激素替代治疗对脓毒症合并相对肾上腺皮质功能不全大鼠血清抗炎因子IL-10浓度的作用
早期血液滤过对脓毒血症患者血浆IL—10和单核细胞人白细胞抗原—DR表达的影响
早期血液滤过对脓毒血症患者血浆IL—10和单核细胞人白细胞抗原—DR表达的影响作者：孟强董伟屈峰来源：《中国医学创新》2014年第07期【摘要】目的：探讨持续血液滤过开始时间对脓毒血症患者血浆IL-10和人白细胞抗原-DR表达的影响，评价血液滤过治疗效果。
方法：选择本院ICU住院的40例脓毒血症患者，并按随机数字表法分为A组（早期血液滤过）和B组（晚期血液滤过）。
在床旁持续血液滤过治疗开始后0 h、12 h、24 h、48 h、7 d分别采集血液标本并检测细胞因子IL-10和单核细胞人白细胞抗原-DR（HLA-DR）的表达。
结果：血液滤过治疗后，血液中细胞因子IL-10较治疗前均有下降，HLA-DR的表达也有所提高，与治疗前相比差异有统计学意义（P【关键词】脓毒血症；血液滤过；单核细胞人白细胞抗原-D；白细胞介素-10；APACHE Ⅱ评分脓毒血症是一种具有高发病率和高死亡率的危重疾病[1]。
免疫系统功能紊乱是脓毒血症发病的主要原因[2-3]，促炎或抗炎因子的过度表达和单核细胞人白细胞抗原-DR（HLA-DR）的表达减少都将导致器官功能紊乱或使脓毒血症患者二次感染。
抗炎因子过度表达的患者，HLA-DR表达减少会导致脓毒血症患者免疫系统功能下降。
迄今为止，各种阻断细胞因子表达的免疫靶向疗法都不能有效的治疗脓毒血症[4-5]。
近年来，临床和实验室数据都显示，持续血液滤过治疗对脓毒血症的治疗有很大作用[6-7]。
血液滤过治疗对临床因水电解质紊乱致病的患者疗效甚佳[8]。
因此，本实验通过对脓毒血症患者进行早期血液滤过治疗，观察血液中IL-10和HLA-DR表达水平的变化，评价早期血液滤过对脓毒血症患者的优势，指导血液滤过的临床应用。
1 资料与方法1.1 一般资料筛选济宁市第一人民医院2009年5月-2011年12月的ICU住院患有脓毒血症的40例患者为研究对象。
按随机数字表法将其分配为A组（早期血液滤过），20例，平均年龄（50.5±19.1）岁，APACHE-Ⅱ评分（19.7±3.2）分；B组（晚期血液滤过），20例，平均年龄（54.6±16.4）岁，APACHE-Ⅱ评分（18.9±3.3）分。
不同剂量艾司洛尔对脓毒症心肌病大鼠TNF-α和IL-10的影响
不同剂量艾司洛尔对脓毒症心肌病大鼠TNF-α和IL-10的影响吴莉;姜芸【摘要】目的探讨艾司洛尔在脓毒症心肌病大鼠心脏功能保护中的作用.方法选取3个月的雄性大鼠50只,随机分为:空白对照组(K组)、模型组(L组)、干预组(T 组)(又分T1、T2、T33个亚组),各10只,观察药物干预后3、6和12 h各组大鼠血浆中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)的水平变化.结果药物干预后3、6、12 h,L组大鼠血浆中TNF-α和IL-10水平明显高于K组,差异有统计学意义(P<0.05).干预组中3个亚组,随着艾司洛尔药物剂量增大,血浆TNF-α水平下降越明显,IL-10水平变化与艾司洛尔剂量变化无关.L组与T组3个亚组比较,组间TNF-α水平差异均有统计学意义(P<0.05),而各组间IL-10水平差异无统计学意义(P>0.05).结论脓毒症时促炎和抑炎反应同时被激发,艾司洛尔能减少脓毒症心肌病大鼠血浆中的促炎因子的产生,同时能减慢心率,降低心肌细胞氧耗,保护心脏功能,改善预后.【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2018(041)009【总页数】4页(P1139-1142)【关键词】艾司洛尔;脓毒症;脓毒症心肌病;TNF-α;IL-10【作者】吴莉;姜芸【作者单位】新疆医科大学附属肿瘤医院综合内二科,乌鲁木齐 830011;新疆医科大学附属肿瘤医院综合内二科,乌鲁木齐 830011【正文语种】中文【中图分类】R459.7在重症加强治疗病房(intensive care unit，ICU)里，脓毒症是最常见的死亡原因之一，人们对其发生发展的病理生理学机制及临床预防和治疗有了大量的研究，但其发病率及致死率仍居高不下[1]。
脓毒症可以引发多器官功能障碍，其中引发的心血管功能障碍的患者病死率高。
有研究表明，脓毒症患者中，合并心血管功能障碍的患者病死率高达70%，无心功能障碍的患者病死率仅为20%[2]。
脓毒症的三大物质代谢变化和营养支持原则
脓毒症的三大物质代谢变化和营养支持原则脓毒症(sepsis)的治疗除经典的抗炎治疗外，还包括营养支持在内的综合治疗。
然而脓毒症患者的代谢紊乱与饥饿性代谢反应有很大差别，常规营养支持原则已不适用于前者，其有效性降低，且可能增加器官的负荷。
脓毒症患者的代谢特点是分解代谢亢进或高代谢。
由于机体组织处于分解、耗损状态，多种重要脏器和组织机能受损，因此营养支持对脓毒症患者，至少应通过营养支持保证来供应细胞代谢所需要的营养底物。
鉴于此，Cerfa于1987年提出代谢支持的概念，其目的是既保护和支持器官的结构和机能，防止底物限制性代谢，又不增加器官的负荷。
