短期的小肠内管饲营养
Freka® 鼻肠管（内镜250)
–内镜辅助下放置于小肠。 –经由活检孔定位（
dia.≥3.2mm)。
三腔胃空肠喂养管
Freka® 三腔胃空肠管
外科围手术期营养支持疗法
精品课件
2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标准 ，符合下述 3 条中的任何一条，均可以诊断为营养 不良：
（1）BMI＜18.5
（2）体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下 降>10%或3个月内体重下降＞5%）及年龄特异性 BMI 下降（青年人，BMI＜20；>70 岁老人，BMI＜22）
长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白 质不可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能 下降。
精品课件
因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间 处于禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于 长时间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成 的损害。
精品课件
1.2 创伤应激的代谢变化
手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内 稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加， 糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发 症，机体的应激状况持续存在，机体组织不断被消耗， 此时如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程 度的蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致 多器官功能衰竭，从而影响患者预后。
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营养支持治疗(nutrition support therapy) 步骤
营养风险筛查 营养评定 营养支持治疗
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营养筛查定义
判断个体是否已有营养不良或有营养不良 的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定 ⋯。
精品课件
营养评定
营养评定的目的是判断确有营养风险，或 明显存在营养不良。
营养评定是营养支持治疗的基础，医师根 据评定获得的信息确定患者是否需要营养支持 治疗。
精品课件
营养不良定义
一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩 或营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分 变化和功能减退。
快速康复外科围手术期营养支持
快速康复外科围手术期营养支持南京军区南京总医院全军普外研究所李宁近年来,快速康复外科(fast track surgery)的理念越来越受到人们的重视。
快速康复外科中,围手术期的许多处理方法与传统的常规处理已有很大的不同,其中围手术期的营养支持方案也有了不小的变化。
围手术期营养支持的发展历程：早在1936年,Studley的研究就发现,病人营养状态与手术预后存在着密切的相关性。
因消化性溃疡并发症而需进行胃大部切除的病人,如果术前体重下降不超过20%,则术后死亡率为3%;如果体重下降超过20%,则手术死亡率约为30%。
尽管预防性使用抗生素、采用更好的麻醉方法和缝合技术可以显著减少营养不良病人的术后并发症,但是,最近的研究表明,营养支持是减少术后并发症与降低死亡率的基础。
在上世纪80年代,营养支持曾被作为所有手术病人的“万能之药”使用。
即使没有营养不良的病人,在围手术期也广泛接受肠外营养支持。
1998年Hevland等的一项荟萃分析发现,接受上消化道肿瘤切除手术的病人,在围手术期接受肠外营养支持,术后并发症发生并不减少,死亡率也不降低。
由于肠内营养与肠外营养相比更符合人生理需求、并发症更少、价格更便宜,人们将营养支持的重点从肠外转向了肠内,在危重病人中的肠内营养支持尤其受到重视。
