CKD患者的降压策略

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控制高血压 减少蛋白尿
延缓肾脏病进展
32
四、CKD降压策略
ACEI/ARB指南推荐 2004年 KDOQI慢性肾病中高血压和抗高血压药物临床实践指南:
将RAS抑制剂作为糖尿病肾病及非糖尿病肾病降压/降低尿 蛋白的常规用药。 非糖尿病肾病且尿总蛋白/肌酐比值≥200mg/g的患者,无 论有无高血压,均应接受ACEI或ARB治疗 ACEI是首选;ARB可以作为ACEI不耐受时的替代选择; 使用中-高剂量; 糖尿病肾病患者无论有无高血压,均应接受ACEI或ARB治疗 二者可以相互替换; 使用中-高剂量
3.戒烟,减少饮酒量。
4.限制食盐摄入(<6g/d)。 保证饮食中钾、钙、镁的摄入。
减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。
29
四、CKD降压策略
药物治疗:
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 钙离子拮抗剂(CCB) 利尿剂(噻嗪类、袢利尿剂) -受体阻滞剂 -受体阻滞剂 其它
K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. AJKD vol 43(5),suppl1,2004:S1-59. 33
四、CKD降压策略
所有CKD患者应被视为心血管疾病的“最高危”人 群 所有慢性肾病患者应被 视为是心血管疾病的 “最高危”人群,无论 其传统CVD危险因素的 水平 „„
National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一S266.
11
备注:危险比经eGFR、年龄、性别、种族、CVD史、收缩压、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。 以ACR5mg/g(0.6mg/mmol)为参照,其危险比设为1。
Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81. 8
ACEI/ARB指南推荐 2007年
心力衰竭
心血管损害
AngⅡ刺激机体 氧化酶系统 NADH/NADPH, 生成ROS。产生 大量活性氧自由 基, 促进氧化应激 [ROS产生过多和 (或)机体抗氧化 功能不全所产生 的组织损伤]
AngⅡ通过 交感神 核转录因子 经反应 (NF-κ β) 性增高 途径参与血 管炎症反应
Bongartz LG, et al. Eur Heart J 2005;26(1):11-7. Bongartz LG, et al. Hypertension 2004;43(4):e14. 12
一、CKD研究历程
CKD与CVD的发病机制密切相关
血流动力学调节(Guyton) 容量扩张 → 心输出量增加→ 全身自主调节→外周阻力增 高→血压升高→ 排钠利尿
RAAS激活在CKD与CVD相互作 用机制中起关键的作用 RAAS激活
NO-ROS失衡
炎症
SNS激活
肾衰竭
心肾联系 NO-ROS失衡 RAS激活 SNS激活 炎症
None so far
Lower BP goal, ACEI, ARB ESA, phosphate binders, vitamin D analogues, calcimimetics Lower BP goal, ACEI, ARB, statins (subgroup analyses) Immunizations Accurate drug dosing; avoiding NSAID, contrast toxicity, phosphate bowel preps
CKD分期(DOQI2002) :
发生率 肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
0.2%
5期 <15
ESRD(终末期肾病)
0.2%
4期 15~29
4.3%
3期
30~59
31% 64%
2期 1期
60~89
≥90
5
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.
1. 2. 3. 4.
在分期的基础上强调根据病因(如已知)进行分类 在eGFR分期的基础上增加白蛋白尿分期(ACR<30, 30-300, >300mg/g) CKD 3期分为2个亚期(GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2) 在全因死亡的基础上增加CV死亡
5. 肾脏终点在终末期肾病(ESRD)的基础上增加进展性肾病和急性肾损
„„为提高所有肾病患者
的预后,包括最早期的肾脏损
害、各个进展阶段、到肾衰患 者„„1999年NKF启动指南制 定新篇章,即将指南的范围扩 大到包括全程的肾脏疾病. D for “dialysis” was changed to D for “disease”
1997年DOQI(透析生存质量指导工作组) ----重点关注终末期肾病的管理
13
一、CKD研究历程
CKD在我国的流行病学调查
患病率
10.8%
1.195亿人群 知晓率 12.5%
Lancet 2012;379:815-822.
14
一、CKD研究历程
CKD在我国的流行病学调查
Lancet 2012;379:815-822.
15
一、CKD研究历程
CKD在我国的流行病学调查
9.1%
30
四、CKD降压策略
ACEI/ARB:阻断RASS对肾脏病进展的影响 肾脏疾病 水钠潴留
高血压
PGC↑
肾小血管硬化 肾脏缺血
蛋白尿
× ×
RAS↑ 肾脏硬化/GFR↓
小管间质损害
31
四、CKD降压策略
ACEI/ARB的肾脏保护作用
血流动力学作用 - 降低系统性血压 - 降低肾小球内压
非血流动力学作用
肾损害:病理,血,尿,影像学异常 • GFR<60ml/min/1.73m2 ,持续时间 ≥3个月,有/无肾损害
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.
