居委会问卷调查
北京居委会调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解社区居民的生活状况、需求及意见建议，提升居委会服务水平，特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们改进工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写真实姓名，我们将对信息进行保密处理）2. 您的性别：（）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您的居住区域：（）A. 小区B. 胡同C. 其他5. 您的家庭人口数：（）A. 1人B. 2人C. 3人D. 4人及以上二、居住环境与设施6. 您对居住环境的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您认为小区（胡同）内绿化情况如何？（）A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差8. 您对小区（胡同）内公共设施的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您认为小区（胡同）内存在哪些设施不足？（请列举）10. 您是否了解小区（胡同）内开展的各类文化活动？（）A. 非常了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解三、社区服务11. 您对居委会提供的服务满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为居委会在哪些方面做得较好？（请列举）13. 您认为居委会在哪些方面需要改进？（请列举）14. 您是否愿意参加居委会组织的各类志愿服务活动？（）A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意15. 您认为居委会在组织志愿服务活动时，应重点关注哪些方面？（请列举）四、社会治安与安全16. 您对小区（胡同）内社会治安状况的满意度如何？（）A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意17. 您认为小区（胡同）内存在哪些安全隐患？（请列举）18. 您是否了解社区警务室的工作？（）A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解19. 您对社区警务室的工作满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、其他意见与建议20. 您对社区建设还有什么其他意见或建议？（请畅所欲言）感谢。
农村社区建设情况调查问卷乡镇
农村社区建设情况调查问卷乡镇调查目的和背景农村社区建设是当前城乡发展一体化的重要内容，是实现城乡统筹发展的基础。
不断完善农村社区建设，提升农村社区的经济、文化和社会服务水平，是推动乡村振兴的重要途径。
为了更好地了解农村社区建设情况，促进农村社区的规范化、科学化、可持续发展，本次调查旨在从乡镇层面了解当前农村社区建设的现状、问题和需求，为进一步完善农村社区建设提供具体的调查数据支持。
调查对象本次调查主要对象为各乡镇的村委会和村民委员会，包括村委会主任、村委会委员、村民委员会主任和村民委员。
调查内容一、基本情况1.您所在的乡镇名称：2.您所在的村/社区名称：3.您是（职务）：二、农村社区规划1.您所在村/社区是否有规划设计图？2.规划设计是否包含以下内容？–道路交通、排水、供电、通讯等基础设施建设–农村公共服务设施建设，如学校、医院、文化活动场所等–农村产业发展规划，如农民合作社、农产品加工厂等3.规划设计是否得到了村民的认同和支持？三、农村社区建设1.您所在村/社区实现了以下基础设施建设吗？–道路交通–排水、供电、通讯等2.您所在村/社区实现了以下公共服务设施建设吗？–学校、医院、文化活动场所等3.您所在村/社区实现了以下产业发展建设吗？–农民合作社、农产品加工厂等4.您所在村/社区的环境卫生状况如何？–卫生间改造率–垃圾分类收集比例–农村污水治理设施建设情况四、社区治理1.您所在村/社区的代表性制度如何？2.村民参与社区治理的积极性如何？3.您所在村/社区的纠纷调解机制是否得到充分运用？五、展望1.您认为未来农村社区建设应该重点发展哪些方面？2.您有哪些意见和建议，希望进一步提升农村社区建设的水平？调查结果本次调查将对各乡镇的农村社区建设情况进行梳理分析，并对调查结果进行综合评估，为进一步推进农村社区建设提供参考依据。
我们将采取保密措施，确保您的调查数据安全，保证数据的真实性和客观性。
感谢您参与本次农村社区建设情况调查。
社区调查问卷
社区调查问卷尊敬的居民朋友：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的真实情况填写此表，它将成为加强与改进**社区服务工作的重要依据和参考。
