侵袭性肺部真菌感染患者的药学监护
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是一种严重的感染性疾病，常见于免疫功能低下的患者，如器官移植、恶性肿瘤化疗、长期使用免疫抑制剂等。
以下将介绍IPFI的诊断和治疗指南。
一、诊断指南：1.临床症状与体征：IPFI的典型症状为发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。
体格检查可发现呼吸音减弱或消失、干湿性啰音、杂音等。
2.影像学表现：胸部X线检查可显示肺内斑点状或片状浸润阴影，也可见空洞形成。
CT检查能更好地显示病变的范围和性质。
3.病原学检查：支气管镜或胸腔镜检查可取得病灶组织或呼吸道分泌物进行真菌学检查，如涂片、培养和PCR等。
4.其他辅助检查：包括血常规、血培养、经导管心脏超声检查等，以排除其他感染和判断病情。
二、治疗指南：1.患者管理：密切监测患者的生命体征、症状变化和实验室指标，及时发现和处理并发症。
2.抗真菌药物治疗：根据药敏试验结果，选择适当的抗真菌药物进行治疗。
常用的抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、米卡芬净等。
根据患者的病情，可单药治疗或联合应用药物。
3.免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，应积极调节免疫功能，提高机体抵抗力。
常用的免疫增强治疗包括使用重组人白介素-2、肠内营养、维生素和微量元素补充等。
4.营养支持：合理的营养支持对于患者的康复非常重要。
根据患者的情况，给予适当的高能量、高蛋白饮食，必要时可辅以肠内外营养支持。
5.手术治疗：对于病情较重、药物治疗无效或有支气管阻塞等情况的患者，可考虑手术治疗。
手术包括外科切除病变组织、支气管扩张术、胸腔引流术等。
6.病程监测：定期进行影像学、真菌学和临床症状的监测，评估疗效和调整治疗方案。
以上为侵袭性肺部真菌感染的诊治指南，旨在提供一些参考依据，但由于每位患者情况不同，请在临床实践中根据具体情况进行综合评估和处理。
ICU肺部真菌感染治疗策略
ICU肺部真菌感染治疗策略ICU肺部真菌感染是指在重症监护单元（ICU）中出现的肺部真菌感染。
由于ICU患者的免疫功能低下和多种应用抗生素、激素等药物，使真菌感染在ICU中较为常见。
治疗ICU肺部真菌感染的策略主要包括以下几个方面。
首先，对于ICU肺部真菌感染的诊断要准确。
患者的临床症状和体征通常是非特异性的，如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，因此需要通过临床检查和实验室检查来确认真菌感染的存在。
常用的检查方法包括血培养、痰培养、支气管肺泡灌洗、BAL液等，通过这些检查可以获得真菌的培养、鉴定和药敏信息。
其次，在治疗策略上，应根据真菌感染的类型和患者的病情选择适当的药物治疗。
目前，对于肺部真菌感染，通常采用的药物包括抗真菌药物的系统用药和局部用药。
抗真菌药物主要有三大类：多酮类抗真菌药物（如氟康唑、伊曲康唑、波糖康唑等）、聚酮类抗真菌药物（如两性霉素B）、新型三唑类抗真菌药物（如兰索拉唑、泡状含浸的制剂等）。
一般情况下，对于轻度真菌感染，可以选择头孢菌素类、青霉素类、氟喹诺酮等抗生素治疗，对于重度真菌感染，需要使用抗真菌药物。
此外，对于ICU肺部真菌感染的治疗还需要考虑患者的免疫状态和病情严重程度。
对于免疫功能正常的患者，可以考虑单一药物治疗，如单用氟康唑等。
对于免疫功能低下的患者，如器官移植、恶性肿瘤患者，可以考虑联合用药进行治疗，如两性霉素B与氟康唑联合治疗。
此外，对于病情较重的患者，如出现骨髓抑制、真菌感染侵犯到其他器官等，可能需要给予更强效的治疗。
最后，对于ICU肺部真菌感染的治疗还需要注意药物的副作用和药物耐受性的问题。
抗真菌药物常常会出现一系列的副作用，如肝脏损伤、肾脏功能损害、骨髓抑制等。
因此，在给予药物治疗时，需要根据患者的病情评估药物的风险与益处，并密切监测患者的生化指标。
此外，由于真菌感染易产生耐药性，因此在治疗过程中需要随时监测药物敏感性和调整药物治疗方案。
综上所述，ICU肺部真菌感染的治疗策略包括准确的诊断、选择适当的抗真菌药物、根据患者的免疫状态和病情严重程度进行个体化治疗，注意药物的副作用和耐药性等问题。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
诊断标准