给予脓毒症患者正确有效的营养支持要从了解其代谢变化开始。
1 脓毒症的代谢变化以下对脓毒症患者三大物质代谢的变化做一简介糖代谢：糖代谢异常是脓毒症常见的并发症。
许多研究表明，此种代谢异常与病情严重程度密切相关，而且对病人的预后有直接的影响。
脓毒症期间出现的糖代谢异常可能与体内代谢激素和炎性细胞因子有关。
具体机制如下：首先，脓毒症患者，血中的高血糖素、皮质醇等激素水平的增加，且胰岛素敏感性下降，这些激素水平的增加，能引起体内游离脂肪酸浓度增加，而后者能够使胰岛素在体内的作用下降。
其次，脓毒症患者体内细胞因子IL-6、TNF-a大量释放而这些细胞因子一方面可以通过刺激体内高血糖素、皮质醇等激素分泌增加影响糖代谢，另一方面还可以通过直接作用影响糖代谢。
此外，IL-6、TNF-a能引起肌肉和肝等组织受体的胰岛素抵抗，使内源性葡萄糖生成增加。
肝的胰岛素抵抗导致了糖异生增加，外周组织的胰岛素抵抗使肌肉对葡萄糖利用下降，从而引起糖耐量异常，甚至出现高血糖。
脂肪代谢：脓毒症患者的脂肪动用大于脂肪氧化。
具体机制如下：首先脓毒症时非酯化脂肪酸浓度升高，原因如下：(1)内毒素可使动物血浆非酯化脂肪酸增高；还可以通过对细胞因子和激素的作用而增加血浆非酯化脂肪酸浓度；(2)肾上腺素、去甲肾上腺素利可的松刺激脂肪分解，从而增加血浆非酯化脂肪酸浓度；(3)儿茶酚胺增加脂肪组织血流，在脓毒症时其浓度明显上升，增加血浆酮体浓度可增加脂肪分解。
脓毒症患者血清炎症细胞因子动态变化的研究
脓毒症患者血清炎症细胞因子动态变化的研究吴媛;王国恩;郭蕾;党双锁【摘要】目的探讨脓毒症患者血清中主要促炎和抗炎细胞因子的浓度变化与疾病严重程度的关系. 方法回顾性分析62例脓毒症患者,按病情分为脓毒症组(34例)和严重脓毒症组(28例),所有患者均在确诊脓毒症后第1,3,5,7天进行过细胞因子检测,同时选取同期进行过细胞因子检测的未诊断为脓毒症的住院患者30例作为对照组,用病历管理系统调取静脉血细胞因子IL-2R,IL-6、IL-8、IL-10浓度,用统计学方法分析各组细胞因子浓度变化趋势. 结果严重脓毒症组患者血清中IL-2R,IL-6,IL-8浓度均较脓毒症组显著增高(均P＜0.05),且均随时间推移和病情加重呈现逐渐增高的变化,严重脓毒症组抗炎因子IL-10较脓毒症组及对照组显著增高(均P＜0.05),但脓毒症组抗炎因子IL-10较对照组未见明显升高. 结论血清细胞因子IL-2R,IL-6,IL-8,IL-10浓度升高可作为评价脓毒症患者病情严重的指标,IL-10浓度明显升高提示患者存在严重脓毒症.【期刊名称】《山西医科大学学报》【年(卷),期】2016(047)001【总页数】4页(P87-90)【关键词】脓毒症;细胞因子;白介素【作者】吴媛;王国恩;郭蕾;党双锁【作者单位】西安交通大学第二附属医院重症医学科,陕西西安710004;西安交通大学第二附属医院重症医学科,陕西西安710004;西安交通大学第二附属医院重症医学科,陕西西安710004;西安交通大学第二附属医院感染科,陕西西安710004【正文语种】中文【中图分类】R631脓毒症是感染诱发的全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是严重创(烧)伤、休克、感染、内/外科重症患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，是重症监护室危重患者最主要死因之一。
脓毒血症
流行病学
? 原发感染部位的变化
?1990 年以前:腹部 ?目前:肺部
? 其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
流行病学
? 病原微生物学（严重脓毒症和休克）
? 革兰阴性菌，以往多 ? 革兰阳性菌 ? 真菌 ? 寄生虫感染
? 约1/3 的脓毒症病人找不到明确的致病 菌
?1914年, Schottmueller 报道病原菌进入血流是机 体产生症状和体征的原因 , 从而改变了对 “sepsis ”的现代理解
Sepsis的发病率
? 全球每年有超过 1800万重症sepsis的病例。 ? 令人担心的是， 0.3%的发病率起，将以 1.5％
比率增长。 超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、 结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在 20%－63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死 率相近。 ? 到2020年 在美国每年就会增加 100万的病例。 ? 中国每年不低于 400万例
全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系
感染
细菌血症
微菌
血症 Sepsis 寄生虫 血症
病毒 血症
其他
创伤 烧伤
SIRS
胰腺炎
其他
SIRS 临床发病过程
肠粘膜屏障功能障碍 肠腔细菌、内毒素易位
外来侵害 （感染、休克、创伤等)
全身炎症应答综合征（SIRS ）
多器官功能障碍综合征（MODS ）
多系统器官衰竭（MOF）