谢谢您的支持和合作！xxxxxx1、您的性别：a、男 b、女2、您的年龄：a、20岁以下 b、21～35岁 c、36～60岁 d、60岁以上3、您的文化程度：a、初中以下 b、高中或中专 c、大专及以上4、您的职业：a、学生 b、工人 c、农民 d、其它5、您的来源：a、本地居民 b、外来人口6、您认为目前社区环境质量总体状况？a、很好b、良好c、一般d、较差7、您认为目前社区最突出的环境问题是：a、水污染b、噪声污染c、固体废物污染d、大气污染8、社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）（）a、社区活动b、卫生状况c、社区周边基础设施d、社区安全问题e、无f、其他_________9、您一般是通过怎样的渠道来了解社区情况的？a、门口贴的宣传通知b、社区举行活动c、楼群黑板报d、居委会 i、其他______（请注明）10、您经常去居委会或社工站吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过11、您经常参与社区的活动吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过12、您对社区开展的活动是否满意？a、满意b、基本满意c、不满意13、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助a、会b、有时会c、不会d、不清楚14、您觉得您的工作环境怎么样？a、很好b、不错c、一般d、不满意15、您多久和您的孩子交流一次？a、每天b、一周一次c、一个月d、基本无交流16、您的孩子在身边吗？a、在b、不在17、您的孩子成绩好吗？a、很好b、不错c、一般d、不好18、您家有孩子或者老人需要社区照顾吗？a、有b、没有19、您的兴趣爱好是？（可多选）a、运动b、棋牌c、文学欣赏d、绘画书法 f、编织裁剪 i、其他_20、您所在的社区有哪些体育设施或娱乐设施？（可多选）（）a、健身器材b、小公园c、健身房d、公共活动中心e、KTVf、其他_21、您希望社区为您提供哪些服务项目？（可多选）a、信息查询b、文体活动c、图书借阅d、技能培训e、劳务介绍 r、其他____(请注明)22、您想在社区学习点什么内容？（可多选）a、工作技能b、电脑知识c、法律知识d、子女教育e、心理知识 f、健康与卫生保健 g、其他_答卷完毕，谢谢您的配合，祝您生活愉快！。
居委房屋安全调查问卷内容
居委房屋安全调查问卷内容尊敬的居民：为了确保居民的生命安全和财产安全，我们计划进行一次居委房屋安全调查。
请您花费几分钟时间填写以下调查问卷，以帮助我们了解居民的住房安全状况，并为您提供更好的居住环境。
1. 请问您的住房是否具备以下基本安全条件？a) 火灾报警器和灭火器的安装情况b) 电路和电器设备的安全性c) 燃气设备的使用安全d) 楼梯和走廊的安全状况e) 水、电、燃气管道的安全情况2. 请问您是否定期进行以下安全检查？a) 电路和电器设备的检查b) 燃气设备的安全检查c) 楼梯和走廊的巡查d) 消防器材（灭火器、灭火器等）的检查e) 水、电、燃气管道的检查3. 请问您是否接受过以下安全教育和培训？a) 火灾逃生和自救知识b) 燃气使用安全知识c) 电器使用安全知识d) 急救和心肺复苏技能e) 天气灾害应急处理方法4. 请问您是否了解以下安全事故应急处理方法？a) 火灾应急处理方法b) 燃气泄露应急处理方法c) 电器故障应急处理方法d) 水管漏水应急处理方法e) 自然灾害应急处理方法5. 请问您对于居委会在居民安全方面的工作满意度如何？a) 安全宣传和教育活动的开展情况b) 安全设施（灭火器、报警器等）的购置和维护情况c) 安全检查和隐患整改工作的安排和执行情况d) 应急救援队伍的组建和培训情况请您根据实际情况选择合适的答案：a) 完全满意b) 比较满意c) 一般满意d) 不太满意e) 不满意请您在问卷上填写您的姓名和联系方式，以便我们与您联系并及时解决问题。
我们将根据调查结果，制定更加有效的居委会安全管理措施，为您提供更加安全和舒适的居住环境。
谢谢您的参与和支持！居委会安全管理办公室日期：年月日。
居民小区业主委员会调查问卷
3、您是否同意对逾期六个月以上没有全额交纳物业服务费的业主以业主委员会或业主代表的名义提起诉讼进行追索？
同意（）
不同意（）
其他意见或建议（非必须填写）：
说明：
1、对调查事项同意或不同意，在相应括号内划“√”。
2、如有其他意见或建议，请在意见栏内表明。
小区业主委员会
调查问卷
产权人姓名：物业类型：
身份证号：产权证号：
房屋位置：座层号建筑面积：
调查事项
业主意见
1、根据我小区实际情况，您是否同意仍按原标准即使用面积每平方米2.50元（含电梯费）收取物业服务费用？
以上没有全额交纳物业服务费的业主停止物业服务？
同意（）
城市社区建设调查问卷(社区居委会负责人)
中国城市社区建设调查问卷（社区居委会负责人）
调查员：_________
调查时间：_________
民政部基层政权与社区建设司制
二○○五年四月二十五日
中国城市社区建设调查（社区居委会）基础情况统计表
表号：民基城统表〔2005〕1号
制表机关：民政部
批准机关：国家统计局
填报人：批准文号：国统函〔2005〕54号地区编码：有效期截至：2005年6月15日
4104 其中：①30岁以下人4105 ②31-40岁人4106 ③41-50岁人4107 ④51岁以上人4108 3.文化程度人4109 其中：①小学以下人4110 ②初中人4111 ③高中或中专人4112 ④大专或本科人4113 ⑤研究生人4114 4.从事社区工作前的职业
4115 其中：①离退休人员人4116 ②下岗人员人4117 ③待业人员人4118 ④复员退伍军人人4119 ⑤应届毕业学生人4120 ⑥在职人员人4121 ⑦其他人4122 5.产生方式