2、抗体检测：通过检测患者血清中的特异性抗体，以确定是否发生感染。抗 体检测具有较高的特异性和灵敏性，但需要时间较长，且无法区分既往感染和现 行感染。
诊断标准
3、影像学检查：通过X线、CT、MRI等影像学检查手段，以确定感染部位、范 围及严重程度。影像学检查对于肺感染、尿路感染等具有一定的诊断价值，但早 期感染可能无明显异常表现。
3、联合治疗
（3）监测不良反应：联合治疗过程中应注意监测各药物的不良反应，及时调 整用药方案。
案例分析
案例分析
患者男性，65岁，因发热、咳嗽、咳痰伴气促入院。肺部CT显示双肺多发结 节影和斑片状影，诊断为侵袭性肺部真菌感染。根据病原学检测和影像学检查， 选用氟康唑和伊曲康唑联合治疗。治疗过程中，患者症状逐渐缓解，肺部病变明 显吸收。但治疗第7天，患者出现恶心、呕吐、肝区疼痛等不良反应，考虑为药 物副作用引起，调整用药方案后患者症状好转。
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概述
概述
医院感染是指患者在医院内发生的感染，包括住院期间发生的感染和医院内 获得但出院后发生的感染。医院感染的疾病谱非常广泛，包括细菌感染、病毒感 染、真菌感染等。医院感染的诊断对于患者的治疗和康复、医疗资源的合理利用 以及医疗质量的提高具有重要意义。
诊断标准
诊断标准
医院感染的诊断标准主要包括以下几个方面： 1、病原学检测：通过采集患者的体液、分泌物、组织等样本进行培养、检测 和鉴定，以确定感染的病原体类型。病原学检测是医院感染诊断的重要手段，但 需要一定时间，且敏感性受到多种因素的影响。
诊断标准
1、病原学检测
1、病原学检测
病原学检测是诊断侵袭性肺部真菌感染的金标准。患者痰液、支气管肺泡灌 洗液、肺组织活检等标本中，通过培养、病理学检查，发现真菌存在即可确诊。 病原学检测需注意以下几点：
1例白血病合并侵袭性肺部真菌感染患者的药学监护
Ｃ ｉ ｓ ｕｎｌｆ ｒｇ ｐ ｌａｏ ｄ ｎｏ ｎ， ｏ９Ｎ ． Ａ ｒ ２１ ｈ ｅ Ｊ ｒａｏ Ｄｕ ｐｉ ｔｎａ ｉｒ ｇＶ １， ｏ ， ｐ ｌ０２ ｎ ｅｏ Ａ ｃ ｉ ｎ Ｍｏ ｔ ｉ ． ２ ｉ
Ｕｎｖｒｉ ｆ Ｓ ｉ ｃ ｎ ｅｈ ｏｏｙ ｕ ａ ４ ０ ３ Ｃ ｉａ ． ｐ ｒｍｅ ｔｆＰｈ ｒ ｃ， ｎａ ｇＨｏｐｉ ｌ Ｓ ｕｈｒ ｉ ｓｔ ｅ ｙｏ ｃｅ ｅａ ｄＴｃ ｎ ｌ ，Ｗ ｈ ｎ ３ ０ ￣ ｈｎ ；２ Ｄｅａ ｔ ｎ ｎ ｇ ｏ ａ ｍａｙ Ｎａｆ ｎ ｓ ｔ ｏ ｏ ｔｅｎＭｅ ｉａ ｉｅｓｔ， ａｆ ｄｃ ｌ ｖｒｉ Ｕｎ ｙ
Ｐｈ ｒ ａ ｅ ｔｃ ｌ ａ ｅ ｏ ｎ ｕ ｅ ｉ ａ ｅ ｔｗｉ ｖ ｓｖ ｌ ｏ ｒ ｕ ｇ ｌ ｎ ｅ ｔｏ ａ ｍ ｃ ｕ ａ ｒ ｎ ｏ ｅ ｌ ｋ ｍ ａ ｐ ｔ ｎ ｔ ｉ ａ ｉ ｅｐｕ ｍ ｎａ ｙ ｆ ｎ ａ ｆ ｃ ｎ ｉ ｃ ｅ ｉ ｈ ｎ ｉ ｉ
Ｚ ＡＮ ｈ ｎ ．ａ ｇ． Ｈ Ｈ Ｇ Ｃ ｅ ｇ１ ｎ Ｚ ＡＮＧ Ｑｉｇ（ Ｄｐｒ ｅｔ Ｐａｍｃ Ｔ 由 ｏ ｉｌｆｌｔ ｎ ｉ ｅｉ ｌ ｏｅ ， ｕｚ ｎ ｉ ｎ ２ ． ｅａｔ ｎｏ ｈｒａ ，０ ｉ ｓ ｔ ｆｉｅ ｔ Ｔ ￣ ｄ ａ ＣＨｇ Ｈ ａ ｏｇ １ ｍ ｆ ｙ ｎ Ｈ ｐ ａＡ ａ ｄｏ ｏ Ｍ ｃ ｉ ｅ ｈ
反 应提 供 全 面 的 药 学监 护 。 １ 后 ， ０ｄ 患者 复查 双肺 炎症 状 明显 减 轻 ，出院 。
Ｉ 关键词 ｌ 白血病； 侵袭性真 菌感染 ； 临床 药师；药学监护
【 中图分类号ｌ １７ ． １ ８ ９ ５ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号ｌ １ ７ ６ ２—８ ５ （０ ２０ １７２ １）２—０ ９ —０ ０７ ３
1例侵袭性肺曲霉菌病患者的药学监护
岳 慧 杰 ， 小骏 ， 江 洪（ 宋 倪 南京军区南京总医院 药品 江苏 南京 ２００ ） 科， １ ２ ０
【 要 ｌ 一例 中年女性 患者 ， 摘 既往 有侵 袭性肺 曲霉菌病、皮肌 炎、下肢静脉血栓 史。因咳嗽 咳痰 ， 偶有痰 中带血 ， 间断发热 入 院 。入 院后 ， 断为侵 袭性肺 曲霉 菌病复发 ， 诊 痰培养见奴卡 菌、 绿假 单胞茵和鲍 曼不动杆 菌， 铜 根据相 关指南与药敏 结果
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(200...
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）
