免疫净化治疗知情同意书
知情同意书模板
知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。
若为多中心研究，请同时列出组长单位。
1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。
（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。
如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。
3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。
本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。
4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段）、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例）、干预措施（包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
(完整word版)治疗知情同意书(空白模板)
患者姓名:
性别：
年龄：
病历号：
签署日期:年月日
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有，需要进行治疗.
【治疗目的】
【拟行治疗日期】
【治疗指征及禁忌症】
【不同的治疗方案介绍（替代医疗方案）】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方案：
【拒绝治疗可能发生的后果】
【治疗费用】治疗中可能使用的高值医用耗材：
经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我愿意接受治疗并同意在治疗中医师可以根据病情对预定的治疗方式做出调整.我理解我的治疗需要多位医师共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
2。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状 我理解此治疗可能发生的风险及医师的对策：
1)
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特殊风险或主要高危因素：
一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施。
医师陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
□自费□部分自费□超过千元（详见使用高值医用耗材告知同意书）
治疗潜在风险和对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医师讨论.
免疫细胞技术治疗知情同意书(定稿)
**************医院免疫细胞治疗知情同意书姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号:尊敬的病员及家属同志：你们好！感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。
为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知：1，您目前的诊断和病理报告：2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。
）3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。
同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。
如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况：1）发热反应；2）过敏反应；3）感染；4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重；5）其他：4，应注意的事项：1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。
2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。
3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。
4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。
5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。
6）其他：5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。
我提出的所有问题均得到满意的答复。
我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。
患者签名：医师签名：或家属签名：（与患者关系）年月日。
免疫治疗知情同意书
免疫治疗知情同意书（ver1.0）姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我进行单抗靶向治疗。
治疗方案治疗方式□全身□胸腔内□其他医师告诉我单抗靶向治疗潜在风险有：医师告知我免疫单抗治疗的必要性及可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
本次免疫治疗药物是一种抗____________________单抗，该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症或死亡，特此向患者或代理人说明治疗可能存在的下列（包括但不限于）风险：1.高血压，心肌炎，肾炎；2.腹泻、腹痛，恶心，呕吐，结肠炎，胰腺炎，小肠穿孔，肝炎；3.皮疹，瘙痒症，白癜风，乏力，脱发，皮炎，湿疹，体重下降、外周性水肿；4.肝损害；5.血栓、栓塞；6.干眼症，葡萄膜炎，头痛，头昏，味觉障碍，癫痫，嗜睡，外周神经病变，脑炎，肌无力综合征；7.肺炎，咳嗽，呼吸困难；8.输液相关反应，过敏反应，器官抑制排斥反应；9.疲劳，虚弱，水肿，发热，寒战，食欲减退，糖尿病，电解质紊乱：10.甲状腺功能亢进或减退，垂体炎，肾上腺功能不全，甲状腺炎；11.贫血，白细胞减少，血小板减少，淋巴细胞减少等，溶血性贫血，免疫性血小板减少性紫癜；12.治疗无效，假性进展，超进展。
13.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、其他特殊合并用药，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