4123 其中：①直接选举人4124 ②户代表人4125 ③居民代表选举人4126 ④其他人
2.2200题，请注明开展活动的次数
3.2300题，请注明成立的时间。
居委会调查问卷
胶南市珠海街道办事处社区建设和管理调查问卷尊敬的居民：您好！为切实了解当前珠海街道办事处社区建设和管理的现状和问题，找准符合客观规律的社区建设之路，为居民提供更好的全方位服务，提高社区建设整体水平，加快构建和谐社区，我们设计了这份调查问卷，请您如实填写，怎么干怎么想就怎么填，毫不隐讳地将您对社区工作的观点和想法表达出来，为办事处研究制定社区建设方面的政策提供参考依据。
同时希望您按照问卷说明填写。
谢谢您真诚的合作。
珠海街道办事处社区建设办公室2009年3月填写说明：请您在横线上填写答案或在您认为可以的选择后的□内画“√”1、您的年龄，性别。
2、您居住的社区名称。
3、您是社区工作志愿者吗？是□不是□4、您居住的社区经常组织活动吗？经常□偶尔□没有□5、您希望社区经常举办活动吗？希望□不希望□无所谓□您希望经常举办的活动是：培训活动□文艺活动□体育活动□其他□您希望社区举办的培训项目是：家政服务□电脑操作□美容知识讲座□家电维修保养□其他□6、您作为一名社区居民，最想社区为您提供什么服务？。
7、您在遭遇困难时，您最先想到寻求帮助的：政府□社区□亲朋□其他□8、您最先了解社区工作是通过：媒体宣传□接受服务□其他□9、您认为社区工作的重点应该是：经济发展□社会服务□其它□10、社区工作对您日常生活的作用如何？很大□大□一般□很弱□没有□11、从总体上看，您对您所在社区的下列工作满意吗？工作项目满意度社区治安满意一般很不满意无所谓社区文化满意一般很不满意无所谓社区环境满意一般很不满意无所谓社区党建满意一般很不满意无所谓社区再就业满意一般很不满意无所谓社区最低生活保障满意一般很不满意无所谓社区离退休人员管理满意一般很不满意无所谓社区青少年教育满意一般很不满意无所谓12、与其他先进社区管理相比，您认为您所在社区的社区管理最应该加强的是：发展经济□社区治安□社区文化□社区再就业工程□社区党建□社区最低生活保障□社区离退休人员管理□社区青少年教育□社区环境□13、“社区是我家，建设靠大家”您赞同这句话吗？赞同□不赞同□不清楚□14、假如您是一名社区工作者，您最想为社区群众做的工作是：。
社区问卷调查
问卷调查您所在小区的名称您的年龄：1、最近一年来您去社区办过事吗？A.去过B.没有2、您知道您家的小区所在的居委会主任是谁吗？A.知道B.不知道3、您认为居委会在小区居民生活中作用如何？A.重要B.不重要C.可有可无4、您知道您家所在的居民楼的楼长是谁吗？A.知道B.不知道5、您想与同楼道的左邻右舍认识或来往吗？如相互串门，见面打招呼等？A.想B.不想6、如果社区和居委会创造机会让您与左邻相舍相识，您愿意参与他们所组织的社交活动吗？A.愿意B.不愿意7、在没有报酬的情况下，您愿意为您所在小区做一些文艺演出、绿化、治安之类的公益服务吗？A.愿意B.不愿意8、您住在小区里感觉安全吗？A.安全B.一般安全C.不安全9、您认为社区里必须具备哪些硬件设施？（可选3项）A.宣传栏B.图书室/阅览室C.体育健身点D.文化活动室E.医疗卫生室 F.其他10、您认为社区最有必要增加哪些服务？（可选3项）A.老年人服务B.残疾人服务C.青少年服务D.医疗保健服务E.家政服务F.劳动就业服务G.法律援助服务H.文化娱乐服务I.便民利民服务J.家庭邻里协调服务H.其他11、您是否乐意参加社区文化活动?A.是B.否C.无所谓D.视自己有无时间而定12、你比较愿意参与类型的社区活动? （可选3项）A.文体竞赛类B.游戏娱乐类C.文艺表演类D.知识讲座、技能培训类E.科普宣传类F.兴趣参与类13、日常生活中，你最想获得方面的知识？（可选3项）A、理财工具的运用B、美容美发C、医疗保健D、互联网知识与网络情况E、其他14、您最盼望解决和加强管理哪些问题？15、您最关注的问题以及您所认为解决的办法？。
社区调查问卷
社区调查问卷社区调查问卷尊敬的居民朋友：为了更好地推进社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的真实情况填写此表，它将成为加强与改进社区服务工作的重要依据和参考。
谢谢您的支持和合作！1、您的性别：a、男b、女2、您的年龄：a、20岁以下b、21～35岁c、36～60岁d、60岁以上3、您的文化程度：a、初中以下b、高中或中专c、大专及以上4、您的职业：a、学生b、工人c、农民d、其它5、您的来源：a、本地居民b、外来人口6、您认为目前社区环境质量总体状况如何？a、很好b、良好c、一般d、较差7、您认为目前社区最突出的环境问题是：a、水污染b、噪声污染c、固体废物污染d、大气污染8、社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）a、社区活动b、卫生状况c、社区周边基础设施d、社区安全问题e、无f、其他_________9、您一般是通过怎样的渠道来了解社区情况的？a、门口贴的宣传通知b、社区举行活动c、楼群黑板报d、居委会e、其他______（请注明）10、您经常去居委会或社工站吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过11、您经常参与社区的活动吗？a、经常b、一般c、偶尔d、从没去过12、您对社区开展的活动是否满意？