中华医学会重症医学分会
推荐意见1：预防IFI首先要治疗原发病，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障(推荐级别为E级)
推荐意见2：预防IFI需加强对ICU环境的监控(推荐级别为E级)
推荐意见3：对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为A级)
推荐意见4：对ICU内无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为C级)
推荐意见5：对于拟诊IFI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗（推荐级别为E 级）
推荐意见6：对ICU内临床诊断IFI患者建议行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据（推荐级别为E级）
推荐意见7：对ICU内IFI高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗（推荐级别为C级）
推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性(推荐级别为C级)
推荐意见10：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量(推荐级别为D级)。
ICU侵袭性真菌感染治疗的首选用药ICU.ppt
➢ ICU患者真菌感染发生率高，IFI病死率高 ➢ 非白念和曲霉感染发生率高，非白念对唑类耐药率增加 ➢ 难治性念珠菌感染常见
需要广谱强效抗真菌药物
强效首选 安全无忧
米卡芬净对念珠菌、曲霉抗菌活性高
各种抗真菌药物对分离的念珠菌和曲霉菌的体外抗菌活性[MIC90值(μg/ml)]
米卡芬净
AmB
氟康唑
0.06->8
黄曲霉
0.01
1.0-4
0.06-4烟曲霉源自≤0.011.0-20.12-2
黑曲霉
<0.01
0.5-1.0
0.25-8
土曲霉
<0.01
0.5-8
0.12-0.5
伏立康唑
0.01-0.5 0.01-4 0.25-1.0 0.12-4 0.03-0.12 0.06-1.0 0.12-0.5 0.12-2
难治性念珠菌感染常见
➢ 难治性念珠菌感染的病原菌株主要包括白念和光滑、近平滑、克柔、热带念 珠菌。难治性光滑念珠菌比例高达29.6%。
Ostrosky-Zeichner L et al:Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006 Jan;25(1):69
强效首选 安全无忧
强效首选 安全无忧
难治性念珠菌感染治疗成功率(%)
米卡芬净对难治性念珠菌血症疗效确切
米卡芬净对于新诊断或难治性念珠菌血症的治疗成功率
Ostrosky-Zeichner L et al:Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006 25(1):69
强效首选 安全无忧
米卡芬净对唑类耐药的菌株有很高抗菌活性
各抗真菌药物对氟康唑耐药(FR)隔离组的光滑念珠菌的体外活性
侵袭性肺部真菌感染的药学监护1例
２ ０ ０ ２ 年卫生部 、 国家中医药管理局制定的《 医疗机
分压 （ ｏ ｘ ｙ ｇ ｅ ｎ ｐ ａ ｒ ｔ ｉ ａ ｌ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ， Ｐ Ｏ ２ ） ５ ９ ｍｍ Ｈ ｇ ， 剩 余 碱
（ ｂ ａ ｓ ｅ ｅ ｘ ｃ ｅ ｓ ｓ ， Ｂ Ｅ） １ ． ３ ｍｍ ｏ ｌ ・ Ｌ ～。入 院诊 断 为社 区获 得 性肺 炎 （ 重症 肺炎 ） 、 Ｉ型呼 吸衰竭 。 ２ 药 学监 护
ｍ ｇ ， ｑ ｌ ２ ｈ ， 静 脉滴 注 ， 吸 氧 。为 明确 诊 断 ， 临床 药 师 提
患者 ， 女， ５ ３ 岁， 身高 １ ６ ３ ｃ ｍ， 体质量 ５ ２ ｋ ｇ ， ２ ０ １ ０ 年 ９ 月 ８日以 “ 咽痒 ， 流涕 ２ ３ ｄ ， 发热伴咳嗽咯痰１ ９ ｄ ” 就
应¨ ， 临 床药 师 提 醒 护 士在 使 用 该 药 前 后使 用 ０ ． ９ ％ 氯化钠 溶液 ５ ０ ｍＬ冲管 。
高血压病史 ３ 年， 血压最高 １ ８ ０ ／ １ ０ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ （ １ ｍ ｍ Ｈ ｇ＝