14.我理解治疗中如果不遵医嘱，可能影响治疗效果或导致严重后果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2020免疫治疗知情同意书模版(推荐)
2020免疫治疗知情同意书模版(推荐)肿瘤免疫治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：肿瘤内科因您的病情需要，我们的专业组讨论后，准备给您进行免疫治疗。
该治疗方案是通过免疫检查点抑制剂靶向细胞毒T 淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1等，激活机体免疫系统，从而起到抗肿瘤作用。
在治疗过程中，也可能会出现一系列独特的免疫相关不良反应。
免疫治疗的作用不仅可以直接杀伤肿瘤细胞，更重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期。
但是，免疫治疗也会对正常组织造成损害，因此在治疗过程中及过后可能出现以下副作用和不良反应。
常见的不良反应及严重不良反应如下所示：1.免疫相关批复毒性：最常见的是皮疹、瘙痒和白癜风，其他还包括斑秃、口腔炎、皮肤干燥症、光敏感、银屑病的加重、银屑病样或苔藓样皮肤反应等。
严重皮肤不良反应包括但不限于：伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Sweet综合征）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）。
2.免疫相关内分泌疾病：包括甲状腺功能亢进和减退、垂体炎、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性肾上腺功能不全等。
3.免疫相关肝脏毒性：包括转氨酶和/或胆红素水平升高等。
4.免疫相关胃肠道毒性：包括腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）和肠外表现（例如关节痛、内分泌紊乱、皮肤病变、肝炎、肾炎、心包炎和胰腺炎）等。
5.免疫相关肺炎：包括上呼吸道感染、咳嗽、喘息、呼吸困难等。
6.神经系统毒性：包括头痛、头晕、共济失调、震颤、冷漠、麻痹、肌阵挛、认知障碍、言语障碍、甚至癫痫、多神经病、面神经麻痹、脱髓鞘、重症肌无力、格林-巴利综合征、可逆性后部白质脑病、横贯性脊髓炎、肠神经病、脑炎和无菌性脑膜炎等。
7.心脏毒性：包括心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害等，临床表现为呼吸困难、疲劳、外周水肿、双侧啰音、胸痛、晕厥等。
免疫细胞治疗知情同意书
1.采集细胞过程中可能发生
1）低钙反应口唇麻木四肢无力，震颤等
2）低血容量反应：心悸、心慌等
3）血管损伤静脉炎血栓
4）抗凝剂过敏出血倾向加重
5）危重情况：急性心肌缺血，呼吸困难等
6）采集细胞数量不足，需多次采集
7）非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。
2.细胞体外培养可能发生
免疫细胞治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号/门诊号：
床号：
过敏史：
诊断：
疾病介绍和治疗建议
医师已告知本人患有_________________疾病，需使用自体/直系亲属半相合异体免疫细胞疗法（自体NK细胞直系亲属半相合异体NK细胞自体DC-CIK细胞）。
免疫细胞疗法是将免疫性细胞经过体外培养、扩增活化后，回输患者体内，激发、增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。但在治疗过程中，仍有少数患者可能发生潜在危险。
本人已经告知患者将要进行的治疗方式，此次治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医师签字：签字日期：年月日签字地点：
本人及委托代理人确认：
本人同意向医师提供本人的粪便、血液等样本及病案信息，以判别本人是否适合采用及选择何种免疫细胞疗法。
本人的医师已经详细告知本人将要进行的免疫细胞治疗的应用方法，预期疗效及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了本人关于此次治疗的相关问题。
1)培养细胞污染需再次采血
2）细胞生长缓慢，培养时间延长
3）细胞重悬添加人血白蛋白，其为血液制品，有引起乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染性疾病的可能
超适应症免疫治疗用药知情同意书(最新模板)
超适应症免疫治疗用药知情同意书姓名：性别：年龄：病案号：科别：临床诊断：治疗方案：一、适应症及超适应症免疫治疗适应症：药品为特殊商品，直接与使用者生命健康相关联。
药物通过临床前动物毒理学和药理学实验结果以及用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据获批特定的适应症。
药品获批后药品质量和用药安全等均有所保障。
超适应症免疫治疗：美国医疗机构药师协会将药品说明书之外的用法定义为：药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法。
超适应症用药在其范畴之内。
我国对药品说明书之外的用法尚无明确立法。
在说明书之外使用某种免疫治疗药物治疗疾病，被认为是超适应症免疫治疗。
超适应症免疫治疗存在高风险，其主要原因是超适应症使用药物无法确保其安全性和有效性。
因此超适应症使用药物需引起患者和医生的高度重视。
二、免疫药物获批适应症情况目前我国一共有8种免疫检查点抑制剂获批上市，其中PD-1抑制剂6种，PD-L1抑制剂2种。
截止至2020年6月19日各种免疫药物的适应症见下表。
三、免疫治疗药物使用方法（说明书）：用药谨遵药品说明书使用，如有药品剂量、给药方式等调整，需患者与医生沟通协调。
四、注意事项：使用免疫治疗药物可能出现不良反应、并发症和其他意外情况，超适应症用药可能导致严重不良反应。
常见不良反应包括但不限于高血压、反应性毛细血管增生症、贫血、发热、乏力、甲状腺功能减退症、蛋白尿、咳嗽、食欲下降。
3级及以上不良反应包括但不限于：贫血、低钠血症、肺部感染、天门冬氨酸氨基转移酶升高、Y-谷氨酰转移酶升高、血胆红素升高、结合胆红素升高、肝功能异常、中性粒细胞计数降低、白细胞计数降低、血小板计数降低、淋巴细胞计数降低、低钾血症、丙氨酸氨基转移酶升高、肺部炎症、血碱性磷酸酶升高、脂肪酶升高等。
具体详见药品说明书。
如发生严重不良反应请及时就医。
如发生超适应症用药导致的生命财产损失医生不负有法律责任。
主管医生：负责谈话医师：年月日在签署这份超适应症免疫治疗用药知情同意书之前，作为患者本人（患者委托人），医师已对我做了充分的、详细的讲解，我已经对上述使用超适应症免疫治疗药物可能会出现的不良反应、并发症、和其他意外情况全部知晓。
医疗知情同意书汇编目录.