a、满意b、基本满意c、不满意13、邻里遇到困难时，大家是否会相互帮助？a、会b、有时会c、不会d、不清楚14、您觉得您的工作环境怎么样？a、很好b、不错c、一般d、不满意15、您多久和您的孩子交流一次？a、每天b、一周一次c、一个月d、基本无交流16、您的孩子在身边吗？a、在b、不在17、您的孩子成绩如何？a、很好b、不错c、一般d、不好18、您家有孩子或者老人需要社区照顾吗？a、有b、没有19、您的兴趣爱好是？（可多选）a、运动b、棋牌c、文学欣赏d、绘画书法e、编织裁剪f、其他_________20、您所在的社区有哪些体育设施或娱乐设施？（可多选）a、健身器材b、小公园c、健身房d、公共活动中心e、其他_________21、您希望社区为您提供哪些服务项目？（可多选）a、信息查询b、文体活动c、图书借阅d、技能培训e、绍r、其他____(请注明)22、您想在社区研究点什么内容？（可多选）a、工作技能b、电脑知识c、法律知识d、子女教育e、识f、健康与卫生保健g、其他_________。
村委选举调查问卷
村委选举调查问卷
调查目的
本调查旨在了解村民对即将进行的村委选举的看法和期望，希望能够倾听广大
村民的声音，促进村委选举的公正、透明和民主。
个人信息（选填）
•姓名：
•年龄：
•职业：
•所居住的村庄：
对村委选举的看法
1.您对即将进行的村委选举有何期待和建议？
2.您认为村委选举中应该具备哪些重要特征？
参与度与透明度
3.您对村委选举的参与度如何？您是否愿意积极参与候选人的提名和投
票？
4.您认为村委选举过程中的透明度如何？您对候选人提名和选举结果的
公开方式有何建议？
候选人特征与政策
5.您认为一位理想的村委会成员应该具备哪些特征和能力？
6.对于候选人的提名和推举，您更看重候选人的人品？还是政策和承诺？
村庄发展
7.您认为未来村委应该重点关注哪些方面的发展？如教育、医疗、环境
等。
8.您希望村委会如何提升对村庄的服务和管理水平？
政策建议
9.您对于村委选举制度或候选人提名制度有何建议？
结语
非常感谢您抽出时间参与本次调查！您的意见和建议对村委选举的顺利进行和村庄的发展将起到重要作用。
如果您愿意继续关注这一议题，欢迎与我们联系。
以上是村委选举调查问卷的内容，请您真诚填写，谢谢！。
社区服务需求调查问卷
社区服务需求调查问卷XX社区服务需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！感谢您参与本次问卷调查！本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分，同时我们将会做好资料保密工作，以确保资料只用于研究。
您的意见将对我们今后的工作和服务有着重要的指导意义，我们将针对您的需求开展一系列的社区服务。
感谢您的支持！XX社区社工站2018年3月填表说明①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。
②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
一.调查对象的基本情况1.您的性别：a.男b.女2.您的年龄？a.少年：18岁以下b.青年：18—30岁c.中青年：31—44岁d.中年：45—59岁e.老年：60岁或以上3.您的文化程度？a.小学及以下b.初中c.高中、中专、技校d.大专及以上4.您的职业：a.学生b.工人c.农民d.技术工e.个体户f.无业赋闲人员g.退休h.其他5.您的兴趣康乐喜爱是（可多选）：a.逛街/购物b.唱歌/跳舞c.上网（聊天.打游戏等）d.运动e.棋牌f.看书g.文学欣赏h.绘画书法i.看电视j.手工（编织裁剪）XXX.其他（请备注）：二.您对社区的看法1.您认为目前社区环境状况？a.很好b.良好c.一般d.较差2.您是否关心环境污染影响生活的质量？a.关心b.不关心c.无所谓3.您经常去居委会或社区文明活动中心？a.经常b.一般c.偶尔d.从没去过4.您一般是通过来了解社区情况的？a.居委会b.社区举行活动c.社区宣传栏d.队长通知e.村门口贴的通知f.邻里告知h.其他5.您地点社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）a.绿化环境b.卫生状况c.社区周边根蒂根基设施d.社区平安问题e.医疗救助f.健身娱乐活动g.无h.其他_________6.您希望社区服务中心为您提供哪些服务项目？（可多选）a.电脑培训b.家电维修c.XXXg.保险咨询h.文体活动i.生理咨询j.各种讲座k.棋牌室l.爱心捐助点m.图书借阅XXX培训p.法律咨询q.其他__ _ _ (请注明)7.在所选的上述项目中请选出3样按重要性进行依次排列1______2______3______（只填字母）1三.需求调查1.生活中您最关心的事情是？（可多选，最多选3项）。
chns调查问卷
编号 47 O207 1
2
3
机构名称 48
C6 停业或转型的医疗卫生机构
机构类型 是否被替代 替代后的类型
49
50
51
O208
O209
O210
地点 52 O211
距离(公里) 53 O212
停业年份 54 O213
*问题 55 149 请向村或镇 县 或市区/郊区居委会负责人询问
你们村/居委会现在能否收看下列电视节目 从哪一年开始能收看的
0 无 1有 若回答 有 跳到 83 项
O23
O23a
