危重病人肾上腺皮质功能不全
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－－维持血管张力和 心肌收缩力
抑制环氧化酶和PLA2的表达
抑制补体活化 促进抗炎介质的表达：IL-1ra,IL-10 sTNF受
体 …………
抑制NO的合成 －－调节血管张力和 通透性
内容提要
正常肾上腺皮质功能及调节 经典的肾上腺皮质功能不全 应激状态下的肾上腺皮质功能 应激状态下AI的诊断 应激状态下AI诊断试验的问题 小结
肾上腺皮质激素的生理效应
炎症反应调节
维持循环功能
抑制炎症胞的聚集和激活：减少炎症细胞(淋 巴、NK细胞、单核吞噬、嗜酸嗜碱、肥大) 在炎症部位聚集，并抑制炎症细胞功能
诱导IkB表达/抑制NF-kB活化，抑制炎症介 质表达：抑制IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、INF、 TNF等介质表达
部分参与儿茶酚胺(及 其受体)和KNaATP 酶的合成
内容提要
正常肾上腺皮质功能及调节 经典的肾上腺皮质功能不全 应激状态下的肾上腺皮质功能 应激状态下AI的诊断 应激状态下AI诊断试验的问题 小结
正常肾上腺皮质功能
ACTH 25 pg/ml (Stress dose: 1-2ug)
Cortisol 20 ug/dl
5-10% Free in plasma
肾上腺皮质功能的实验室评价
低血糖应激试验/甲吡丙酮试验/CRH刺激试验
低血糖应激试验－刺激完整的HPA 血糖<40mg%(0.1~0.15U/kg RI IV) at 8AM Plasma glucose and cortisol are measured before
ACTH test的判读 T0 和T30/T60 的 血浆cortisol>=20ug/ml －排除原发性AI ACTH不能刺激cortisol释放：考虑原发性AI 严重继发性AI－皮质萎缩－ACTH刺激也无反应
J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923 Clin Endocrinol, 1998, 49: 287
危重病人
肾上腺皮质功能不全
邱海波
东南大学附属中大医院ICU 东南大学医学院急诊与危重病医学教研室
东南大学急诊与危重病研究所
Sepsis的概念
Sepsis =
Infection+SIRS
细菌侵入
临床体征
ACCP/SCCM
Severe sepsis
Sepsis +
Signs of sepsis-related organ dysfunction
肾上腺皮质功能的实验室评价
基础血浆皮质醇浓度
8-9AM采血 正常血浆皮质醇 6-24ug/dl
血浆皮质醇<3ug/dl 确诊AI
血浆皮质醇>=20ug/dl 排除AI
中间值需要进一步动态试验（低血糖应激 试验等）
J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923
肾上腺皮质功能的实验室评价
Such as Altered lung function (hypoxemia) Altered renal function (increased Scr) Altered coagulation (low platelets, DIC) Altered liver function (hyperbilirubinemia) Altered mental status Altered hemodynamic status
肾上腺皮质功能不全(AI)
定义：不同原因所致肾上腺皮质激素分 泌不足
分类：
慢性原发性AI：肾上腺皮质直接损害 慢性继发性AI：促肾上腺皮质激素不足 急性肾上腺危象：慢性疾病出现应激
AI常见病因
End-stage of AIDS: 5% AI
Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med, 1996, 335:1206
感染--严重感染--感染性休克
损伤
infection
SIRS
sepsis
severe sepsis
septic shock MODS/ MOF
巴塞罗那宣言
S源自文库rviving Sepsis Compaign
拯救Sepsis运动
Commit to a goal of a 25% relative reduction of mortality from sepsis in 5Y
ESICM SCCM ISF
2002年10月2日, 西班牙
Steroid therapy in septic shock
The current definition Relative adrenal insufficiency Rapid clinical and hemodynamic improvement in
catecholamine-dependent patients after the administration of 200 to 300 mg hydrocortisone per day
Ligtenberg JJM, Zijlstra JG: Relative Adrenal Insufficiency Syndrome. 2002
基础血浆皮质醇浓度
怀疑原发性AI：
同时测定基础皮质醇 和ACTH
ACTH>100pg/ml 皮质醇降低或正常
基础ACTH有助于鉴 别原发和继发AI
J Clin Endocrinol Metab, 1992, 75:259
肾上腺皮质功能的实验室评价
ACTH刺激实验
ACTH test ACTH 250ug IV 0、30、60min cortisol level
AI临床表现－缺乏特异性
原发性和继发性AI 疲倦、乏力、精神抑郁 厌食、消瘦 眩晕、体位性低血压 恶心、呕吐、腹泻 低钠、低血糖、正细胞贫血 原发性AI和相关的疾病 色素沉着 高钾 白斑 自身免疫性甲状腺病 继发性AI和相关疾病 皮肤苍白，但无贫血 闭经，性功能减退 毛发稀小 小睾丸 继发性甲减，怕冷 青春期生长迟缓 尿崩症
(Majority: Cortisol-binding-globulin)
Biological effect
肾上腺皮质激素的生理效应
代谢与内环境 提供细胞能量代谢底物，应对应激和损伤修复 血糖升高