医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。
第一章呼吸系统错误!未定义书签。
第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。
1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。
第二节呼吸科错误!未定义书签。
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。
2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。
3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
第三节胸外科错误!未定义书签。
1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。
5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。
7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。
8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。
第二章循环系统错误!未定义书签。
第一节心内科错误!未定义书签。
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。
2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。
3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。
第三节血管外科错误!未定义书签。
1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。
8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。
血液净化知情同意书
姓名：性别：年龄：家庭住址：目前诊断:血管通路：因病情治疗需要，患者需行血液净化(血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治疗。
血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。
血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：1。
心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等;2.血液系统异常：局部出血、血肿,甚至重要器官组织大出血(颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，需要重新更换管路及透析器；肝素/低分子肝素的不良反应：出血；肝素诱导血小板减少症；骨质疏松；其他如超敏反应、脂代谢紊乱、脱发、骨关节病等；妊娠妇女可能引起早产或死胎。
促红素的不良反应：凝血机制亢进,增加血管通路的栓塞发生率；高钾血症；高血压;惊厥发作等；3.各种感染:包括细菌性感染、病毒性肝炎、结核、艾滋病等；4。
过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等;5.血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞、血栓等；6。
失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热原反应等;7.其他不可预见的意外。
我血液净化中心医护人员会遵守医疗服务职业道德,按医疗工作制度和医疗操作常规，尽力采取积极的防治措施避免或减少相关并发症，并尽力救治并发症。
一旦发生以上并发症，可能对患者造成不同程度的人身损害和经济损失，但相关的医疗费用等不能减免。
另外，为抢救治疗需要，一些特种血液净化技术（如血浆置换、血液灌流、免疫吸附、CRRT等）,因需要高值医用耗材（如血浆分离器、灌流器、吸附柱）和特殊高价药品（如白蛋白、血浆、大量置换液等），医疗费用相对昂贵，而且按规定有部分要患者自付。
2020免疫治疗知情同意书模版(推荐)
.医院肿瘤免疫治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：肿瘤内科因你病情需要，经我专业组讨论，准备给予免疫治疗，方案为：肿瘤免疫治疗定义：免疫检查点抑制剂通过靶向细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体（PD-1）及其配体PD-L1等，激活机体免疫系统，从而起到抗肿瘤作用，在抗肿瘤的同时，也可能产生一系列独特的免疫相关不良反应。
免疫治疗一方面可以直接杀伤肿瘤细胞，另一方面更重要的是通过作用于免疫系统，增强机体的免疫应答，并最终延长患者的生存期，但是不能避免对正常组织的损害，因而在治疗过程中及过后可能出现以下副作用和不良反应。
常见不良反应及严重不良反应如下所示：一、免疫相关批复毒性：最常见皮疹、瘙痒和白癜风，其他还包括斑秃、口腔炎、皮肤干燥症、光敏感、银屑病的加重、银屑病样或苔藓样皮肤反应等，严重皮肤不良反应包括但不限于：伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹（DRESS）、急性发热性中性粒细胞增多性皮肤病（Sweet综合征）、中毒性表皮坏死松解症（TEN）；二、免疫相关内分泌疾病：甲状腺功能亢进和减退、垂体炎、I型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、原发性肾上腺功能不全等；三、免疫相关肝脏毒性：转氨酶和/或胆红素水平升高等；四、免疫相关胃肠道毒性：腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐、吞咽困难、