. O24 O25 O26 O26a O27 O28 O29 O30
O31 O32 O33
8
82 到最近的汽车站有多远 公里
83. 你们村/居委会是否靠近火车站 0 不 1是 如果回答 有 则跳到 85 项
84 到最近的火车站有多远 公里
85 你们村/居委会有公共浴池吗 0无 1有 如果回答 无 则问 86 项 否则跳到 87 项
1县 2省 3 国家 4 其它
15 是何种类型示范乡
1 经济发展 2 环境与卫生 3 计划生育 4 行政管理 5 其它
可以有几种类型
16 你们村 1997 年的人均收入是多少元
该医疗保险是哪一 年开始的
12 O8cc
O9c O9d
O9e
O9f
15 你们村 1998 年的人均收入是多少元
O9g
16. 你们村 1999 年的人均收入是多少元
86 到最近的公共浴池有多远 公里
87 你们村/居委会附近有可以通航的河吗 0 无 1有 * 假如调查点是农村 则问 88-89 问
88 该村非技术农业劳动力每日工资多少 元
社区居民需求调查问卷
社区居民需求调查问卷尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的需求和关注点，以便我们提供更精准的服务，我们特此开展此次社区居民需求调查。
请您花费几分钟时间，完成以下问卷。
我们承诺，您的个人信息和回答将会严格保密，仅用于此次调查分析。
感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 退休- 其他，请注明：_________4. 居住年限：- 1 年以内- 1-3 年- 3-5 年- 5-10 年- 10 年以上二、社区服务与设施5. 您对社区周边的交通状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对社区周边的绿化环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对社区内的公共设施（如健身器材、儿童游乐场等）满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对社区的物业服务满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您认为社区内是否需要增加更多的便民服务设施（如便利店、餐厅等）？- 非常需要- 需要- 一般- 不需要- 非常不需要10. 您对社区组织的活动满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、社区生活11. 您通常如何处理社区内的邻里关系？- 非常融洽，经常互动- 融洽，偶尔互动- 一般，偶有互动- 不融洽，很少互动- 非常不融洽，无互动12. 您认为社区内的安全状况如何？- 非常安全- 安全- 一般- 不安全- 非常不安全13. 您对社区内的噪音污染有何感受？- 非常严重- 严重- 一般- 轻微- 没有感觉14. 您是否愿意参与社区志愿者活动？- 非常愿意- 愿意- 一般- 不愿意- 非常不愿意四、其他建议15. 请您就社区的发展提出宝贵的建议和意见。
社区需求分析问卷
社区需求分析问卷
1. 个人信息
请提供以下个人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 联系方式（可选）：
2. 社区环境
请回答以下问题，以评估社区的环境状况：
- 2.1 您对社区的整体印象如何？
- 2.2 您认为社区的安全程度如何？
- 2.3 您是否觉得社区的清洁程度足够？
- 2.4 您认为社区的噪音水平如何？
- 2.5 您对社区的交通状况满意吗？
3. 社区设施
请回答以下问题，以评估社区的设施状况：
- 3.1 您认为社区的公园和绿地是否足够？
- 3.2 您是否觉得社区的健身设施完善？
- 3.3 您认为社区的学校和教育资源是否充足？
- 3.4 您对社区的医疗设施满意吗？
- 3.5 您认为社区的商店和购物中心是否足够便利？
4. 社区活动
请回答以下问题，以了解社区活动的需求：
- 4.1 您是否希望社区举办更多的社交活动？
- 4.2 您认为社区需要更多的文化艺术活动吗？
- 4.3 您希望社区提供哪些娱乐活动？
- 4.4 您对社区参与居民自治的程度是否满意？
5. 其他建议
请提供您对社区改进的其他建议或意见：
- 5.1 您认为社区还有哪些方面需要改进？
- 5.2 您对社区管理机构有什么建议？
- 5.3 您希望社区提供哪些新的服务或设施？
感谢您的参与！您的反馈对我们改进社区将非常有帮助。
如果您愿意进一步讨论您的观点，请在联系方式中提供您的信息，我们会尽快与您取得联系。
城镇社区调查问卷
S23_ __ __
14.本社区/村一共有多少户在领取低保金？
S24____ _
15.在确认某户是否有资格申请低保时，除了家庭人均月收入以外，是否会 S25_1___ _
参考以下因素?（按重要程度选择两项）
①家人患严重疾病 ②子女正在上学 ③身体有残疾 ④其他，请注明：
S25_2_ ___
16.本社区低保户的确定过程中是否包含以下程序？（可多选）
①有，本地幼儿园接收
②有，专门的民工子弟幼儿园
③既有本地幼儿园也有专门的民工子弟幼儿园 ④没有，但附近的社区/村里有
SM10__ __
4
⑤没有, 且附近的社区/村里也没有
11.在本社区/村里有没有接收外来人员的孩子上学的小学?
