外科护理学图文讲义-颅脑损伤病人的护理
外科护理学教学课件第9章颅脑疾病病人的护理
4.控制癫痫发作 遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物。 一旦发作，应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。
（四）脱水疗法的护理
注意输液速度，观察脱水治疗的效果。常用20%甘露醇250ml快速 静脉输入，15～30分钟内滴完，每日2～4次，用药后10～20分钟起效，约 维持4～6小时。同时可使用速尿20～40mg静脉或肌内注射，每日2～4次。 脱水治疗可引起电解质紊乱，尤应注意儿童、老人及心功能不良者。为防 止颅内压反跳现象，脱水药物应接医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量 或延长给药间隔。
2.生命体征变化 早期出现典型的“二慢一高”生命体征变化 （亦称库欣反应），即：血压升高、脉搏缓慢而有力、呼吸深慢。晚期 生命体征紊乱，血压下降，脉搏细快，呼吸浅快不规则，可因呼吸循环 衰竭而死亡。
3.意识障碍 慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝 ，症状时轻时重。急性颅内压增高者，常有进行性意识障碍。
（一）护理评估
1.健康史 了解受伤过程，如暴力大小、方向； 了解受伤时间及现场急救情况，如伤口的处理，撕脱的头 皮是否污染；了解病人的既往健康状况。
2.身体状况 （1）头皮血肿 1）皮下血肿：最常见。体积小，张力高，压痛明显，有时周围 组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软，易误为凹陷性颅骨骨折。 2）帽状腱膜下血肿：因该处组织疏松，出血易扩散，严重者可 蔓延至整个头部，头颅增大，肿胀，波动感明显，失血量多，小儿及体 弱者，可因此致休克或贫血。 3）骨膜下血肿：局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，张力较 高。 （2）头皮裂伤：伤口大小、深度不一，创缘多不规则，可有组 织缺损，出血量大，可伴有休克。 （3）头皮撕脱伤：头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛和大量失血 常导致创伤性休克。
颅脑损伤病人的-护理
护理诊断与合作性问题
有感染的危险 潜在并发症
与脑脊液外漏有关
颅内出血、颅内压增高、 颅 内低压综合症
护理措施
1. 病情观察 2. 脑脊液漏的护理 3. 治疗配合 4. 心理护理
1.病情观察
明确有无外漏 鉴别：脑脊液与血液 或鼻腔分泌物
有无颅内继发性损伤 严密观察意识、生命 体征、瞳孔及肢体活 动
⑵特殊监测:CT监测，颅内压
监测，脑诱发电位。
⑶治疗脑水肿:甘露醇、 速尿等。
白蛋白、
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手术指征： ①CT示血肿量幕上>30ml、幕下>10ml； ②中线结构偏移>1cm； ③有局灶性脑损害体征； ④非手术治疗过程中病情恶化，意识障碍进行性加重；
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手术治疗：开颅血肿清除、去骨瓣减压
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护理诊断
头颅CT首选：脑挫裂伤的部位、程度、有无继发损害、中 线移位情况。 MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。 腰穿慎重。
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脑挫裂伤治疗
非手术治疗：适用轻度和中度患者 ⑴监测生命体征； ⑵及时复查头颅CT，动态了解病情变化； ⑶保持呼吸道通畅； ⑷脱水降颅内压，维持水电解质平衡；
⑸全身营养支持治疗； ⑹亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；
颅骨骨折分类
按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base）
按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture） 凹陷性骨折（depressed fracture）
按骨折与外界相通分为 开放性骨折（open fracture） 闭合性骨折（closed fracture）
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头皮裂伤处理原则
外科护理学ppt课件第二十七章-颅脑损伤病人的护理
（3）脑内血肿（intracerebral heamatoma）： 发生在脑实质内。
浅部血肿多因脑挫裂伤导致脑实质内血管 破裂出血，多伴有颅骨凹陷性骨折或严重的脑 挫裂伤，好发于额叶和颞叶，常与硬脑膜下和 硬脑膜外血肿同时存在。临床表现与脑挫裂伤 和急性硬脑膜下血肿的症状很相似，由于血肿 位于脑挫裂伤区，使原有神经症状加重，出现 颅内压增高及脑疝症状。
①典型的意识障碍是伤后昏迷，有“中间清醒 期”，颅内血肿增大后颅内压增高导致昏迷。
②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加 重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖。
③原发性脑损伤很轻者，伤后可无明显的意识障 碍，待血肿形成后才陷入昏迷。
（2）硬脑膜下血肿（subdural hematome）： 多属急性和亚急性型，主要由脑挫裂伤的 皮层血管出血所致，少数是由于大脑表面 回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂 所致。
肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。
根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝 症状所需时间分急性型（3天内出现症状）、 亚急性型（3天—3周出现症状）和慢性型 （3周以上出现症状）。
（1）硬脑膜外血肿（epidural hematoma）： 发生在颅骨内板和硬脑膜之间，常因颞颅骨骨 折致脑膜中动脉破裂所引起。
因伤情不同，病人的意识障碍有不同的表现：
1．心理护理 2．急救护理 3．植皮护理
（四）健康教育
1．对患者及家属进行相关急救知识教育，提 高应对能力。
2．头皮血肿发生24h内禁热敷，以免加重出 血。
3．头皮撕脱伤后用干净容器盛装并冷藏与病 人一起送医院救治处理。
外科护理学重点概述 第二十八章 颅脑损伤病人的护理
第二十八章颅脑损伤病人的护理第一节头皮损伤重点和难点问题1.头皮损伤的类型：①头皮血肿：系顿性暴力所致，依血肿出现在头皮的具体层次，分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
②头皮裂伤：系锐器切、砍或钝器打击所致，出血较多，不易自止。
③头皮撕脱伤，多由于发辫受机械力牵扯所致，大块头皮自冒状腱膜下层或连同颅骨骨膜一并被撕脱，因大量失血和剧烈疼痛可导致休克。
2.头皮损伤的处理原则：①头皮血肿：较小者，1～2周可自行吸收，无需处理；较大者，可在48小时后穿刺抽吸加压包扎。
②头皮裂伤：立即加压包扎，清创缝合（因头皮血供丰富，其时限可放宽至伤后24小时）；必要时使用抗生素和TAT预防感染。
③头皮撕脱伤：应在压迫止血、防治休克和彻底清创的前提下行头皮再植术；若不能再植，应彻底清创后，行颅骨外板多处钻孔，深达板障，待骨孔中长出肉芽后，再行二期植皮术；常规使用抗生素和TAT预防感染。
第二节颅骨骨折重点和难点问题一、临床表现和诊断要点1.颅盖骨骨折：线形骨折最常见，伤处可有压痛、肿胀，主要依靠X线摄片确诊。
凹陷骨折，局部可扪及下陷区，可有偏瘫、失语、癫痫等症状，X线摄片或CT检查能明确诊断。
2.颅底骨骨折：颅前窝骨折，眼眶周围及球结膜下瘀血斑，脑脊液鼻漏，可合并Ⅰ、Ⅱ对脑神经损伤。
颅中窝骨折，乳突皮下淤血斑，脑脊液鼻漏或耳漏，常合并Ⅶ、Ⅷ对脑神经损伤。
颅后窝骨折，乳突皮下、枕后区皮下或咽后壁淤血斑，偶有合并Ⅸ～Ⅻ对脑神经损伤。
颅底骨折主要依据临床表现作出诊断，X线摄片不易显示骨折线，CT检查有重要的诊断价值。
二、护理诊断/护理问题1.潜在并发症：颅内血肿。
2.有颅内感染的危险：与颅底骨折合并脑脊液漏、骨折线通过气窦有关。
3.焦虑：与担忧头痛、脑脊液外溢、脑神经损伤等有关。
三、颅底骨折合并脑脊液漏的护理措施1.促进硬脑膜破口愈合：安置床头抬高30o患侧卧位，籍重力作用使脑组织移向颅底贴附于硬脑膜，逐渐粘连而封闭硬脑膜破口，待脑脊液漏停止3日后，可改其他卧位。
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颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理1.颅骨骨折﹡（1）解剖概要（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施2.脑损伤脑震荡﹡脑挫裂伤颅内血肿（1）临床表现与诊断（2）治疗要点颅脑损伤的护理（1）护理评估（2）护理措施第一节颅骨骨折（一）解剖概要颅骨穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。
颅底骨面有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经和血管由此出入颅腔。
颅底骨折时易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏。
（二）临床表现1.颅盖骨折①线形骨折②凹陷骨折——需经X线摄片才能发现。
局部脑组织受压或合并有颅内血肿。
2.颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，视为内开放性骨折。
X线摄片检查价值不大，CT有诊断意义。
①颅前窝骨折②颅中窝骨折③颅后窝骨折（1）颅前窝骨折：眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。
（2）颅中窝骨折：耳后乳突区皮下出现淤血。
脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；也会出现脑脊液鼻漏。
可损伤面神经和听神经。
（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。
（三）治疗原则颅盖骨骨折凹陷范围超过3cm、深度超过1cm，兼有脑受压症状者，需手术整复或摘除陷入的骨片。
颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。
脑脊液漏2周内愈合，4周不自行愈合者，可考虑做硬脑膜修补术。
（四）护理措施1.脑脊液漏的护理（1）预防逆行性颅内感染：①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24小时浸湿的棉球数，以此估计漏出液量；③禁忌鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药，脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧；④避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅；⑤禁忌做腰椎穿刺；⑥应用抗生素和破伤风抗毒素，预防颅内感染。