对脓毒症的认识
?“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词 , 意为 “腐 烂的肉 ”
? 十七世纪八十年代 , Leeuwenhock 第一次用 “animalcules (微小动物)”描述细菌
关于脓毒症脓毒性休克和多器官功能障碍综合征的几个观点
和血管的舒缩反应，预防肾上腺素能受体密 度增加时β受体脱敏，可改善５天死亡率 在血压不能保持正常或脉压差缩小５０％， 尿量明显减少持续２h后应积极大量使用肾上 腺素
脓毒症的临床处理
６ 扩容： 血压变化初始，扩容可以保证循环灌注．首
选晶体夜２／３－等张，其次可选用胶体液， 在休克期毛细血管渗漏出现之后，晶体液扩 容效果比胶体液好
SIRS的实质是机体过多释放的多种炎症介质 和细胞因子,使许多生理生化及免疫通路被激 活,引起炎症免疫失控和免疫紊乱
SIRS的发生发展取决于:刺激的大小和机体反 应的强弱
发病机制
SIRS是机体对各种刺激失控反应;机体在启动 炎症反应的同时,抗炎症反应也同时发生.正常 的炎症反应可防止组织损伤扩大,促进组织修 复;但过度炎症反应对人体有害
脓毒症的临床处理
７ 血管活性药物的应用： Ａ 美国胸科医师学会和危重病医学会（ＡＣＣＭ
／ＳＣＣＭ６）扩指容定： 的指南：脓毒症休克时多巴胺常 作为首选升血压压变药化．初始如，选扩容用可去以保甲证循肾环上灌注腺．素首 改善氧运输
选晶体夜２／３－等张，其次可选用胶体液，
和组织灌注在，休克必期须毛细同血时管渗给漏予出现多之后巴，酚晶体丁液胺扩 ．在容量负 荷充足即Ｃ容Ｖ效果Ｐ比正胶体常液，好 有一定尿量时可选用多巴胺 5-10ug/kg.min持续滴注，此剂量使重要脏器（心， 肾，脑，肝）的中，小动脉维持扩张，保证这些脏 器的灌注
B血浆置换:去除炎症因 子和细胞因子的作用差,但可补充一部分凝血因子和抗体
脓毒症的临床处理
4 抑制炎症介质和细胞因子A 非甾体类药物:可降温,也
可部分抑制炎症因子.常用布洛芬0.5ml/kg,qid或ASP B 肾上腺皮质激素:小剂量DEX0.2-
中国脓毒血症指南
缩血管药物
18．不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除 外下述情况：(1)应用去甲肾上腺素引起严重心律 失常；(2)持续的高CO和低血压；(3)当正性肌 力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未 能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治 疗(2C)
β受体阻滞剂
24．如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可 考虑使用短效β受体阻滞剂(UG)
脓毒性休克时伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释 放、心肌抑制及血管低反应性等 。 快速性心律失常的发生增加了心 肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，β 受体阻 滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。
严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障 碍和/或组织灌注不足；
脓毒性休克：脓毒症伴由其所致的低血压，虽 经液体治疗仍无法纠正。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脓毒症的概念（Sepsis)
脓毒症(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS)
重症脓毒症(Sever Sepsis) 脓毒症+急性多器官功能不全
脓毒性休克(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压
1.高乳酸血症（>1mmol/L） 组织低灌注
2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项 ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）
脓毒症的诊断和治疗进展
脓毒症治疗
可以采用增加输液、血管活性药物和输 血等手段,以达目标。一项临床研究共有 263例患者被纳入,治疗组与对照组28ｄ病 死率分别为33.3%与49.2%;60ｄ病死率分 别为44.3%与56.9%(Ｐ=0.04-0.009)。
脓毒症治疗
(2)严格控制血糖:2001年由法国学者 Berghe报告,强调严格控制危重病人血糖 在生理范围内(D级)。
脓毒症治疗
(4)小潮气量通气:2000年由美国ARDS协 作网报告,推荐对ARDS和ALI病人使用 6ml/Kg的小潮气量进行通气,气道压力控 制在30cmH2O以下, 为避免高碳酸血症,主 张增加呼吸频率,允许达到35次/min(B级)。
脓毒症治疗