①有， 本地小学接收
②有，专门的民工子弟小学
③既有本地小学也有专门的民工子弟小学 ④没有，但附近的社区/村里有
①社区领导摸底推荐 ②低保户申请 ③群众评议
④张榜公示
⑤其他，请注明
S26__ ____
17.除低保金以外，低保户是否还可以享受以下福利？ ①是 ②否 ③部分低保户享有
医疗费用减免
S27_1__ ___
学费减免
S27_2__ ___
公交费用减免
S27_3__ ___
水电燃气费用减免
S27_4__ ___
⑤没有, 且附近的社区/村里也没有
SM11__ __
12.在本社区/村里有没有接收外来人员的孩子的中学?
①有，本地中学接收
②有，专门的民工子弟中学
③既有本地中学也有专门的民工子弟中学 ④没有，但附近的社区/村里有
⑤没有, 而且在附近的社区/村里也没有
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针对社区需求的问卷调查
针对社区需求的问卷调查
1. 背景信息
请您提供一些基本的背景信息，以便我们更好地了解您的需求。
- 性别：
- 年龄：
- 居住地区：
- 教育程度：
- 职业：
2. 社区需求调查
请您回答以下问题，以帮助我们了解社区的需求情况。
1. 您认为社区目前最重要的需求是什么？
2. 您认为社区最需要改善的方面是什么？
3. 您认为社区应该提供哪些服务或设施来满足居民的需求？
4. 您对社区活动的参与程度如何？您希望有哪些类型的社区活动？
5. 您是否认为社区应该增加一些教育或培训项目？如果是，请提出您的建议。
6. 您认为社区的交通状况如何？您有什么建议来改善交通流动性？
7. 您对社区的安全感满意吗？如果不满意，您认为应该采取哪些措施来提升社区的安全性？
8. 您认为社区应该推动哪些环保措施？请提出您的建议。
9. 您对社区的文化和娱乐设施满意吗？如果不满意，您认为应该增加哪些文化和娱乐设施？
10. 您认为社区应该提供哪些支持服务来帮助有特殊需求的居民？请提出您的建议。
3. 其他意见或建议
如果您还有其他关于社区需求的意见或建议，请在下方提供。
{您的意见和建议}
感谢您参与本次问卷调查！您的反馈对我们提供更好的社区服务非常重要。
社区生活调查问卷
城市生活与居住状况调查问卷编号：__________________时间：_______年_______月_______日_____(时)调查员：________________调查地点：_________市_________区__________街道_________村居委会邮编：________尊敬的住户：我们是西安外国语大学的学生，希望了解当前城市人口的生活、居住、社会活动等的真实状况，为相关部门确实解决城市问题提供科学依据和建议。
您的问卷对于本次调查十分重要。
填写时不用署名，您所填写的内容我们将严格保密。
谢谢您的合作！（本问卷应由户主—即家庭主要收入者填写）A：基本情况A1：您的年龄：______A2、您的性别：______1，□男2，□女A3、您的婚姻状况：______1，□未婚2，□已婚与配偶同住3，□已婚但不与配偶同住4，□离异或丧偶A4、您的文化程度：______1，□未受过教育2，□小学3，□初中4，□高中5，□中专/中技/职高6，□大专7，□大学本科8，□研究生以上A5：您的户口是1，□本市非农户口2，□本市农业户口3，□外地非农户口4，□外地农业户口A6：家庭人口数 (包括您)：__________人A7：居住几代人：__________代A8：家庭成员人口结构 (包括您)：A9：若您的家庭有在校中小学生，请问就读于哪类学校：1，□普通公立学校2，□私立学校3，□农民工子弟学校4，□乡村学校A10：家庭成员户口情况：a，本市非农户口______________人b，本市农业户口______________人c，外地非农户口______________人d，外地农业户口______________人B：家庭收支状况BA：收入情况BA1：请在下表中填入您家庭每月的收入情况：BA2：您的家庭存款折合约____________元BA3：请填写您的家庭拥有以下物品的数量a，彩电____________台b，冰箱____________台c，洗衣机__________台d，电脑____________台e，音响____________台f，手机____________台g，书籍____________本h，珠宝首饰________件i，自行车 __________辆j，摩托车 __________辆k，私人汽车（包括运输车辆）__________辆折合总价值为____________元BA4：您每月购买报纸杂志的次数为__________次BA5：在过去的三年到五年中您的家庭是否添置过贵重的谋生工具或用品（如马自达，缝纫机等）：1，□是，工具/用品名称_____________________，数量是___________件，总价值为____________元0，□否BA6：您的家庭收入是否经历过大幅度变化（收入增加或减少三分之一以上）：1，□是（请回答BA6a）0，□否BA6a：请在下表填入最近三次家庭收入变化情况1：收入增加的原因是：a1，工作更换a2，工作单位效益变好a3，家庭就业人数增加（如：子女就业）a4，因征地或拆迁等原因获得政府补偿a5，出租房屋a6，投资获利a7，其他（请注明）__________________________ 2：收入减少的原因是：b1，工作更换b2，工作单位效益变差b3，家庭就业人数减少（离退休，下岗 /失业等）b4，因治疗疾病经济负担加重b5，因购房或租房经济负担加重b6，因子女教育经济负担加重b7，因征地或拆迁等原因而失去主要生活来源b8，投资失利b9，其他（请注明）_________________________ BB：支出情况BB1：您的家庭平均每月基本生活开销（衣、食、住、行、用、医疗、教育等家庭生活消费）为_____________元BB2：请在下表中填入您家庭的消费支出情况BB3：a，您的家庭是否有过因缴纳以下费用而影响到食物和生活必需品的支出？b，您的家庭是否有过因经济困难而拖延或取消以下费用的支出？1=是 0=否BB4：您认为您家庭的生活水平是1，□富裕2，□小康3，□温饱4，□贫困（请回答问题BB4a）BB4a：贫困的主要原因是（可多选）1，□单位效益差/工资低2，□下岗失业3，□退休4，□疾病5，□家庭人口多6，□子女教育费用高7，□住房花费太大8，□因政府征地失去耕地9，□其他（请注明）：_____________BB5：当您的家庭有生活困难时，首先得到谁的帮助1，□政府救济2，□社会保障3，□单位资助4，□亲朋援助5，□没有得到帮助C. 享受福利情况C1：您的家庭中有_______人享受单位福利待遇，总价值为__________元/月，其中包括：C2：住户家庭中有_______人享受国家福利待遇，总价值为______________元/月，其中包括：C3：您对目前享受的福利待遇：4，□很满意3，□基本满意2，□不满意1，□极度不满C4：谁为您（户主）交纳失业保险？1，□自己交纳______________元/月2，□工作单位交纳______________元/月3，□自己和工作单位共同交纳______________元/月4，□没有交纳C5：谁为您（户主）交纳医疗保险？1，□自己交纳______________元/月2，□工作单位交纳______________元/月3，□自己和工作单位共同交纳______________元/月4，□没有交纳C6：谁为您（户主）交纳养老保险？1，□自己交纳______________元/月2，□工作单位交纳______________元/月3，□自己和工作单位共同交纳______________元/月4，□没有交纳C7：您（户主）或其他家庭成员是否缴付住房公积金？1，□是(请回答问题C7a)0，□否C7a：住房公积金个人供款额是元/月，单位供款额是元/月D．居住情况D1：住宅单元的面积：a：居住面积平米, b：建筑面积平米D2：您从何时开始在此地居住：_______年______月D3：住房建成日期1，□解放前2，□1950年代3，□1960年代4，□1970年代5，□1980年代6，□1990年代7，□2000年以后D4：户型：a: _________室，b: ________厅D5：住房类型1，□职工住宅/单位大院2，□综合居住小区3，□旧式平房4，□住在工作场所内5，□临时搭建简(棚)屋D6：您所居住的小区由哪个机构负责管理1，□所属工作单位2，□市房管局3，□物业管理公司4，□街道/居委会5，□自己管理（私房/自建房）D7：平均住宅管理费（如治安费、维修费、卫生费等）为元 /月（元/平米）D8：您的住房属于以下那种类型：A私房：（请回答问题D9-D11）1，□家传私房2，□购买单位或房管所公房3，□自购安居/经济实用房4，□自购半产权福利房/单位集资房，5，□自购全产权商品房6，□拆迁安置房7，□自建私房B租房：（请回答问题D12- D14）8，□租赁房管局公房，9，□租赁单位公房10，□租赁私房11，□其他（请注明）___________________若您的住房为私房：D9：您或其他家庭成员是否拥有住房的产权/房契1，□是0，□否(请回答问题D9a)D9a：您或其他家庭成员是否有权对住房进行以下处置a，出售 