（2）促进脑脊液外漏通道早日闭合：颅底骨折病人神志清醒者，取半坐卧位，昏迷者床头抬高30°，患侧卧位。
维持半坐卧位体位至停止脑脊液漏后3～5日，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。
2.病情观察注意有无颅内感染或颅内压增高症状。
若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征：剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。
第二节脑损伤原发性脑损伤——脑震荡、脑挫裂伤；继发性脑损伤——受伤一定时间后发生的脑水肿和颅内血肿，压迫脑组织引起的损伤。
一、脑震荡头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍。
（一）临床表现和诊断伤后立即出现短暂的意识丧失，持续不超过30分钟，伴面色苍白、出冷汗、血压下降、脉缓、呼吸浅慢，生理反射迟钝或消失。
神经系统检查无明显阳性体征。
意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚——逆行性健忘。
（二）治疗原则无需特殊治疗，应卧床休息1～2周，给予镇静药等对症处理。
2周内恢复正常。
二、脑挫裂伤脑挫伤——脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤——软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴外伤性蛛网膜下隙出血。
两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。
（一）临床表现和诊断1.意识障碍——脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。
2.局灶症状与体征——如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征。
3.头痛、呕吐——合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。
4.颅内压增高与脑疝因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。
5.CT或MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。
（二）治疗原则1.非手术：保持呼吸道通畅，防治脑水肿，支持疗法和对症处理。
2.手术——病情恶化出现脑疝征象时，需手术开颅做脑减压术或局部病灶清除术。
三、颅内血肿1.急性血肿（3日内出现症状）2.亚急性血肿（伤后3日～3周出现症状）3.慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）按血肿所在部位分——重要！1.硬脑膜外血肿2.硬脑膜下血肿3.脑内血肿（一）临床表现及诊断1.硬脑膜外血肿常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。
【补充TANG】CT——双凸镜密度增高影。
意识障碍三种类型：①典型的意识障碍——伤后昏迷有“中间清醒期”：即伤后原发性脑损伤的意识障碍——清醒——一段时间后颅内血肿形成，颅内压增高导致再度昏迷；②原发性脑损伤严重，伤后昏迷持续并进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖；③原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现继发性昏迷。
2.硬脑膜下血肿（1）急性硬脑膜下血肿：脑实质血管破裂所致。
多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。
【补充TANG】CT——新月形或半月形影。
【TANG】重要对比——外？下？（2）慢性硬脑膜下血肿：较少见，好发于老年人，病程较长。
表现：慢性颅内压增高症状。
【补充TANG】CT ——新月、半月或双凸镜形影。
（3）脑内血肿：因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿很相似。
【补充TANG】CT ——圆形或不规则血肿影，周围水肿。
（二）治疗原则手术——清除血肿，并彻底止血。
四、颅脑损伤的护理（一）护理评估（略）（二）护理措施1.现场急救争分夺秒抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，保持呼吸道通畅，保暖，禁用吗啡止痛（TANG补充：中枢抑制）。
开放性损伤有脑组织从伤口膨出时——在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT。
2.一般护理（1）体位：意识清醒者——斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。
昏迷病人或吞咽功能障碍者——侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。
（2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。
每日静脉输液量在1500～2000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。
伤后3日仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。
意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。