０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） ， 服用非洛地平 缓释 片可 以控 制 。否认 药 物
摘
１ １ ０ ０ ０ ４ ）
要 临床 药师对 １例侵袭性肺部真 菌感 染患者实施 药学监 护 ， 在抗真 菌药物选择上针 对患者 实际情 况 ， 提 出合
理 选药建议 ； 对两性霉素 Ｂ可能 出现和 已经 出现的不 良反应给予 密切监护和对症 处理 。医生采纳临床 药师建议 ， 患者感
染症状缓 解。在保 障患者安全 用药的同时 ， 为 患者节约 了医疗 费用。临床 药师应与 临床 医师密切合作 ， 积极 开展 药学监
（ １次 ） 生长 。第 ３天 行 支气 管 镜 检查 ， 病 理 诊 断 为气 管黏 膜炎 症 ， 可见 真 菌 团 。明 确诊 断侵 袭 性 肺 部 真 菌
侵袭性肺真菌病诊治指南解读
侵袭性真菌病（invasive fungal disease, IFD）是临床常见的感染类型，其发病率在器官移植受体、恶性肿瘤等免疫抑制患者中高达20% ~ 40%[1-2]。
尽管有新的抗真菌药物问世，IFD仍是免疫抑制患者的重要死亡原因之一[2]。
我国IFD的主要病原体为曲霉、隐球菌和念珠菌，而肺是IFD最常见的靶器官，本文结合我国《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与原则》[3]、《肺真菌诊断和治疗专家共识》[4]以及美国感染病学会（IDSA）、美国胸科学会（ATS）的相关指南和共识[5-8]讨论侵袭性肺曲霉病、隐球菌病和念珠菌病的临床诊治。
1 侵袭性肺真菌病的分级诊断2002年，欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组与美国过敏和感染病研究所真菌病研究组（EORTC/MSG）发表了《癌症和造血干细胞移植患者机会性真菌感染定义的国际共识》，提出了确诊、临床诊断、拟诊3个诊断级别和相应的诊断标准，并在2007年加以修订[1]。
新定义的适用范围从癌症和造血干细胞移植拓展为所有器官移植所致的免疫抑制患者和慢性肉芽肿病、严重联合免疫缺陷病等先天性重症免疫缺陷病患者，但不包括重症监护病房（ICU）患者。
在新定义中，保留了确诊、临床诊断、拟诊3级诊断，但要求尽量减少拟诊。
确诊只需要具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据，因此不涉及宿主因素；临床诊断由宿主因素、临床标准及微生物学标准3部分构成；拟诊指仅符合宿主因素和临床标准而缺少微生物学证据者。
新定义特别指出，宿主因素与危险因素不是同义词，前者指明确的好发获得性真菌病的个体特征，故将原来的体温（>38 ℃或<36 ℃）、发热4 d以上经广谱抗生素治疗无效和移植物抗宿主病（GVHD）等删除或改作为临床特征。
临床标准原来分主要标准和次要标准，新定义则不再区分，就下呼吸道真菌病而言仅列举了3种CT征象（浓密的境界清楚的病灶伴或不伴晕影、空气半月征或空洞，具备任何1种即可）。
ICU真菌感染治疗指南(2007)
重症监护病房ICU真菌感染治疗指南(2007) 重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
1例侵袭性肺曲霉菌病患者的药学监护
· 211 ·侵袭性肺曲霉菌病主要发生在免疫受损的患者，如中性粒细胞缺乏、造血干细胞实体器官移植、长期大剂量激素治疗、血液肿瘤、细胞毒治疗、晚期获得性免疫缺陷综合征（AIDS ）等[1]。
此类患者多有基础疾病，需要多种药物治疗，有些药物需要长期使用，因此，对于这类患者的药学监护尤为重要，临床药师应关注药物之间的相互作用，预防或避免药物的不良反应，保障患者安全用药。
本文主要介绍临床药师对1例肺曲霉病患者开展药学监护的过程，并对此类患者的药学监护点进行总结。
1 病例概况患者，女性，44岁，44 kg ，因侵袭性肺曲霉菌感染近8个月，间断发热1周于2011年8月9日入院。
患者于2个月前出现咳嗽咳痰，为白色黏痰，拉丝度高，偶有痰中带血，为鲜红色血丝样，清晨咳嗽明显。
1周前出现间断发热，体温最高达38 ℃，稍有胸闷憋1例侵袭性肺曲霉菌病患者的药学监护岳慧杰，宋小骏，倪江洪（南京军区南京总医院药品科，江苏 南京 210002）[摘要] 一例中年女性患者，既往有侵袭性肺曲霉菌病、皮肌炎、下肢静脉血栓史。
因咳嗽咳痰，偶有痰中带血，间断发热入院。