刺激肝脏糖异生 抑制脂肪组织摄取葡萄糖 刺激脂肪组织释放自由脂肪酸 刺激蛋白分解释放游离氨基酸
抑制环氧化酶和PLA2的表达
抑制补体活化 促进抗炎介质的表达：IL-1ra,IL-10 sTNF受
体 …………
抑制NO的合成 －－调节血管张力和 通透性
内容提要
正常肾上腺皮质功能及调节 经典的肾上腺皮质功能不全 应激状态下的肾上腺皮质功能 应激状态下AI的诊断 应激状态下AI诊断试验的问题 小结
肾上腺皮质激素的生理效应
炎症反应调节
维持循环功能
抑制炎症胞的聚集和激活：减少炎症细胞(淋 巴、NK细胞、单核吞噬、嗜酸嗜碱、肥大) 在炎症部位聚集，并抑制炎症细胞功能
诱导IkB表达/抑制NF-kB活化，抑制炎症介 质表达：抑制IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、INF、 TNF等介质表达
部分参与儿茶酚胺(及 其受体)和KNaATP 酶的合成
内容提要
正常肾上腺皮质功能及调节 经典的肾上腺皮质功能不全 应激状态下的肾上腺皮质功能 应激状态下AI的诊断 应激状态下AI诊断试验的问题 小结
正常肾上腺皮质功能
ACTH 25 pg/ml (Stress dose: 1-2ug)
Cortisol 20 ug/dl
5-10% Free in plasma
肾上腺皮质功能的实验室评价
低血糖应激试验/甲吡丙酮试验/CRH刺激试验
低血糖应激试验－刺激完整的HPA 血糖<40mg%(0.1~0.15U/kg RI IV) at 8AM Plasma glucose and cortisol are measured before
ACTH test的判读 T0 和T30/T60 的 血浆cortisol>=20ug/ml －排除原发性AI ACTH不能刺激cortisol释放：考虑原发性AI 严重继发性AI－皮质萎缩－ACTH刺激也无反应
J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923 Clin Endocrinol, 1998, 49: 287
危重病人
肾上腺皮质功能不全
邱海波
东南大学附属中大医院ICU 东南大学医学院急诊与危重病医学教研室
东南大学急诊与危重病研究所
Sepsis的概念
Sepsis =
Infection+SIRS
细菌侵入
临床体征
ACCP/SCCM
Severe sepsis
Sepsis +
Signs of sepsis-related organ dysfunction
肾上腺皮质功能的实验室评价
基础血浆皮质醇浓度
8-9AM采血 正常血浆皮质醇 6-24ug/dl
血浆皮质醇<3ug/dl 确诊AI
血浆皮质醇>=20ug/dl 排除AI
中间值需要进一步动态试验（低血糖应激 试验等）
J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923
肾上腺皮质功能的实验室评价
Such as Altered lung function (hypoxemia) Altered renal function (increased Scr) Altered coagulation (low platelets, DIC) Altered liver function (hyperbilirubinemia) Altered mental status Altered hemodynamic status
肾上腺皮质功能不全(AI)
定义：不同原因所致肾上腺皮质激素分 泌不足
分类：
慢性原发性AI：肾上腺皮质直接损害 慢性继发性AI：促肾上腺皮质激素不足 急性肾上腺危象：慢性疾病出现应激
AI常见病因
End-stage of AIDS: 5% AI
Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med, 1996, 335:1206
感染--严重感染--感染性休克
损伤
infection
SIRS
sepsis
severe sepsis
septic shock MODS/ MOF
巴塞罗那宣言
S源自文库rviving Sepsis Compaign
拯救Sepsis运动
Commit to a goal of a 25% relative reduction of mortality from sepsis in 5Y
ESICM SCCM ISF
2002年10月2日, 西班牙
Steroid therapy in septic shock
The current definition Relative adrenal insufficiency Rapid clinical and hemodynamic improvement in
catecholamine-dependent patients after the administration of 200 to 300 mg hydrocortisone per day
Ligtenberg JJM, Zijlstra JG: Relative Adrenal Insufficiency Syndrome. 2002
基础血浆皮质醇浓度
怀疑原发性AI：
同时测定基础皮质醇 和ACTH
ACTH>100pg/ml 皮质醇降低或正常
基础ACTH有助于鉴 别原发和继发AI
J Clin Endocrinol Metab, 1992, 75:259
肾上腺皮质功能的实验室评价
ACTH刺激实验
ACTH test ACTH 250ug IV 0、30、60min cortisol level
AI临床表现－缺乏特异性
原发性和继发性AI 疲倦、乏力、精神抑郁 厌食、消瘦 眩晕、体位性低血压 恶心、呕吐、腹泻 低钠、低血糖、正细胞贫血 原发性AI和相关的疾病 色素沉着 高钾 白斑 自身免疫性甲状腺病 继发性AI和相关疾病 皮肤苍白，但无贫血 闭经，性功能减退 毛发稀小 小睾丸 继发性甲减，怕冷 青春期生长迟缓 尿崩症
(Majority: Cortisol-binding-globulin)
Biological effect
肾上腺皮质激素的生理效应
代谢与内环境 提供细胞能量代谢底物，应对应激和损伤修复 血糖升高
刺激肝脏糖异生 抑制脂肪组织摄取葡萄糖 刺激脂肪组织释放自由脂肪酸 刺激蛋白分解释放游离氨基酸