有研究证明:使用VC模式、TV6ml/Kg、 平台压≤30cmH2O的通气策略较经典通气 (TV12ml/ Kg;平台压<50 cmH2O)获得更 好的预后。该研究共有10个ICU的861例 患者被纳入,院内病死率为31%与 39.8%(Ｐ=0.007); 28ｄ患者脱机的天数为 12ｄ与10ｄ(Ｐ=0.007); 28ｄ脱机患者的 比例为65.7%与55%(Ｐ=0.001)。
生儿成为易感人群 有创介入治疗增加 抗生素的滥用使耐药菌株产生增加
脓毒症来源
胃肠道
口咽部 各种导管 静脉输液管道 受污染的吸入性治疗仪器
脓毒症最常见的感染部位
肺 腹腔 泌尿道 皮肤软组织 中枢神经系统
发生脓毒症的高危病人
肿瘤、白血病、中性粒细胞减少者、糖尿病、
肝硬化、艾滋病患者 经过大手术或介入手术者 免疫抑制剂、广谱抗生素滥用者 外伤、多处骨折患者
脓毒症治疗
乌司他丁具有拮抗几种毒性介质作用,不 但不会造成特异性免疫功能损害而且还 促进其恢复
脓毒血症的治疗新进展
ｔ ａｍｅ ｔ ｆ ｅ ｖｃ ｌ ｒｄ ｃ ｏ ａ ｒ ｔ ｎ ｏ ｃ ｒ ｉａ ａ ａ ｐ ￣ｙ： ｐ ｒ １ 一 ｄｓ — ｐ ｅ ｅｖｎ ｅ ｉ ｌ ａｔ ｉｃ ｒ ｓｒ ｉｇ
ｆｎｔ ｎｌ ｅ ｉ ｉ ｕｇｒ［］Ｎ ｕｏ ｇｒ，０２ ５ （ ｕ ｐ） ｕｃｏａ ｃｒ ｃ ｄ ｃｓｒ ｙＪ ．ｅｒ ｕ ｅ ２０ ，１５Ｓｐ１： ｉ ｖ ａ ｓ ｌ ｅ ｓ ｙ ｒ
吉林医学 ２１ ０２年 ４月 第 ３ 第 １ 期 ３卷 １
究， 确立 重要 的体 表 和 骨 性 结 构 间关 系 ， 于 推 进 内镜 下 手 术 对 进 一 步 发 展 有 重 要 作 用 ， 时 应设 立 内 镜 模 拟 手 术 器 械 ， 化 同 强 术者手术技巧熟练程度 的训练 ， 以期 进 一 步 减 少 术 中 操 作 的 偏 差 和 缩 短 手 术 时 间 ， 少 术 区 出血 和 对 周 围 软 组 织 牵 拉 造 减
脓毒症患者血Th1Th2,IL-6及IL-10因子与APAPCHEⅡ评分的关系及预后的多因素分析
HEILONGJIANG MEDICIAE AND PHARMACY Apo2020,Voi.44No.6•15・脓毒症患者血Thl/Th2,IL-6及IL-2因子与APAPCHE II评分的关系及预后的多因素分析①,,(东莞东华广东东莞523622)摘要：目的：探讨血Th0/Th2,IL-6及I-L12因子与APACHE I评分和预后的关系。
方法：选择我院收治的80例脓毒症患者作为研究资料，入院后均采集空腹静脉血检测Th0细胞、Th2细胞、I L-6、IL-12水平，行APACHE I评分，根据入院A-PACHEI评分分为3组,分别为高评组、中评组和低评组，对比各组患者Th0、Th2、IL-6、IL-10水平的差异，Pearson相关性检验分析Th0、Th2、IL-6、IL-16水平与APACHE I评分的相关性；分析APACHE I评分,Thl、Th2、IL-6、IL-2水平对脓毒症患者预后的预测价值。
结果：＞20分组与2~22分组；血清IL-6J L-10水平均高于＜2分组，而Th0/Th2比值低于＜2分组，＞20分组血清IL-6J L-10水平高于2~20分组，而Th0/Th2比值低于2~20分组，差异有统计学意义(P＜0.05)；经Pearson相关分析显示，血清IL-6J L-10水平均同APACHEI I评分呈显著正相关，(1=0.736、2=0.246,P＜0.05), Th0/Th2比值同APACHEI I评分呈显著负相关(1=-0.084,P＜0.05)；存活组患者IL-6J L-12水平、APACHE I评分均明显低于死亡组，而Th0/Th2比值明显高于死亡组，且比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；APACHE I评分、Th0/Th2比值、I L -6J L-10水平是脓毒症患者预后的独立影响因素。
结论：血Th0/Th2,IL-6及IL-2因子与脓毒症病情严重程度密切相关，可用于脓毒症患者病情评估及预后判断中。
炎症介质在脓毒症机体损害中的作用
炎症介质在脓毒症机体损害中的作用作者：王瑜琼贾文静李超李沛哲杨岚李燕来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2018年第09期【摘要】脓毒症是临床危重患者严重的并发症之一，炎症通路的级联放大可引起TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10、HMGB1等炎症介质的大量合成与释放，从而导致脓毒症的发生。
人体过度激活的自身免疫反应是研究者共同认为的机制之一。
本文就炎症介质在脓毒症机体损害中的作用予以综述。
【关键词】脓毒症；炎症介质【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.09..02脓毒症是临床上常见的急危重症，是宿主免疫系统与病原体相互作用引起的临床综合征，患病率和病死率较高。
因此，寻找合理有效的策略来应对脓毒症及其并发症已经成为全世界医务工作者共同面对的难题。