入院后，诊断为侵袭性肺曲霉菌病复发，痰培养见奴卡菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，根据相关指南与药敏结果选择药物进行抗感染治疗。
治疗期间，患者出现了肝酶升高、皮下出血、骨质疏松等不良反应。
临床药师密切监测，及时建议调整药物，并分析出血原因可能是伏立康唑、复方磺胺甲口恶唑和华法林相互作用导致，规避了药品不良反应。
[关键词] 临床药师；药学监护；侵袭性肺曲霉菌；药物相互作用[中图分类号] R97 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2012)04 – 0211 – 03Pharmaceutical care on a patient with invasive pulmonary aspergillosisYUE Hui-jie, SONG Xiao-jun, NI Jiang-hong (Department of Pharmacy, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002, China)[ABSTRACT] One case of middle-aged female patient had a history of invasive pulmonary aspergillosis (IPA), dermatomyositisand deep vein thrombosis. She was hospitalized because of cough, expectoration with blood in the sputum for 2 months and intermittent fever for one week. She was diagnosed with invasive pulmonary aspergillosis relapse. During the hospitalization, Nocardia , Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were found in sputum culture. According to the guidelines and results of drug sensitive test, anti-infective drugs were selected. During the treatment, the patient developed elevated liver enzymes, bleeding under the skin, osteoporosis, and other adverse drug reactions. Clinical pharmacists gave pharmaceutical care in a timely manner, provided advice to adjust the medication for avoiding the adverse reactions, and analyzed that the interaction of voriconazole, sulfamethoxazole and warfarin may be the potential cause of bleeding.[KEY WORDS] Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Invasive pulmonary aspergillosis; Drug interaction喘，诉腰痛。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
精选ppt
37
肺孢子菌肺炎
非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 >70mm Hg）：
SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜 100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，连 用21d。
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
精选ppt
14
确诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据
精选ppt