（3）降低体温。
（4）躁动的护理：切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。
对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
3.保持呼吸道通畅及时清除咽部的血块和呕吐物，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。
吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。
4.严密观察病情——及早发现脑疝。
（1）意识状态。
睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分主动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3不能发声 1 刺痛肢伸 2不能活动 1 格拉斯哥昏迷计分法（GCS）最高15分表示意识清醒，总分低于8分即表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。
（2）生命体征：为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。
出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍——颅内压增高所致的代偿性改变；高热——下丘脑或脑干损伤；伤后数日出现高热——继发感染。
（3）瞳孔：A.伤后立即出现一侧瞳孔散大——原发性动眼神经损伤；B.伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失——小脑幕切迹疝；C.双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视）——脑干损伤；D.双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去脑强直——临终前。
伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如：阿托品、麻黄碱——瞳孔散大；吗啡、氯丙嗪——瞳孔缩小。
（4）锥体束征：受伤当时出现偏瘫且不再继续加重——原发性脑损伤；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化——小脑幕切迹疝压迫损害中脑大脑脚的锥体束纤维。
（5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐——颅内压增高；躁动时无脉搏增快——脑疝形成。
5.减轻脑水肿，降低颅内压高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素。
6.预防并发症如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。
7.手术前后的护理紧急手术前常规准备，术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。
术后体位：小脑幕上开颅手术后——健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后——侧卧或侧俯卧位。
【实战演习】下列关于颅中窝骨折病人的护理错误的是A.禁止腰椎穿刺B.枕部垫无菌巾C.禁忌堵塞鼻腔D.床头抬高15～30cmE.用抗菌药溶液冲洗鼻腔『正确答案』E『答案解析』冲刺鼻腔容易发生感染。
故选项E错误。
为保证颅脑损伤深昏迷病人呼吸道通畅，最可靠的措施是A.及时吸痰B.气管切开C.气管插管D.用舌钳牵舌E.放置口咽通气道『正确答案』B重症脑损伤未休克病人的最适宜的体位是A.平卧位B.仰卧中凹位C.侧卧位D.侧俯卧位E.床头抬高15～30cm『正确答案』E急性硬脑膜外血肿病人典型意识障碍的表现是A.短暂昏迷B.持续昏迷C.昏迷-清醒-昏迷D.昏迷进行性加重E.昏迷程度有波动『正确答案』C诊断颅底骨折最重要的依据是A.意识障碍B.脑脊液漏C.脑脊液检查D.颅底骨质凹陷E.CT检查『正确答案』B应立即手术的颅脑损伤是A.脑震荡B.脑挫裂伤C.硬脑膜外血肿D.蛛网膜下腔出血E.颅底骨折伴脑脊液漏『正确答案』C观察颅脑损伤病人病情时，为避免病人躁动影响准确性，宜首先观察A.瞳孔B.呼吸C.脉搏D.血压E.神志『正确答案』B颅脑损伤病人的病情观察中，提示出现小脑幕切迹疝的瞳孔表现是A.伤后立即出现一侧瞳孔散大B.伤侧瞳孔缩小C.一侧瞳孔先缩小继之进行性散大D.双侧瞳孔散大E.双侧瞳孔时大时小，变化不定『正确答案』C不符合脑震荡的表现是A.逆行性健忘B.有中间清醒期C.意识障碍不超过30分钟D.头痛、头晕E.脑脊液检查无异常『正确答案』B颅底骨折有脑脊液耳、鼻外漏时，下列处理哪项是错误的A.应用抗生素B.忌腰穿C.冲洗消毒后用棉球堵塞D.禁擤鼻涕E.床头抬高15°『正确答案』C预防颅脑损伤患者出现脑水肿，其每日水总入量不应超过A.500～1000mlB.1000～1500mlC.1500～2000mlD.2000～3000mlE.2500～3000ml『正确答案』B颅脑术后的患者，头部需偏向健侧，其目的是A.防止脑脊液漏B.减轻疼痛C.防止脑疝的形成D.便于观察伤口情况E.减少伤口的压力『正确答案』C某颅脑损伤病人，唤之睁眼，回答问题错误，躲避刺痛，其格拉斯哥昏迷计分为A.15分B.12分C.11分D.8分E.5分『正确答案』C（共用选项）A.脑震荡B.脑挫裂伤C.颅底骨折D.颅盖骨折E.硬脑膜外血肿1.易出现脑脊液漏的是『正确答案』C2.易出现逆行性遗忘的是『正确答案』A3.小脑幕切迹疝的最常见的原因是『正确答案』E（共用选项）A.脑震荡B.脑挫裂伤C.颅底骨折D.颅盖骨折E.硬脑膜外血肿1.最轻的脑损伤是『正确答案』A2.开放性颅脑损伤是『正确答案』C。