口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）和肠外表现（例如关节痛、内分泌紊乱、皮肤病变、肝炎、肾炎、心包炎和胰腺炎）等；五、免疫相关肺炎：上呼吸道感染、咳嗽、喘息、呼吸困难等；六、神经系统毒性：头痛、头晕、共济失调、震颤、冷漠、麻痹、肌阵挛、认知障碍、言语障碍、甚至癫痫、多神经病、面神经麻痹、脱髓鞘、重症肌无力、格林-巴利综合征、可逆性后部白质脑病、横贯性脊髓炎、肠神经病、脑炎和无菌性脑膜炎等；七、心脏毒性：心肌炎、心包炎、心律失常、心肌病和心室功能损害等，临床表现为呼吸困难、疲劳、外周水肿、双侧啰音、胸痛、晕厥等；八、风湿免疫毒性：肌痛、关节痛、脉管炎、多肌炎、肌炎和颞动脉炎等；九、肾毒性：肾功能不全等；十、眼毒性：眼球炎症（如外周溃疡性角膜炎、葡萄膜炎、伏格特-小柳-原田三氏综合征）、眼眶炎症（如甲状腺相关眼眶病和特发性眼眶炎症，后者包括sceritis、肌炎、神经炎和泪腺炎）、视网膜及脉络膜的疾病（脉络膜心血管生成、黑色素瘤相关视网膜病变）等，严重者甚至会引起失明；十一、血液系统毒性：再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少性紫癜等；十二、急性同种异体移植物排斥反应的风险及其他不可预知的不良反应，严重时可危及生命。
血液净化治疗项目知情同意书
XX县人民医院特殊血液净化治疗项目知情同意书病人姓名:年龄：岁性别：临床诊断：谈话时间：谈话地点：经本科医生研究决定患者需进行血液净化治疗，现将有关血液净化可能出现的危险，并发症，意外向患者及其家属详细介绍，解释。
一、血液净化治疗存在以下危险和并发症，严重者可出现死亡：1、呼吸心跳骤停，甚至突然死亡。
2、心律失常，如室性早博。
3、心肌梗塞，脑血管意外。
4、低血压，休克。
5、血压升高。
6、血管穿刺失败，穿刺损伤动、静脉，尤其是直接穿刺者。
7、皮下，内痿，内脏等部位出血。
8、透析器、透析管路等凝血。
9、溶血、空气栓塞。
10、血液透析失衡综合症。
11、癫痫发作或并发神经性疾病。
12、寒战、发热。
13、内痿，静脉导管等感染。
14、感染病毒性肝炎等疾病。
15、患者不合作，或者血管条件限制，导致血液净化治疗不能有效进行。
上述情况，均有可能发生，一旦发生可致病情加重甚至危及生命并相应增加经济负担。
二、该血液净化治疗为特殊治疗项目，医疗保险、公费医疗患者需要向相应部门申请在申请获得批准前，该治疗的费用由患者交付，尤其是相关的血液净化消耗品。
三、患者不合作，或者血管条件限制，导致血液净化治疗不能有效进行，需由患者支付已经开封的血液净化消耗品及相关药品的费用。
四、血液净化治疗过程中出现滤器，透析管路等凝血时，血液净化治疗将无法继续进行，需要重新购买透析消耗品，或者终止该次治疗。
患者和（或）家属意见：此情况医生已向我（或）我们详细介绍，我和（或我们）确认血液透析相关史及其可能发生的意外风险，并发症表示清楚，并对医院和经治医护人员的工作表示信任，愿意承担医疗风险，同意进行血液透析治疗。
患者或家属：签名名与患者关系：签署时间：住址及联系电话:医师：。
免疫调节治疗知情同意书
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系_______签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
_____________________________________________________________________________
治疗潜在风险和对策
医生告知我免疫调节治疗可能发生的一些风险，免疫调节治疗药物有一定的毒副作用。有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
拟实施的医疗方案：_________________________________________
其他
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________________________________________________________________________________
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
免疫功能知情同意书及申请单
免疫功能知情同意书及申请单背景免疫功能是指人体抵御疾病的能力。
在某些情况下，个体的免疫功能受到影响，可能会导致身体对病原体的防御能力降低，增加感染疾病的风险。
为了更好地了解个体的免疫功能状态以及提供更精确的诊断和治疗方案，我们需要对您进行免疫功能检测。
为了保障您的权益和确保充分的知情同意，我们特此向您提供免疫功能知情同意书及申请单，请您认真阅读并签署。
知情同意内容1. 我已经充分了解并知晓本次检测项目的目的、内容、方法和可能的风险。
我明白本次检测只是评估免疫功能状态，并不包括治疗或预测疾病等方面内容。
2. 我明白免疫功能检测的过程可能会涉及抽取血样，并可能引起一些常规的、可控制的不适感或局部红肿等不适反应。
但我保证我身体状况良好，允许进行相应的检测。
3. 我已经被告知免疫功能检测结果仅供医生和相关专业人员在诊断和治疗方面的参考，不能作为独立的诊断依据。
4. 我保证提供的个人信息是真实准确的，并同意相关医疗机构将我的个人信息用于免疫功能检测及分析过程中，并保证不会将结果泄露给任何未经授权的第三方。
5. 我明白免疫功能检测结果可能对我的治疗方案产生影响，但我保留选择接受、拒绝或继续检测的权利。
6. 我明白免疫功能检测过程中可能无法覆盖所有可能的免疫功能异常，因此结果的解读仅仅是对个体免疫功能的一个评估，并不代表所有异常都能被检测出来。
申请单内容姓名：________________性别：________________年龄：________________联系________________签署日期：________________我已经阅读并理解以上免疫功能知情同意书，并愿意进行免疫功能检测。