15
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
霉菌：
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形 体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织 损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳 性时需结合临床，要排除标本污染。
精选ppt
17
临床诊断IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 1项微生物学检查依据
精选ppt
18
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
精选ppt
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拟诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
精选ppt
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血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期 诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术， 虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
ICU病房中侵袭性真菌感染的诊断和治疗进展
ICU病房中侵袭性真菌感染的诊断和治疗进展
杨劲松;安友仲;王桂莲
【期刊名称】《中国医药导刊》
【年(卷),期】2009(11)6
【摘要】侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI）是指穿透无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染。
近年来，在加强医疗病房（ICU）内患者的IFI上升趋势非常明显,北京朝阳医院在5400份血液和无菌体液标本中，分离真菌117株，其中来源最多的科室就是ICU，占42．74％。
本文就近年来ICU病房内IFI的诊治进展作一综述。
【总页数】2页(P908-909)
【作者】杨劲松;安友仲;王桂莲
【作者单位】北京大学人民医院SICU,北京,100044;北京大学人民医院SICU,北京,100044;北京大学人民医院心内科,北京,100044
【正文语种】中文
【中图分类】R519
【相关文献】
1.新生儿重症监护病房侵袭性真菌感染易感因素及早期诊断探讨 [J], 唐仕芳;陈龙;赵锦宁;汪丽;吴芳;鲁卫平;史源
2.G试验与GM试验在ICU患者侵袭性真菌感染早期诊断中的应用 [J], 周志敏
3.G试验联合GM试验在ICU患者侵袭性真菌感染诊断中的应用 [J], 刘波
4.真菌(1,3)-β-D-葡聚糖检测在早期诊断ICU肺侵袭性真菌感染中的临床价值 [J],
汪艳;沈翠芬;夏森林
5.综合护理干预在ICU病房老年侵袭性真菌感染患者探视家属手卫生依从性中的应用 [J], 贾晓霞;袁翠玲
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
摘要：1例72岁老年男性，因呼吸困难8年，加重伴发热、咳嗽、咳痰半月余入院，入院后根据临床表现及相关检查结果，临床诊断为侵袭性肺部真菌感染，给予伏立康唑注射剂治疗。
针对具体病例，药师及时评估治疗方案，关注患者用药期间所出现的药品不良反应，提出合理的药学监护措施及健康教育计划。
10月22日患者静滴伊曲康唑结束后，出现睡眠不佳及幻觉，24日将伏立康唑更换为口服伏立康唑后患者幻觉消失。
11月25日，接受抗真菌治疗35天后患者症状好转出院。
关键词：临床药师；药学监护；侵袭性肺部真菌感染近年来，由于造血干细胞移植（HSCT）、实体器官移植的广泛开展，高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection s，IPFI）的发病率明显上升。
IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一[1]。