当革兰阴性细菌的脂多糖成分与固有免疫细胞膜的模式识别受体结合，可介导一系列下游炎症通路的级联放大，引起炎症介质的大量释放，严重者可出现多器官功能障碍甚至脓毒性休克。
目前，脓毒症后机体损伤机制尚未完全阐明，但炎症介质介导的自身免疫反应是研究人员一致认同的重要环节。
现就炎症介质在脓毒症机体损害中的作用予以阐述。
1 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子（Tumour necrosis factor，TNF）主要由单核巨噬细胞、淋巴细胞等分泌，当其浓度达到一定程度时会引起炎症反应的紊乱，导致脓毒症的发生。
通过对肝脏组织的实验研究显示，在12～24 h血清和肝组织TNF与ALT呈正相关，TNF表达增加，肝脏细胞凋亡数目也会相应增多。
这提示TNF在脓毒症所致的肝损伤中发挥了重要作用。
对心肌组织的实验研究也可以发现，随着TNF增加，电镜下观察到心肌细胞逐渐出现肿胀，皱缩等炎性损伤。
关于TNF导致脓毒症机制的研究目前也有很大进展，主要集中在TNF可以引起氧化损伤、使细胞内外的Ca2+分布异常、激活caspase等方面。
脓毒症的免疫监测和免疫治疗
脓毒症的免疫监测和免疫治疗脓毒症是病原体和宿主免疫系统之间的一场死亡竞赛[1]。
尽管在早期识别、预防和治疗方面已经取得了巨大进展，脓毒症的发病率和死亡率仍居高不下。
2017年，全球有4 890万例患者发生脓毒症，其中有1 100万例与脓毒症相关的死亡，占当年死亡人数的19.7%[2]。
动物实验和临床研究表明，脓毒症不仅会引起过度炎症，还会同时导致免疫系统功能障碍和抗菌免疫力受损。
因此，免疫治疗是提高宿主感染抵抗力最有希望的潜在方法。
本文主要聚焦脓毒症免疫紊乱的主要机制、免疫监测的手段，以及新型免疫诊疗进展。
一、脓毒症免疫紊乱机制脓毒症除早期对感染产生炎症反应或部分发生过度炎症反应外，代偿性抗炎反应引起的严重免疫抑制是脓毒症死亡的主要原因，而宿主的免疫失调是脓毒症发病以及进展的关键机制[3]。
脓毒症早期促炎反应的特点是激活多个复杂的分子和细胞过程，进一步促进炎症反应，引发"细胞因子风暴"，共同导致微循环和大循环失调，包括毛细血管渗漏、组织水肿、血管扩张和凝血功能障碍等，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）。
过度炎症仅仅是脓毒症的开始，一旦免疫紊乱得不到及时稳定，后续将发生严重的免疫麻痹状态。
脓毒症免疫抑制期间发生淋巴细胞消耗和衰竭、抗炎免疫细胞扩增、人类白细胞抗原DR（HLA-DR）和细胞程序性死亡受体-1/细胞程序性死亡-配体1 (PD1/PD-L1)表达异常以及代谢和表观遗传学改变，这些机制共同作用形成了复杂的免疫抑制环境，从而导致继发感染甚至死亡风险的增加。
二、脓毒症免疫抑制识别监测脓毒症常用的生物标志物为降钙素原、C反应蛋白和白细胞。
然而，这些标记物的主要缺陷是特异性不高，既不能反映宿主对感染反应的严重程度，也不能帮助识别参与免疫失调的细胞或组织。
在脓毒症状态下，先天免疫细胞通过介导病原体清除，有助于激活和调节适应性免疫反应。
因此，中性粒细胞、单核/巨噬细胞、DC和NK细胞等数量和功能状态的改变以及细胞亚群间的不平衡是监测脓毒症先天性免疫应答的关键指标，而T细胞和B细胞是获得性免疫系统功能障碍的主要监测对象。
脓毒症的研究进展综述
脓毒症的研究进展综述摘要：脓毒症是一种由于细菌或者病原微生物侵入机体引起的全身炎症反应综合征，该疾病容易进展为一些更加严重的疾病，如脓毒症休克、多功能障碍综合征等，常常并发于烧伤、外科手术、严重感染等疾病发展中。
当病患患有脓毒症时体内炎症细胞释放出的炎症因子会给机体的组织和器官造成严重的损伤，同时脓毒症还会造成T淋巴细胞凋亡，微血栓增多等一系列的问题，在治疗中不仅会消耗大量的资源，还具有较高的死亡率，所以国内外医学领域从未放弃对脓毒症的研究，并且取得了很多有效的研究成果，近年来脓毒症的病死率正在不断下降。
本文对脓毒症的定义、发布机制以及治疗等内容进行了综合论述。
关键词：脓毒症；研究进展；发病机制；治疗引言：脓毒症一直是医学领域面临的一大难题，全球每年脓毒症的患病人员就有超过1900万人，为降低脓毒症的死亡率国内外一直在对脓毒症进行研究，由于一直未找到具体的治疗药物，所以在治疗过程中一直以防止并发症出现为主要干预措施，这也是一直以来脓毒症研究的重点。
从当前的数据情况上来看，脓毒症的死亡率正呈现逐年下降的状态，可见对脓毒症的研究取得了不错的进展成效，但是想要切实做好脓毒症的治疗还有很长一段路需要走，下面对近年来脓毒症相关的一些研究内容进行简单概述，以期给相关工作人员提供理论借鉴。
一、脓毒症的定义随着对脓毒症的研究不断深入，脓毒症的定义也在不断发生改变。
20世纪90年代初脓毒症的定义在美国首次提出，其标准就是机体感染的同时符合全身炎症反应综合征两条以上特点。
接着在2001年国际上提出了脓毒症定义的第二个版本，该版本对脓毒症的定义非常复杂，在临床诊断应用起来非常麻烦，所以该版本很少应用于临床工作中。
随着对脓毒症的认识和了解不断加深，发现在一开始提出的脓毒症定义过于宽泛，脓毒症不仅是一种全身炎症反应，所以在2016年对脓毒症又提出了全新的定义，也就是我们现在了解到的版本，在定义中指出脓毒症是一种由于机体对感染反应失控引起的致命性器官功能障碍。