1，□是 2，□否 3，□不清楚b，换房 1，□是 2，□否 3，□不清楚c，出租 1，□是 2，□否 3，□不清楚D10：a：您的住房是何时购入（或继承或自建）的：_________年，b：房屋市场价是（包括政府或单位补贴等）_________万元，c：实际支付房价（或自建造价）是__________万元D11：购房经费来源：1，□积蓄（不含住房公积金）元2，□出售以前住房元3，□住房公积金元4，□父母或亲属元5，□银行贷款元6，□单位津贴元7，□单位贷款元8，□个人借款元9，□住房公积金贷款元10，□政府住房补贴元11，□其它（请注明）元若您的住房为租房：D12：您和房主是否有租房合约：1，□书面合约2，□口头合约3，□没有任何合约D13：a：您租房的合同期是年月，b：房租是____________元/月D14：不购买房屋的理由是：（可多选）1，□房价太高2，□无力负担首期3，□分期付款额太大4，□现时租金便宜5，□还想再观望一下6，□单位不出售住房7，□工作不稳定，随时调动8，□户主/配偶有机会调迁较大面积住房9，□其它（请注明）。
居委房屋安全调查问卷模板
居委房屋安全调查问卷模板
尊敬的居民：
为了确保居委区域内房屋的安全性，提高居民的安全意识和应急能力，我们特别制定了此份《居委房屋安全调查问卷模板》。
请您根据实际情况如实填写以下问题，以便我们更好地了解居委房屋的安全状况，并采取相应的措施。
1. 您的姓名和联系方式（选填）：
2. 您所居住的房屋类型（请选择）：
- 独栋别墅
- 高层住宅
- 小区住宅
- 平房
- 其他（请注明）：
3. 您所居住的楼层（请选择）：
- 1楼
- 2楼
- 3楼及以上
4. 您所居住的房屋结构（请选择）：
- 砖混结构
- 钢筋混凝土结构
- 砖木结构
- 钢结构
- 其他（请注明）：
5. 您是否定期检查房屋的安全隐患（请选择）：
- 是
- 否
- 偶尔
6. 您是否了解自家房屋的消防设施和逃生通道（请选择）：
- 是
- 否
7. 您是否进行过防火、防盗等安全教育培训（请选择）：
- 是
- 否
8. 您是否关注过居委对房屋安全的宣传和指导（请选择）：
- 是
- 否
9. 您是否发现过您所居住的楼房存在以下问题（多选）：
- 外墙渗水
- 电路老化、线路故障
- 消防设施损坏
- 逃生通道堵塞
- 卫生死角
- 其他（请注明）：
10. 您对居委在房屋安全方面应采取的措施有何建议（选填）：
感谢您抽出时间填写此份调查问卷，您的宝贵意见将对我们改进居委区域的房屋安全管理工作起到重要的指导作用。
同时，我们将根据问卷结果，制定相应的改进措施，共同营造一个安全、和谐的居住环境。
祝您生活愉快，谢谢！。
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居委会对中老年人社区参与支持情况调查
基本情况
居委名称：
管辖社区：
社区工作者人数：专业社工人数：社工能动性：
社工主持项目：
社区入住率：
社区性质：
社区人口：
社区居民老龄化比例：
社区出租房外来人口比例：
邻里亲密度
社区居民的组成情况及比例？1________ % 2________% 3________% 4________%
社区名人有哪些？
楼主长的工作有哪些？
社区公共空间与社区活动
1社区广场经常有人活动吗？
2社区棋牌室开放时间及利用程度？
3社区乒乓室开放时间及利用程度？
4社区图书馆开放时间及利用程度？
5社区其他公共空间？
6居委每年一般组织哪些社区活动？主要参与对象是哪些？参与程度如何？
社区队伍现状
兴趣小组：1舞蹈队2合唱队3旅行小队 4 棋牌竞技小组5运动养生小组6徒步小队7其他_______________
志愿队伍：1助老服务队2环境保护小队3其他
社区参与
有没有居民领袖？是否采计划或已经取措施去发掘开发利用？
在社区参与，社区融合，社区自治等方面。
已经采取哪些措施？
社区参与情况如何？其中中老年的所占的比例如何？
在社区参与，社区融合，社区自治等方面。
准备采取哪些措施？
是否成立了业委会，运作情况如何？
社区学校现状
开设课程：__________________开课形式：_________________
收费标准：____________________居民参与情况：________________。