3
一、CKD研究历程
从局限的终末期肾病管理扩大到CKD全程管理
17
二、CKD与高血压
CKD与高血压相互影响
CKD可以导致高血压 钠水潴留——增加血容量
肾素活性提高——激活RAAS
高血压可以加重CKD进展 肾小球硬化——加重 肾小管损伤——蛋白尿
18
二、CKD与高血压
高血压既是慢性肾病的病因,也是其并发症 50%~75%的慢性肾病患者同时伴有高血压 高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素
控制血压可延缓蛋白尿的发展
内皮功能 障碍/炎症
微量 白蛋白尿
大量 蛋白尿
肾病性 蛋白尿
高血压
终末期肾病
22
三、CKD降压目标
目标血压:
23
三、CKD降压目标
慢性肾病高血压的3大降压治疗目标
JNC7
2007ESC/ESH高血压指南
K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南
1.严格控制血压
目标血压:≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天,则≤125/75mmHg
一、CKD研究历程
CKD分期(KDIGO改善全球肾脏病预后组织2009) :
分期 1 2 3a 3b 4 GFR(ml/min/1.73m2) >=90 60-89 45-59 30-44 15-29 分期描述 正常 肾功能 轻度 下降 肾功能 轻中度 下降 肾功能 中重度 下降 肾功能 重度 下降
伤(AKI)
延缓CKD的发展,减少白蛋白尿与降低心血管事件尤为重要
/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php 7
一、CKD研究历程
尿白蛋白水平与全因死亡及心血管死亡均显著正相关
全因死亡 心血管死亡
21项研究共1234182例受试者,中位随访7.9年
2.保护肾脏,延缓肾病进展 3.降低心血管疾病危险
JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266. 24

蛋白尿
蛋白尿
肾损伤
高血压
GFR
高血压
肾衰
其他
American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.
其他
19
二、CKD与高血压
血压与eGFR下降的关系
95 0 -2 GFR (mL/min/y) -4 -6 -8 -10 -12 -14 未治疗高血压 98
Lancet 2012;379:815-822.
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一、CKD研究历程
CKD可以治疗吗?
Raise GFR
Slowing Progression Preventing and Treating Complications Reducing CVD Risk Reducing Infection Risk Improving Patient Safety
一、CKD研究历程
CKD患者在进展到ESRD阶段前大部分已死于CVD
1268例慢性肾脏病患者(eGFR<60ml/min/1.73m2),中位随访9.7年
CVD死亡风险 是ESRD风险的
6倍
Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2010 Sep 19. [Epub ahead of print].
CKD患者的血压控制策略
汪芳 卫生部北京医院
目录
1
CKD研究历程
2
CKD与高血压
CKD降压目标 CKD降压策略
3
4
2
一、CKD研究历程
慢性肾脏病(CKD,Chronic Kidney Disease)
2002年美国KDOQI(肾脏病生存质量工作组)首次提出:
定义:
• 肾损害≥3个月,伴/不伴eGFR降低
5
<15(或透析)
肾衰竭
<30
白蛋白尿 (mg/g) 30-300
>300
2009年KDIGO伦敦研讨会
/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php
6
一、CKD研究历程
2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化
平均动脉压 (mm Hg) 101 104 107 110 113 116 119
r =0.69; P<.05
130/85
140/90 9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究
20
Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.
二、CKD与高血压
21
二、CKD与高血压
三、CKD降压目标
CKD患者降压目标值争议
25
三、CKD降压目标
CKD患者降压目标值争议
26
三、CKD降压目标
CKD患者降压目标值争议
27
三、CKD降压目标
CKD患者降压目标值争议
Ann Intern Med.2011;154:541-548.
28
四、CKD降压策略
一般治疗
改善生活方式:
1.超重者减轻体重。 2.适度的体育锻炼。
1999年NKF(美国肾脏病基金会) ----关注更早期慢性肾脏疾病
2002年KDOQI(肾脏病生存质量工作组) ----早期干预及全程干预肾脏病
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.
4
一、CKD研究历程
一肾小球对大分子物质通透性
大量蛋白质被肾小管重吸收 刺激炎症和血管活性基因(RAS) 成纤维细胞增殖 间质炎症反应
合成细胞外基质(ECM)
肾疤痕化(硬化)
9
一、CKD研究历程
降低蛋白尿可延缓CKD进展
60
基线 GFR ( ml / min )
50 40 30 20 10 0
0 2
REIN 试验
蛋白尿 1 且 < 3 g /24 h 雷米普利 蛋白尿 3 g /24 h 安慰剂
雷米普利
安慰剂
4
6
8
10
12
14
16
18
时间 (年)
Ruggenenti et al Lancet 1997; 34: 1857-1863 10
一、CKD研究历程
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