小剂量糖皮质激素在脓毒症休克中的应用
小剂量糖皮质激素在脓毒症休克中的应用脓毒症休克（septic shock）是指尽管给予适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压，即收缩压40 mmHg或低于正常年龄组收缩压<2倍标准差。
近年来，脓毒症休克的发病率仍以1.5%的速度增长，且病死率高达40%～70%[1]。
目前对于脓毒症休克时应用糖皮质激素仍存争议，近年来多篇文献报道小剂量糖皮质激素可显著逆转休克及降低病死率。
1 脓毒症休克的发病机制及使用糖皮质激素的依据脓毒症休克的发病机制可能与肾上腺皮质功能不全和/或外周糖皮质激素抵抗综合征相关[2]。
1.1 肾上腺皮质功能不全脓毒症休克患者中肾上腺皮质功能不全的发生率高达60%[3]，严重感染尤其是脓毒症休克时，机体内的炎性介质如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-6（IL-6）等可直接刺激垂体-下丘脑-肾上腺轴（HPA轴），引起血浆中促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇浓度明显升高，但相对机体对皮质醇的需求量增加以及肾上腺对ACTH的低反应性而言，肾上腺皮质功能其实多处于相对不全的状态[4]。
ACTH激发试验30～60 min后血浆皮质醇水平最大增量（Δmax）<90 μg/L是区别绝对和相对肾上腺皮质功能低下的一项标准，但是脓毒症休克患者的血浆皮质醇基线水平可能显著升高，对ACTH激发刺激反应迟钝，所以对于肾上腺皮质功能不全的诊断目前尚无统一的标准。
现拯救脓毒症运动指南（2012版）[5]已不推荐使用ACTH刺激试验来区别绝对与相对肾上腺皮质功能不全，而应根据患者的临床情况来决定糖皮质激素的应用。
1.2 糖皮质激素抵抗综合征严重脓毒症及脓毒症休克时由于炎症部位存在糖皮质激素转运及浓度调节障碍、受体亲和力下降，部分患者存在皮质醇耐受，甚至糖皮质激素抵抗综合征。
其产生的可能机制为[6]：（1）皮质醇向炎症部位转运障碍；（2）炎症部位皮质醇浓度调节异常；（3）糖皮质激素受体（GR）数目减少和亲和力下降。
脓毒症合并急性肾损伤的药物治疗
脓毒症合并急性肾损伤的药物治疗脓毒症（Sepsis）并发急性肾损伤（Acute Kidney Injury,AKI）是指脓毒症患者发生急性肾实质损伤，同时排除其他导致肾脏损害的因素（如肾脏缺血、肾毒性物质等）。
在脓毒症人群中AKI发生并不少见，发生率随着脓毒症的严重度上升而增加。
流行病学资料显示，在中等程度、重症脓毒症和脓毒症休克患者中，AKI的发生率分别是19%、23%和51%。
鉴于脓毒症的高发生率，可以估测由脓毒症诱发的AKI数量是相当惊人的。
一项国际多中心研究显示，在1753例AKI患者中，脓毒症导致的占47.5%。
在所有ICU住院患者中，由脓毒症导致的AKI约占15~20%。
和其他原因导致的相比，脓毒症所致的AKI血流动力学更不稳定，需要升压药和机械通气的患者比例较高，疾病严重度评分更高，最终导致死亡率也明显升高。
近年来，随着对脓毒症和AKI的发病机制认识的深入，新的早期诊断指标被发现，脓毒症合并AKI治疗方面有较多进展，改善了该人群的预后。
一、针对组织低灌注的早期达标治疗一旦脓毒症休克确诊，应即刻开始积极液体复苏治疗。
国际拯救脓毒症（Surviving Sepsis Campaign）2008年指南推荐最初6小时的治疗目标应包括：中心静脉压（Central venous CVP）8–12 mmHg（接受正压通气者应维持在12~15 mmHg）；平均动脉压（MMAP）≥65 mmHg；尿量≥0.5mL/kg/hr；中心静脉（上腔静脉）和混合静脉血氧饱和度分别≥70%和65%。
如果最初6小时积极液体复苏后CVP达到靶值，但上述氧饱和度仍未达标，可考虑输红血球使血球压积高于30%，或给予多巴酚丁胺。
研究显示，和晚期组相比，较早给予液体、升压药、血制品和正性肌力药物，并使中心静脉氧饱和度高于70%，可以显著改善死亡率和多脏器衰竭。
关于液体疗法的种类，虽然拯救脓毒症国际指南认为晶体液和胶体液均可选，但有研究显示，接受羟乙基淀粉的脓毒症患者发生急性肾衰竭、少尿和肌酐峰值升高的危险明显增高。
脓毒症治疗方法现状
脓毒症治疗方法现状败血症是一种严重的全身性感染。
因此，它与某种程度的器官功能障碍有关，需要采取紧急行动。
如果没有及时有效的干预，死亡率将超过30%〜35虬脓毒症的治疗主要包括三方面，如图1所示。
第一个要素就是感染控制，适用于所有的败血症患者。
其次，当出现相关的循环性休克时，血流动力学稳定至关重要。
最后，在现有的干预措施下，调节宿主反应也适用于感染性休克患者。
一些患者需要器官支持治疗，例如机械通气或肾脏替代治疗。
脓毒症的管理一一控制感染感染是败血症的根本原因，并负责启动和永久的免疫失调。
因此，必须倾尽全力根除感染及其源头。
在所有情况下都应使用抗生素，即使感染不能被明确证明，也没有分离出特定的微生物，这可能在30%以上的败血症患者中发生。
应尽早使用抗生素，特别是当脓毒症严重时（即脓毒症休克）。