在过去10年中,人们对由肠外营养转向肠内营养的益处已达成了共识。
但是由于胃肠道手术病人存在吻合口,此类病人应用肠内营养有增加吻合口瘘以及吸入性肺炎的危险。
目前,对常规手术后病人如何进行肠内营养支持,人们仍难以达成共识。
最近的一项荟萃分析发现,使用免疫肠内营养可以减少术后感染性并发症发生率。
然而一项大型的单中心病例研究结果却不支持这个发现。
195例食道、胃、胰腺或胆道癌病人被随机分为两组,一组通过空肠造口接受肠内免疫营养支持,另一组接受常规静脉补液。
最终两组病人的并发症发生率、住院时间和术后死亡率均无差异。
因此,有人认为在上胃肠道大手术病人中,常规置放空肠营养管进行灌食,仅适用于发生腹部并发症的病人,而不适用于在第一次手术中预防并发症的发生。
外科病人营养支持治疗的原则
外科病人营养支持治疗的原则引言外科病人营养支持治疗是指在外科手术或创伤后，利用适当的饮食和营养补充，以满足机体的能量和营养需求，促进愈合和恢复的治疗方法。
外科病人通常需要额外的营养支持，因为他们的机体代谢增加，食欲下降，或者无法通过正常饮食获得足够的营养。
本文将详细介绍外科病人营养支持治疗的原则和相关注意事项。
原则一：早期行营养评估外科病人在手术或创伤后往往处于应激状态，导致营养代谢紊乱和营养不良的发生率增加。
因此，早期进行营养评估是至关重要的。
营养评估包括评估患者的营养状况、摄入情况、疾病状态和代谢指标等，并根据评估结果制定个体化的营养支持方案。
原则二：个体化制定营养支持方案在制定外科病人营养支持方案时，需要考虑患者的个体差异和病情特点。
一般来说，营养支持方案包括以下几个方面：1. 能量需求根据患者的年龄、性别、体重、活动水平和疾病状态等因素，计算出患者的能量需求量。
常用的计算方法有哈里斯-本尼迪克方程和手术病人能量供应公式。
一般来说，外科病人的能量需求比正常人稍高，因为他们通常处于应激状态和高代谢状态。
根据患者的能量需求量，制定合理的能量摄入目标。
2. 蛋白质需求蛋白质是维持机体组织结构和功能的重要营养素，对外科病人的康复至关重要。
外科病人的蛋白质需求量较正常人略高，通常为1.2-1.5g/kg/d。
蛋白质摄入不足可能延缓伤口愈合，增加感染的风险。
因此，外科病人的营养支持方案中应包含足够的蛋白质摄入。
3. 充足的水分摄入外科病人往往存在液体丢失和组织水肿等情况，因此补充足够的水分对维持水平衡和代谢功能至关重要。
一般来说，外科病人每天需要摄入30-40ml/kg的水分，具体摄入量根据患者的病情和代谢状态而定。
4. 补充维生素和矿物质外科病人由于应激状态和营养摄入不足，常常存在维生素和矿物质的缺乏。
因此，在营养支持方案中应充分考虑维生素和矿物质的补充，以维持机体的正常代谢和功能。
原则三：多途径供给营养为了满足外科病人的能量和营养需求，可以通过多种途径供给营养，包括：1. 肠内营养肠内营养是指通过口服或肠道插管等途径，将营养物质直接输送到肠道，以满足患者的营养需求。
普外科围手术期营养支持治疗ppt课件
手术时间长短
影响不大 患者体重 性别
体.重指数(BMI)
6
围手术期营养代谢特点（3）
周围蛋白分解增加
特别是肌肉蛋白
肝脏合成炎性蛋白 外周脂肪动员增加
血浆中游离脂肪酸和甘油增加
.
7
现代营养支持的目的
不再是单纯的维持手术病人的氮 平衡，保持病人的瘦肉体
更是为了维护脏器、组织和免疫 功能，促进器官组织的修复，加 速病人的康复
传统误区 肛门有排气小肠功能才算恢复
研究认为 ✓ 术后6～8小时，小肠功能开始恢复 ✓ 即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能 ✓ 胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安全、
可承受的
.
. Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18 46
术后经口进食或EN
✓ 普外一般手术 术后3～4d肠蠕动恢复后开始
术后有较高的致病率与死亡率）
.
40
术后营养支持
.
41
术后营养支持的适应症
大多数术前营养不良患者 术后短期内不能获得足够营养者
如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐 和厌食，胃肠功能恢复缓慢 术后发生并发症者
如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠 梗阻等
.
42
ASPEN术后营养支持适应症
术后7～10内不能满足患者热卡需求
.