此类患者多有基础疾病，需要多种药物治疗，有些药物需要长期使用，因此，对于这类患者的药学监护尤为重要，本文主要介绍临床药师对 1 例侵袭性肺部真菌感染患者开展药学监护的过程，并对此类患者的药学监护点进行总结。
1病例概况患者赵某，男性，72岁，离退休。
因“呼吸困难8年，加重伴发热、咳嗽、咳痰半个月”于2013年10月17日入院。
患者8年前出现呼吸困难，活动后加重，春、秋、冬季频发，半个月前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，发热时伴畏冷、寒战，咳嗽、咳痰，痰中带血10天，现痰为黄色，量多，易咳出，咳嗽时伴右侧胸部疼痛，活动后呼吸困难显著，休息后缓解，自行口服头孢克肟（具体剂量不详），后就诊于当地医院，诊断为“支气管扩张”，给予头孢哌酮抗感染治疗，发热症状无缓解，就诊期间检出铜绿假单胞菌，且对青霉素、氨曲南、左氧氟沙星、头孢曲松等均耐药。
病程中偶有乏力、恶心，有尿频、尿急，饮食、睡眠尚可，二便如常，近期体重无明显减轻。
既往有冠心病病史1年，未给予系统治疗，自述有清开灵过敏史。
入院查体：体温37℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/60mmHg。
胸廓对称，双侧肋间隙无明显增宽，呼吸运动正常，右下肺叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音，听诊右肺闻及响亮湿啰音，余肺呼吸音粗，未闻及明显干啰音及胸膜摩擦音。
辅助检查：（2013-10-14当地医院）胸部CT：双肺肺炎，双肺支气管扩张。
血常规：白细胞总数11.3*109•L-1，中性粒细胞百分比6.0%，中性粒细胞计数7.80*109•L-1，红细胞计数 3.62*10-12 L-1，血红蛋白含量91g•L-1，血小板计数448.0*109•L-1。
肝功：谷草转氨酶14U•L-1，白蛋白35.7g•L-1，球蛋白42.8g•L-1，白球比值0.83。
血糖 6.23mmol•L-1。
D-二聚体9338.00ng•L-1。
血沉106.0mm。
降钙素原3.58。
真菌D-葡聚糖>1000，纤维蛋白原测定 4.16g•L-1。
凝血酶时间25.7s。
C-反应蛋白5.53mg•dL-1。
心脏彩超：主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退。
肝胆胰脾肾输尿管膀胱前列腺彩超：未见明显异常。
入院诊断：双肺肺炎，支气管扩张合并感染，侵袭性肺部真菌感染。
2主要治疗经过和药学监护该患者入院后多次进行真菌D-葡聚糖监测：真菌D-葡聚糖均>1000，多次进行痰培养提示：曲霉菌，侵袭性肺部真菌感染诊断明确。
同时考虑到，患者院外多种抗菌药物用药史并结合患者WBC、中性粒细胞、降钙素原、C-反应蛋白偏高及肺部CT等资料，不排除肺部合并细菌感染，故入院后给予抗感染、抗真菌治疗，同时针对咳嗽、咳痰症状，以及D-二聚体偏高给予祛痰、平喘、抗凝等对症支持治疗。
2013年11月25日患者一般症状好转，出院。
2.1 临床药学监护点1：抗真菌治疗方案评估2008 年美国感染病学会临床使用指南中指出：治疗侵袭性肺曲霉菌病首选伏立康唑，备选两性霉素B脂质体、卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑等。
由于缺乏临床资料，不推荐常规初始联合用药[2]。
有资料显示肺部真菌感染的常见病原菌为念珠菌属真菌或曲霉菌，对于非粒细胞缺乏患者，如果为念珠菌感染，选用氟康唑即可，但是如果为曲霉菌感染，使用氟康唑无效，应首选伏立康唑。
伏立康唑的作用机制是通过抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成。
对念珠菌属具有抗菌作用，对所有曲霉菌属真菌有杀菌作用。
此外，伏立康唑在体外对其他致病性真菌也有杀菌作用[3]。
10月22日给予注射用伏立康唑（丽福康）每天0.8 g抗真菌治疗，患者用药后，睡眠不佳，疑有幻觉产生，故于10月24日更换伏立康唑片（威凡）每天0.4 g抗真菌治疗，更换药物后睡眠不佳和幻觉症状消失。
综合分析，该患者的治疗方案中药物选择合理；在用药疗程上，由于侵袭性肺部真菌感染的治疗周期较长，可在院外继续接受抗真菌治疗，故于11月25日出院，住院期间接受抗真菌治疗35 d。
2.2临床药学监护点2：伏立康唑致幻觉10月22日患者诉输注完伏立康唑后，夜间出现睡眠不佳、幻觉症状，白天未出现，次日夜间再次出现上述现象。
给予停用注射用伏立康唑（丽福康），更换为伏立康唑片（威凡）抗真菌治疗，更换药物后患者自述夜间幻觉症状消失。