然而，没有证据支持“抗生素必须在确诊脓毒症后1小时内使用”这一观点。
重要的是，何时真正给患者使用抗生素是临床面临的问题，因为在开具处方和给药之间可能存在延迟。
只要可能，在开始使用抗生素之前，应该从血液和所有相关的、潜在的感染部位获得培养物。
最初的抗生素谱应该覆盖所有可能的病原微生物，但不能过度。
预期的病原体和可能的抗菌药物敏感性将根据感染的起源、近期抗菌药物的使用以及当地的微生物模式和抗菌药物耐药性而有所不同。
因此，在进行经验性抗生素选择时必须考虑这些方面。
有证据表明，抗菌谱过大可能会导致复发性感染耐药菌的出现，并伴有潜在的负面影响，这会导致患者预后很差。
感染源控制可能需要手术干预，包括引流或清除感染位点，或移除（潜在的）感染导管或设备。
与抗生素管理一样，这些步骤应立即执行。
脓毒症的管理一一血流动力学管理在所有患者中，血流动力学管理包含液体管理，主要是在休克时使用血管活性药物。
液体输注的需要是由于脓毒症患者经常出现外部液体流失（包括排汗）以及内部液体流失（包括由于微血管通透性的改变而导致血管外通路中液体进入间质）。
脓毒症患者炎症因子、内皮细胞损伤和凝血指标的相关性分析
•382•Modern Practical Medicine,March2021,Vol.33,No.3表3两组治疗前后炎性因子水平和血管内皮细胞功能比较分组时间TL-6(r)g/L)hs-CRP(mg/L)TNF-a(ng/L)ET-l(ng/L)对照组(11=44)治疗前1&75±1.62 4.37±0.41 1.81±0.1657.68±5.34治疗后10.41±0.93A 2.2牡0.19A 1.25±0.11A51.49±4.83a左西孟旦组(n=44)治疗前18.77±1.58 4.35±0.43 1.80±0.1457.72±5.38治疗后7.16±0.69" 1.28±0.10"0.86±0.07"41.37±3.92"注：与对照组比较,*&10.7914,均P V0.05；与治疗前比较，▲G5.702,均P<0.05左西孟旦具有Ca»增敏作用，可增强心肌收缩力，促进肌丝对Ca»的敏感性,而且不会增加细胞内Ca»浓度，更不会增加细胞内腺昔-3', 5,-环化一磷酸浓度,开放血管平滑肌细胞ATP敏感性K+通道,还可以扩张外周血管和冠状动脉,预防心肌缺血和重塑等叫急性心力衰竭患者血压、血容量不稳，根据患者自身临床特点和血压状态进行治疗显得至关重要。
研究证实，左室功能障碍与血清脑钠肽含量密切相关叫本研究显示，两组治疗后血清BNP水平均有降低,但左西孟旦组降低更为明显，这提示左西孟旦可明显降低BNP水平,改善心功能。
观察组治疗后各项HRV指标改善程度优于对照组，这提示左西孟旦不仅可增强心肌收缩力，而且可显著改善心率变异和自主神经紊乱。
这可能是因为左西孟旦可减少体内兴奋性神经递质含量，减少儿茶酚胺类释放的缘故。
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时皮质醇水平可能较正常升高，但相对于疾病的严重程度而 言仍相对不足。外源性的糖皮质激素（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ，ＧＣ） 可以作用于下丘脑．垂体．肾上腺轴（ｈｙｐｏｔｈａｌａｍｉｃ．ｐｉｔｕｉｔａｒｙ－
ａｄｒｅｎａｌ
ａｘｉｓ。ＨＰＡＡ）的各个层面，使血浆皮质醇浓度』－升，从
ｉｍｍｕｎｏｓｏｒｂｅｎｔ
ａｓｓａｙ，ＥＬＩＳＡ）测定血清ＩＬ．１ Ｏ浓度。所有火
鼠均于ＣＬＰ术后６ｈ腹腔注射ＡＣＴＨ Ｏ．８¨ｇ／ｋｇ，于注射前、 注射后３０ｍｉｎ由颈总动脉测压管采血，分别记做Ｔｏ、Ｔ３０，
留取血清，一７０℃冻存，采用液相平衡放射免疫分析法
（ｒａｄｉｏｉｍｍｕｎｏａｓｓａｙ，ＲＩＡ）测定血清皮质醇浓度。将Ｔ１０与Ｔ（１ 的差值记做ＡＴ。若ＡＴ小于Ｏ则认为是相对肾上腺功能不全。 随机选取相同环境下饲养的正常大鼠２只，模型组、治疗组 １２ｈ大鼠各２只，于ＣＬＰ术后１２ｈ应用ｌ％多聚甲醛行主动 脉灌注固定，取下丘脑、垂体、肾上腺做电镜切片观察组织 超微结构变化。按ＡＣＴＨ刺激试验结果将所有大鼠分为伴有 ＲＡＩ和不伴有ＲＡＩ两部分。采用ＳＰＳＳ １１．５统计分析软件进 行统计学分析，数据以均数４－标准差（ｘ虹）表示，伴有ＲＡＩ和 不伴有ＲＡＩ的各组均数的比较行两独立样本ｔ检验，Ｐ＜０．０５ 为差异有统计学意义。 结果： ｌ各组大鼠血清平均ＩＬ．１０浓度比较 假手术组血清ＩＬ．１０浓度高于正常对照组（２１．０５＋６．５９
ＶＳ
中文摘要
１６．６７＋２．０６ｐｇ／ｍｌ，Ｐ＞０．０５）。模型组血清ＩＬ．１０浓度明显高于假 手术组（３ １．４５４－８．６ １ ｐｇ／ｍｌ
ＶＳ
２ １．０５４－６．５９ｐｇ／ｍｌ，Ｐ＜０．ｏ １）。
地塞米松预防组大鼠血清中ＩＬ．１０浓度明显高于模型 组，（３９．１ ８
４－１２．８５ｐｇ／ｍｌ
ＶＳ
３ １．４５±８．６ １ｐｇ／ｍｌ，Ｐ＜０．０５）：地塞
米松治疗组大鼠血清中ＩＬ．１０浓度高于模型组，两者比较无 差异性（３３．２５４－７．０７ｐｇ／ｍｌ
ＶＳ
３１．４５４－８．６１ｐｇ／ｍｌ，Ｐ＞０．０５）。地