签字：________________意见反馈如对免疫功能知情同意书及申请单内容有任何疑问或建议，请随时与我们联系。
我们将竭诚为您提供协助和解答。
联系方式：- ________________- 邮箱：________________- 地址：________________感谢您的配合和支持！以上是一份免疫功能知情同意书及申请单的模板，您可以根据实际需求进行修改和完善。
完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录
完整版)XXX《医疗知情同意书汇编》总目录目录：XXX《医疗知情同意书汇编》主编：XXX、XXX公共告知部分：1.入院须知2.入院宣教3.授权委托书4.病危病重通知书5.输血/血液制品治疗知情同意书6.使用自费药品和医用耗材告知同意书7.拒绝或放弃医学治疗告知书8.自动出院或转院告知书9.劝阻住院患者外出告知书10.尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科2.抗结核治疗知情同意书3.内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1.胸腺切除手术知情同意书2.纵隔镜手术知情同意书3.胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4.胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5.食管切除手术知情同意书6.手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7.硬质气管镜手术知情同意书8.胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1.心脏电生理介入诊疗知情同意书2.心导管诊疗知情同意书3.心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1.瓣膜心脏病手术知情同意书2.冠状动脉旁路移植术知情同意书3.先天性心脏病手术知情同意书4.心包疾患手术知情同意书5.心脏异物探查知情同意书6.心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1.肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2.大隐静脉高位剥脱术知情同意书3.大隐静脉激光治疗术知情同意书4.腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5.XXX动脉切开探查、取栓术知情同意书6.股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7.股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8.下肢截肢术知情同意书9.颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10.门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11.脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12.人工血管切开探查、取栓术知情同意书13.上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14.升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15.体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、本手术为下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口），在手术前医生已经向患者详细介绍了手术的目的、方法、风险、并发症以及可能的后果。
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患者进入免疫净化室后，进行双侧的肘静脉穿刺，穿刺成功后进行正式的免疫净化过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需要另行股静脉置管术（股静脉穿刺针费用另付约800元）。单纯血浆置换的时间是在2-3小时，双重过滤的时间在2.5-3小时，血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后，加压包扎穿刺点，回病房休息，同时进行24小时心电监护。
医生签名签名日期年月日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下免疫净化治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗过程可能发生的风险：
1)我理解我可能出现穿刺部位出血、血肿；软组织肿胀、感染；
2)血浆置换会分离出一部分的血液成份，我理解我可能发生电解质紊乱、低蛋白血症、血细胞减少等不良反应；
3)我理解免疫净化过程中有一定量的（约200ml）血液处于体外循环的状态，因此，我可能有较小的机率发生低血压，严重者可能出现低血容量休克，以及由此引发的心律失常、心功能衰竭等较重的不良反应。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
免疫净化治疗知情同意书
XXX人民医院
免疫净化治疗知情同意书
患者姓名性别年龄来自病历号疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行免疫净化治疗。
自身免疫病患者的血清中含有多种自身抗体、循环免疫复合物、可溶性免疫和致炎因子以及致病性淋巴细胞，这些免疫及炎性介质和细胞在自身免疫性疾病的发生和演化过程中发挥了关键的作用。因此清除这些物质可以阻止或缓解自身免疫性疾病的损伤，缓解病情并为药物治疗创造有利条件。