综合分析，考虑该不良反应与伏立康唑关联性较大，依据如下：1）患者第一次应用时即出现此症状，与伏立康唑具有合理的时间相关性；2）查阅注射用伏立康唑（丽福康）说明书，有2.5%的幻觉症状报告；3）10月24日患者停用注射用伏立康唑（丽福康），调整为伏立康唑片（威凡）后，未再出现上述症状。
在伏立康唑致幻觉的不良反应处理中，临床医生停用了可疑药物注射用伏立康唑（丽福康），更换为伏立康唑片（威凡）继续抗真菌治疗，同时请神经内科会诊，医生建议患者进行颅脑MRI检验以排除中枢神经系统病变。
头部MRI示均无明显异常，排除中枢神经系统病变可能。
2.3临床药学监护点3：伏立康唑的用药注意事项伏立康唑主要通过肝脏代谢，可导致肝功能损害，主要表现为转氨酶及胆红素水平的升高，应用时应充分考虑患者的基础肝肾功能状态，密切监测肝功能，以防发生肝损害。
当转氨酶升高＞5倍并出现肝功能不全时，应考虑停药。
中度到严重肾功能减退（肌酐清除率<50mL·min-1）的患者应用本品时，可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠（SBECD）蓄积。
此种患者宜选用口服给药，除非应用静脉制剂的利大于弊。
这些患者静脉给药时必须密切监测血清肌酐水平，如有异常增高应考虑改为口服给药[4]。
该患者住院期间分别于10月17日、10月25日、10月29日、11月4日、11月13日、11月19日分别复查肝肾功能，相关指标未见异常。
伏立康唑在体内经CYP2C19、CYP2C9 和CYP3A4代谢，其中CYP2C19 是其主要的代谢酶；同时该药也是上述 3 种酶的抑制药，可能与P450同工酶代谢的药物相互作用，导致或加重不良反应的发生，因此用药期间应予以关注。
建议临床医生在使用伏立康唑治疗时，应注意患者的肝肾功能及有无合并使用对肝药酶有抑制或诱导作用的药物。
尤其是与CYP2C19 有抑制作用的药物联合使用时，有必要对患者进行血药浓度监测[5]。
或在并用这些药物时选择对肝药酶影响小的棘白霉素类。
临床药师每日参与查房，密切关注患者情况，同时监测患者肝肾功能以及电解质水平，尤其是血钾水平；在用药期间，患者肝肾功能正常，给予常规口服补钾治疗，患者电解质水平稳定。
2.4 临床药学监护点4：患者出院带药教育患者出院后需继续应用抗真菌药物伏立康唑片（威凡），鉴于侵袭性肺部真菌感染用药疗程的长期性和必要性，向患者强调长期正规治疗的重要性。
其次，伏立康唑为肝药酶P450的抑制剂，与多种药物存在药物相互作用，因此服用期间，如需合并应用其他药物应在医生和药师的指导下使用，并嘱患者仔细阅读药品说明书。
此外，服药期间，应定期复查肝肾功能，一旦发现有异常情况要及时就诊，以便及时处理。
3 讨论针对该病例，临床药师在治疗方案的制订，关注患者用药期间所出现的药品不良反应，提出合理的药学监护措施等方面做了大量细致的工作；同时，在伏立康唑疑似致幻不良反应的处理中，临床药师检索文献报道，鉴于伏立康唑对于患者治疗的必要药性，比较了注射剂和口服剂型出现不良反应的差异，以及原研药和仿制药出现不良反应的差异等诸多因素，建议将注射剂更换为口服剂型后继续治疗。
在处理该类事件时临床药师需运用缜密的临床思维，既能关注药物本身因素，还要考虑疾病治疗需要因素。
总之临床药师应从药学特有专业的角度提供科学依据，协助医师制定最佳用药方案，发挥医疗团队的协同作用。
参考文献：[1]侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）[J].中国实用内科杂志2006，26：1748-1751.[2] Walsh TJ，Anaissie EJ，Denning DW，et al. Treatment of aspergillosis：clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis，2008，46：327-360.[3]张翔，邢春燕.呼吸系统疾病[M].北京：人民卫生出版社，2012：181-204.[4] 蔡然，张杰根，刘晓蒙等. 42例伏立康唑治疗肺真菌感染患者的不良反应[J]. 临床药物治疗杂志，2013，11：48-51.[5] Pasqualotto AC，Xavier MO，Andreolla HF，et al.Voriconazole therapeutic drug rnonitoring：focus on safety [J]. Expert Opin Drug Saf，20l0，9（1）：125-137。