29
术前营养不良 致术后 ICU 滞留天数增加
ICU
. Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~34072
术前营养不良 致术后机械通气天数增加
机 械 通 气
Pikul J., et al. Transplantation. 199.3; 57(3):469~472
外科营养支持疗法名词解释
外科营养支持疗法名词解释
外科营养支持疗法是一种针对手术患者提供营养支持的治疗方法。
它主要包括以下几种方法：
1. 胃肠道营养支持：通过口服或经鼻胃管、胃造瘘管等途径给予患者营养支持。
可以使用含有蛋白质、碳水化合物和脂肪的特制液体饮食，或者使用部分或全肠外营养来补充营养需求。
2. 肠外营养支持：当患者胃肠道无法接受食物时，通过静脉途径给予患者营养支持。
这通常通过在静脉输液中添加各种营养物质，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以满足患者的能量和营养需求。
3. 增强免疫营养支持：在外科手术中，炎症反应和免疫功能的抑制常常发生。
通过给予富含维生素、矿物质和抗氧化剂等免疫营养物质，可以改善患者的免疫功能，预防感染和并发症的发生。
4. 胰岛素治疗：对于需要胰岛素治疗的手术患者，外科营养支持疗法也包括控制血糖水平。
这可以通过监测血糖水平，调整胰岛素剂量，并给予适当的营养，以保持患者的血糖水平在正常范围内。
外科营养支持疗法的目标是提供足够的能量和营养，促进患者的康复和愈合，减少手术相关并发症的发生，并提高患者的生活质量。
具体的治疗方法和营养组成根据患者的情况和手术类型的不同而有所调整。
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的消耗。
在饥饿过程中，随着机体储备能量的不断消耗，
可引起机体明显的代谢及生理变化，如内分泌系统紊
乱、免疫功能降低、消化能力下降等，而这一切变化
的目的是调动身体的一切潜能使机体处于一种高度应 激状态，有利于机体能够更好地抵御饥饿。 长时间饥饿可导致机体组成的显著变化，蛋白质不 可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。
欧洲临床营养与代谢学会（ ESPEN ）
对于营养不良或存在营养不良风险的围手术期病人， 合理优化肠外、肠内营养支持治疗，可以维持或改善营
养状况，提高手术疗效，降低并发症发生率、减少住院
时间及医疗费用。 对于无营养不良或营养不良风险的围手术期病人， 肠外、肠内营养支持可能无效，或增加并发症风险和医 疗费用。 因此，有必要对围手术期病人首先进行营养风险筛查和评估
而另一些代谢途径被激活或占重要地位，甚至可出现
一些新的代谢途径。
饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能地保存 机体瘦组织群（LBM），以维持机体生存。
饥饿早期机体首先利用机体储存的糖原，由于体
内的糖原贮备十分有限，饥饿24h肝糖原即耗尽。随
后机体每日葡萄糖需求则依赖于糖异生作用，主要是
通过体脂、肌肉蛋白分解释放游离脂肪酸及氨基酸来 提供糖异生原料。 随着饥饿的持续，机体重要的适应性改变之一是脂 肪动员增加，成为主要的能源物质，从而减少蛋白质
营养风险是指与营养因素有关的不良结局的风
险，包括并发症、住院时间和住院费用等增加的风 险。 这种通用营养不良筛查工具的评价指标包括： 体重下降、摄食量、体重指数（1~3分）；疾病严
重程度（1~3分）；病人年龄≥70 岁（1 分）。
.
