病理标本险遗失的总结分析

关于病理标本险遗失的总结分析

过程：XXXX年XX月XX日20:00开始一台妇科急诊手术，关闭腹腔后，XX医生

下台，将台上弯盘、组织剪及台下引流袋一并拿往器械清洗池，寻找绒毛。YY

医生缝完皮肤后，准备进行诊断性刮宫，巡回及洗手护士积极配合。操作诊断性刮宫时，XX医生将找到的绒毛组织给我们观看，嘱咐重要标本已有，无需刮宫。器械及巡回护士未在第一时间询问XX医生将标本放置何处。术毕，器械护士未与巡回护士及医生核对标本是否完好、在位，即收拾手术台面，手术室清理干净，巡回护士未看见病检待内无标本，询问器械护士，才意识到标本丢失，立即寻找标本。虽找到，但暴露出来的问题值得大家深思、警惕。

原因分析：

1.医务人员态度上不重视：护士忙于器械、缝针等的核对，对于病理标本未重视，未树立标本的重要性。

2.标本管理方法不到位：未明确标本管理的相关职责，医生、护士关于标本处置的意识模糊。

3.医务人员责任心不强：护士未与手术医生核对清楚标本，未及时放置标本袋固定；手术医生放置标本后，未与巡回或器械护士交代。

4.护士临床经验及理论知识不扎实：缺乏标本管理制度方面的知识。

5.流程不合理：巡回护士登记签名、送检者填写送检时间及签名、检验科填写时间及签名，忽略了手术医生核对签名、导致有的医生责任心不强，对病理不重视。整改措施：

1.加强细节管理。手术医生将标本拿给家属观看后，及时核对，并将病理标本交予巡回护士，置于标本袋内，放置在固定位置，器械护士固定后置于标本柜，签字确认。

2.加强责任心，落实规章制度：认真制定手术标本管理制度，加强标本制度再学习，对容易发现护理缺陷与差错的工作环节进行讨论，提出整改措施，重温各项护理安全防范措施，增强责任心。严格执行查对制度和交接班制度，建立健全护士间的相互监督和奖惩，减少差错事故的发生。

3.医务人员之间应通力合作，积极配合，相互提醒。

4.加强对低年资护士的制度培训，加强标本管理意识。

总结人：XX

XXXX年XX月XX号