塞米松预处理组大鼠血清中ＩＬ．１０浓度明显高于治疗组 （３９．１８４－１２．８５ｐｇ／ｍｌ ｖｓ３３．２５４－７．０７ｐｇ／ｍｌ，Ｐ＜０．０５） ２各组大鼠血清ＩＬ．１０浓度随时间的变化 假手术组大鼠血清ＩＬ．１０浓度在４小时达高峰，预防组 大鼠血清ＩＬ．１０浓度在８小时达高峰，较假手术组、模型纽 延迟。模型组大鼠血清ＩＬ．１０浓度在６小时达高峰，其巾２ 小时、６小时、８小时与１２小时比较差异无统计学意义
ｎｇ／ｍｌ
ｖｓ
预防组、治疗组和模型组中合并ＲＡＩ大鼠ＩＬ．１０浓度与 未合并ＲＡＩ大鼠差异无统计学意义（Ｐ＞ｏ．０５）。 ４下丘脑、垂体、肾上腺皮质电镜下结构的改变 模型组、预防组和治疗组大鼠下丘脑室旁核细胞、垂体 ＡＣＴＨ细胞、肾上腺皮质束状带细胞均出现脂质耗减、髓鞘 样小体以及管泡状嵴的线粒体嵴和膜部分或全部溶解消失 的组织形态结构改变，且肾上腺结构改变较下丘脑与垂体变 化明显，以模型组为著。 结论： 本实验采用ＣＬＰ法可成功复制由腹腔感染导致的脓毒症 大鼠动物模型，将ＡＣＴＨ刺激试验用于脓毒症大鼠动物模型， 并通过观察下丘脑、垂体、肾上腺的电镜切片判断ＨＰＡＡ的 功能不全是否伴随结构改变，从而得出以下结论： ｌ成功制备了脓毒症合并ＲＡＩ大鼠动物模型，即脓毒症大鼠 存在相对肾上腺皮质功能不全（ＲＡＩ），从基础实验研究方面 进一步证实脓毒症大鼠ＲＡＩ的发生基础。 ２感染可引起脓毒症大鼠血清ＩＬ一１０浓度升高。 ３地塞米松可以提高大鼠血清中ＩＬ．１０浓度，以预防性应用 效果显著。 ４脓毒症早期患鼠是否合并ＲＡＩ，对其ＩＬ－１０的浓度没有影 响。 ５预防性地塞米松可以提高脓毒症早期合并ＲＡＩ与未合并 ＲＡＩ大鼠血清ＩＬ－１０的水平，但是否合并ＲＡＩ，应用地塞米 松治疗对其ＩＬ一１０的浓度没有影响。
中文摘要
激素替代治疗对脓毒症合并相对肾上腺皮质功能不 全大鼠血清抗炎因子ＩＬ．１０浓度的影响
摘 要
目的：脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克以及相继出现 的多器官功能障碍综合症是危重病患者死亡最常见的原因。 多篇文献报道危重病患者相对肾上腺皮质功能不全的总体 发病率为３０％－－４０％，而脓毒症休克患者可达５０％～６０％。相 对肾上腺皮质功能不全（ｒｅｌａｔｉｖｅ
ｖｓ
ｌ ６．６７４－２．０６ｎｇ／ｍｌ，Ｐ＜０．０５；３ １．６３＋６．５４ｎｇ／ｒｎｌBiblioteka ｖｓＶＳ１６．６７
４－
２．０６ｎｇ／ｍｌ，Ｐ＜０．０５；３０．５８＋９．１ ８ｎｇ／ｍｌ
１ ６．６７４－２．０６ｎｇ／ｍｌ，
３
中文摘要
Ｐ＜０．０５），预防组ＩＬ．１０浓度高于模型组（３７．４１＋１３．４５
３０．５８＋９．１ ８，Ｐ＜０．０５）。
（胗Ｏ．０５）。
３预防组、模型组、治疗组并发与不并发ＲＡＩ大鼠血清ＩＬ．１ ０ 浓度的变化 脓毒症并发ＲＡＩ大鼠地塞米松预防组血清ＩＬ．１０浓度明 显高于模型组（４０．４８４－１２．５２ｎｇ／ｍｌ 和治疗组（４０．４８４－１２．５２
ｎｇ／ｍｌ
ＶＳ ＶＳ
３２．１７４－８．２４ｎｇ／ｍｌ，Ｐ＜０．０５）
而对应激反应起到一个内在的调节作用，使机体通过多种机 制对危重病患者起保护作用。ＩＬ．１０是一个调节造血细胞功 能的多功能细胞因子，其主要功能是限制和最终清除炎症反 应，但有关地塞米松对脓毒症合并ＲＡＩ的ＩＬ．１０水平的影响 仍不清楚。本研究观察不同时间、应用相同剂量（小剂量）地 塞米松，观察脓毒症合并相对肾上腺皮质功能不全的大鼠血 清白细胞介素．１０（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－１０，ＩＬ．１０）水平的变化，以期 为临床积极治疗脓毒症提供有利的实验依据。 方法：动物脓毒症模型采用盲肠结扎穿孔法（ｃｅｃａｌ
ｌｉｇａｔｉｏｎ ａｎｄ
ｐｕｎｃｔｕｒｅ，ＣＬＰ）复制，小剂量促肾上腺皮质激素
（ａｄｒｅｎｏｃｏｒｔｉｃｏｔｒｏｐｉｃ ｈｏｒｍｏｎｅ，ＡＣＴＨ）束Ｉ］激试验评价脓毒症动
物的肾上腺皮质功能。随机选取实验动物，选择健康雄性清
中文摘要
洁级ｗｉｓｔａｒ大鼠１５５只（实验动物合格证书编号：６０７１２３）， 体重２５０－－３００ ｇ，随机分为５组：（１）正常对照组（ｎ＝１０）；（２） 假手术组（ｎ＝２５）：仅打开腹腔不做ＣＬＰ；（３）模型组（ｎ＝５０）： 仅做ＣＬＰ；（４）预防组（ｎ＝５０）：ＣＬＰ术前即刻腹腔注射地塞米 松ｌＯｍｇ／ｋｇ；（５）治疗组（ｎ－２０）：ＣＬＰ术后７ｈ腹腔注射地塞米 松ｌＯｍｇ／ｋｇ。第（２）、（３）、（４）组设ＣＬＰ术后２ｈ、４ｈ、６ｈ、８ｈ、 １２ｈ五个时间点，每个时间点１０只大鼠（假手术组５只），第 （４）组仅８ｈ、１２ｈ两个时间点。各组大鼠均按时间点采血，留 取血清，－－７０℃冻存，采用酶联免疫吸附试验（ｅｎｚｙｍｅ ｌｉｎｋｅｄ
３４．８８４－１０．７８ｎｇ／ｍ１．Ｐ＜０．０５），
而治疗组中合并ＲＡＩ大鼠血清ＩＬ．１０浓度与模型组比较差异 无统计学意义（３４．８８±１ ０．７８ｎｇ／ｍｌ ｖｓ
Ｐ＞０．０５）。
３２．１ ７ ４－８．２４ｎｇ／ｍ１．
脓毒症未合并ＲＡＩ的大鼠地塞米松预防组、治疗组、模
型组ＩＬ．１０浓度均高于假手术组（分别为３７．４１士１３．４５ｎｇ／ｍｌ