判断标准：
1~2分 0分
总评分≥3
表明病人有营养 提示存在轻度风 表示无营养风险。 险，应每周复查。 不良或营养风险， 即应该使用营养 支持。
能量来源，且不受外源性葡萄糖摄入的抑制。
应激时脂肪的动员和分解加强，血中游离脂 肪酸和酮体有不同程度的增加，以提供大多数 组织细胞能量。
2 围手术期患者营养不良及评价 近年来的临床调查资料显示，外科住院患者普遍存
在营养不良，其中营养不良发病率较高的是老年人群
（年龄＞65岁）、胃肠道疾病、神经系统疾病和各种 恶性肿瘤。
炎性活动（如手术创伤应激或脓毒症时）伴随的
高分解代谢会导致细胞群减少。单用白蛋白、前白蛋 白或人体测量等传统营养评价指标并不能准确反映外 科尤其是危重病人的营养状况，在评价临床营养时， 应将人体测量数据和炎性指标相结合。
（2）营养不良不仅包括营炎（SAP）病人
定量宏量营养素和微量营养素。
ONS目标
ONS的目标是对于营养不良或存在营养风险又 无法通过进食摄入足够营养物质的患者，通过ONS 改善患者食物和液体的整体摄入状况从而最终改善
患者的临床结局。
EN
肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方法，
与肠外营养相比，它具有比较符合生理状态，能维持肠 道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发 症较少，以及在摄入相同热卡和氮量情况下节氮作用更 明显等诸多优点。
营养风险筛查
营养评定
营养支持治疗
营养筛查定义
判断个体是否已有营养不良或有营养不良的
风险，以决定是否需要进行详细的营养评定
⋯。
营养评定
营养评定的目的是判断确有营养风险，或明
显存在营养不良。
营养评定是营养支持治疗的基础，医师根据 评定获得的信息确定患者是否需要营养支持治疗。
2015年ESPEN对营养不良提出了新的诊断标 准，符合下述 3 条中的任何一条，均可以诊断为营 养不良：
LOGO
外科围手术期营养支持治疗
良好的围手术期处理是手术患者顺利康复的重要保 障。由于疾病造成的摄食减少以及疾病本身的病理生 理改变，手术前患者常存在营养不良；手术前各种检 查要求的禁食，加上患者对手术的担心与忧虑，会加
重业已存在的营养不良。
合理的围手术期营养支持可以改善患者的营养状
况，减轻营养不良程度，帮助营养不良的患者安全度
一般说来，消化道功能正常或具有部分消化道功
能患者，应优先使用ONS或肠内营养；肠内营养不足 时，可用肠外营养补充。营养需要量较高或希望在短 时间内改善患者营养状况时，则应选用肠外营养支持。
ONS适应症
ONS主要应用于能够进食但又无法摄入足够食物和 水分以满足机体需要的患者，如果患者吞咽功能正常、 具有一定消化吸收能力，均可以考虑通过ONS给予一
过手术创伤所致的应激反应，保证术后发生并发症的
患者的营养需求，维持机体有效的代谢和机体器官、 组织功能。
营养不良定义
一种急性、亚急性或慢性的不同程度的营养过剩或 营养不足状态，伴或不伴炎症活动，导致身体成分变 化和功能减退。
（ 2010年 ASPEN 美国肠外肠内营养学会）
这一定义强调两点：
（1）炎性活动对营养状态的影响。
广义的营养治疗是指通过口服（普通膳食或治疗性
膳食）、管饲肠内营养或肠外营养途径提供营养或营 养素来预防和治疗营养不良。 医学营养治疗特指ONS、管饲及肠外营养。营养 治疗的适应证是预防和治疗分解代谢和营养不良，维 持手术病人围手术期营养状态，减少术后并发症的发 生。
1 围手术期患者的代谢改变
临床上许多手术患者相当长的时间内处于应激
营养不良对围手术期患者的不良影响主要表现为
创伤愈合缓慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、
心肺功能不全，从而使手术并发症发生率增加，住 院时间延长，再入院率增高，死亡率增加。
2.2围手术期患者营养不良评价 采用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐的
营养风险筛查 2002 方法，该法针对成年和老年 住院病人进行营养风险筛查，是具有循证基础的方 法。
性饥饿状态，这是指机体不单单只发生饥饿，而且
还存在对创伤、败血症和重症疾病的代谢反应。
饥饿是手术患者在术前由于术前准备，需要较长
时间的禁食，此时机体处于饥饿或半饥饿状态，机
体发生一系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求
和器官的功能。 应激则是每个手术患者在术后必然经历的阶段， 是手术创伤所致，可导致机体代谢改变和自身组织 消耗，影响患者的临床结局。
1.1 饥饿时的代谢变化
手术患者由于术前准备的需要或手术创伤的原 因，在围手术期的较长一段时间内往往无法正常进
食，使得机体处于饥饿状态。
饥饿的本质是外源性能量底物和必需营养物质缺乏， 此时，为了维持最基本的生命活动和器官功能，在无 外源性营养物质供应的情况下，机体的生存有赖于利 用自身的组织供能，代谢活动的范围和途径随之发生 变化，有些正常的活动和途径可能部分或全部停止，
2.1 围手术期患者营养不良原因
主要是由于 长时间禁食、 营养物质的 供给不足、 疾病状况引 起。
原发性
继发性
营养不良 营养不良
主要是由于 手术创伤应 激及炎性反 应等。
高龄、术前体重丢失、恶性肿瘤、开腹手术是 术后严重营养不良发生的危险因素。
术前放、化疗所致不良并发症将导致机体功能
障碍，术后恢复不良，胃肠道手术患者在术后恢复 阶段进食困难与限制，更加重了营养不良的发生与 发展。
度、创伤前营养状况、患者年龄及应激后营养摄 入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的 制约。 择期手术和小的创伤导致合成率下降而分解率 正常。严重创伤、感染则表现为分解率明显增加， 导致蛋白质净的分解代谢。
体脂分解增加是手术创伤后机体代谢改变的
脂 肪 代 谢
又一特征，创伤应激时脂肪分解成为体内主要
中，病理性肥胖者比例正逐渐增多。因其存在多种并 发症，如糖尿病、高脂血症、非酒精性脂肪肝等，使 得外科重症肥胖病人的代谢调控更为复杂。加上很难 精确估计其热量需要量，在营养支持时很容易出现过
度喂养，故更应加强对外科肥胖病人的代谢监测。
营养支持治疗(nutrition support
therapy)步骤
手术前营养支持的指证
重度营养不良患者。 中等程度营养不良而需要接受创伤大、复杂 手术的患者。
术前营养支持应持续7～10d，更短时间的营养支持 则难以达到预期效果，上述患者即使因为术前营养支 持而推迟手术，患者依旧会获益。
手术后营养支持的指证
术前接受营养支持患者，术后继续营养支持。 严重营养不良由于各种原因术前未进行营养 支持者，术后应进行营养支持。
围手术期患者能量和蛋白质需要表
病人条件
正常-重度营养不良（低度应激） 中度应激 高代谢、应激 烧伤
能量kal/(kg.d)
20～25 25～30 30～35 35～40
蛋白质g/(kg.d)
0.6～1.0 1.0～1.5 1.5～2.0 2.0～2.5
NPC:N
150:1 120:1 90～120:1 90～120:1
NRS 2002评分>3分者应用营养支持可使多数
病人获益，治疗计划即包括营养支持计划。 如病人存在重度营养不良或中重度营养风险，应 在手术前进行7~10d营养支持。 如肠功能允许应首选肠内营养，对于肠梗阻或肠
瘘的营养不良病人，术前准备通常需要肠外营养。
3 围手术期营养支持治疗 围术期营养支持治疗有3种情况: (1)术前行营养支持治疗，适用于术前已有重度营养 不良患者。 (2)术前开始营养支持治疗，并延续至术后。 (3)术前营养状况良好，术后发生并发症，或由于手 术创伤大、术后摄入营养量不足而需行营养支持治 疗。
因此，临床上我们应该尽可能避免患者长时间处于
禁食状态，手术后尽早恢复进食，均可减少由于长时
间饥饿引起的代谢改变以及由此可能对患者造成的损 害。
1.2 创伤应激的代谢变化 手术不可避免地造成机体的应激性损害，机体内稳态
失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、
蛋白质及脂肪代谢紊乱。如果术后出现感染等并发症， 机体的应激状况持续存在，机体组织不断被消耗，此时 如得不到及时纠正和营养物质补充，会出现不同程度的 蛋白质消耗，影响器官的结构和功能，最终将导致多器