武汉中原脑科医院 入院登记表
患者入院登记流程
《患者入院登记流程》同学们，今天咱们来了解一下患者入院登记的流程。
当一个人生病了需要住院的时候，第一步就是要到医院的住院部。
一进住院部，就能看到有专门的登记窗口。
这时候，要把自己的身份证、医保卡准备好交给工作人员。
工作人员会问一些问题，比如你的名字、年龄、生病的情况等等，要认真回答哟。
然后，工作人员会给你一张表格让你填写。
表格上的内容可能有你的家庭住址、联系电话、紧急联系人的信息。
就像我们在学校填表格一样，要写得清楚明白。
我给你们讲个小故事。
有个小朋友陪他的奶奶去住院，小朋友特别懂事，帮着奶奶拿东西，还仔细听工作人员的话，一起把表格填好了。
填好表格后，工作人员会给你安排病房和床位。
接下来，可能会有护士姐姐带你去病房，告诉你一些注意事项，比如不能在病房里大声喧哗，要按时休息。
最后，别忘了把自己的东西整理好，准备开始住院治疗。
同学们，虽然我们都不希望生病住院，但了解这个流程还是很有用的。
《患者入院登记流程》同学们，咱们接着讲讲患者入院登记的流程。
首先，到了医院住院部，别慌张，找到登记的地方。
然后，把身份证、医保卡这些重要的东西拿在手里，方便工作人员查看。
工作人员会很仔细地询问你的病情，要如实说哦。
我听说有个叔叔，他一开始没说清楚自己的病情，后来又重新说了一遍，浪费了不少时间。
填表格的时候，字要写工整，电话号码可不能写错。
安排好病房床位后，跟着护士姐姐走，看看病房里都有什么设施。
比如说，有的病房里有单独的卫生间，有的病房是几个人一起住的。
等都弄好了，就可以安心住院治病啦。
同学们，希望大家都健健康康的，但知道这些流程能以防万一。
《患者入院登记流程》同学们，今天再跟你们说一说患者入院登记的流程。
一开始，要带着轻松的心情去住院部，别害怕。
到了登记窗口，把证件递给工作人员，他们会很热情地接待你。
工作人员问问题的时候，要认真回答，就像回答老师的提问一样。
填表格的时候，想想平时写作业的认真劲儿，可不能马虎。
有个阿姨，她住院的时候，因为表格填得好，很快就安排好了病房。
医院出入院登记表(最新版)
南阳市肿瘤医院
出入院病人登记簿
起止时间：年月日至年月日（住院号：至）
南阳市肿瘤医院病人出入院登记表
姓名性
别年
龄
职
业
住院号参保
方式
入院
日期
入院诊断家庭地址、联系电话出院
日期
出院诊断
疾病
转归
住院
天数
疫情
报告
手术名称手术
日期
手术
医师
主管
医师
病历上交
日期签名
疾病转归：1、治愈2、好转3、未愈4、死亡5、转科(转院) 6、其他病人参保方式：1、职工医保2、新农合3、城镇医保4、离休医保5、居民医保6、自费7、其他
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入院记录Microsoft Word 文档
姓名：XXX 性别:X 年龄：XX岁床位：XXXXXX 住院号:XXXXXX入院记录姓名:xxx 出生地：xx性别：x 性职业：xx年龄：xx岁入院日期：xxxxxxxxxxx民族：x 族记录日期：xxxxxxxxxx婚姻：x 婚病史陈述人：患者本人国籍：xx 发病节气：xx 邮政编码：xxxxxx家庭住址：xxxxxxxxxxxxxxxxx主诉：突发双下肢无力5小时余。
现病史：患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，需要人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂由家属送至我院门诊。
门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步诊治。
入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站立行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。
舌红苔黄，脉弦数。
既往史：既往冠心病十年余，曾因急性心梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgQd，阿司匹林肠姓名：XXX 性别:X 年龄：XX岁床位：XXXXXX 住院号:XXXXXX溶片100mg qd:发现脑梗死病史14年，遗留左侧视野偏盲：否认高血压、糖尿病及高血脂等病史；否认肝炎结核等传染病史；预防接种史不详。
过敏史；否认药物及食物过敏史。
个人史：生于北京，久居本地，未到过疫区及牧区，生活居住条件可，嗜好烟酒.婚育及月经史；24岁结婚，育有1子1女，子女及配偶体健。
家族史；否认家族遗传病史。
体格检查T: 36.5℃P: 72 次/分R:18 次/分BP: 120/65mmHg 神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，轮椅推入病房，查体合作。
全省皮肤黏膜无黄染及色素沉着，未见皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤弹性稍减退，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常无畸形，无压痛，未触及肿块，颜面无浮肿，双车眼睑正常无下垂及水肿，眼球无凸出，结膜无苍白，虹膜无黄染，双车瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节及辐辏反射存在，眼球向各方向活动灵活，无眼震，无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔无异常分泌物，鼻窦无压痛。
神经内科模板
姓名: -- 病区: -- 床号: - ID号: --第一次入院记录姓名：-- 部职别：--性别：男性入院日期：2000年2月28日年龄：26岁病史采取日期：2000年2月28日婚否：未婚病史记录日期：2000年2月28日籍贯：河南省病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：四肢酸痛1月半余，加重伴反酸、恶心一周。
现病史：患者一月半前患“感冒”，并感四肢酸痛、无力，尤以双侧大腿及上臂为甚。
自行服用“板蓝根”5天，酸痛症状未见好转。
近一周四肢酸痛症状加重，并出现恶心、反酸、纳差等症状。
遂前往“解放军301医院”就诊，查CK 4749u/L、CKMB 84u/L。
平日偶有皮疹，行走不受影响，病程中无心慌，无发热，无肌肉萎缩、肉跳，无肌肉麻木，无饮水呛咳、视物成双、上睑下垂，肌无力无晨轻暮重，无肌强直。
今日为进一步诊治来我院门诊以“多发性肌炎”收入我科。
自发病以来，精神状态尚可，睡眠良好，小便正常，近3日拉稀便，每日1－2次，体重无明显减轻。
过去史：2004年曾体温上升最高达40℃，并伴全身肌肉酸痛，体温正常后酸痛症状消失。
5年前曾诊断“慢性胆囊炎”，平日自行服用“消炎利胆”药物。
曾诊断“陈旧性结核”。
按时预防接种，否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎病史，否认外伤、手术史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，后来北京工作，无外地久居史，无吸烟史，5年前戒酒，无放射性物质及毒物接触史。
已婚，父母及配偶均体健家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。
体格检查体温：36.8 ℃脉搏：72 次/分呼吸：18 次/分血压：130/80 mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，言语清淅，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形、压痛及伤痕，毛发分布均匀。
五官端正。
眉毛无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染。
双侧角膜透明，结膜无充血，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
入院及成员确认申请表_成员确认申请表.doc
入院及成员确认申请表_成员确认申请表亲爱的党组织:2011年4月是我一生都会记住的一天。
我成了中国共产党光荣的预备党员。
在过去的一年里，这个光荣的头衔一直激励着我，并成为我工作、学习和生活的新动力。
今年，我有了新的归属感。
在这个温暖而强大的群体中，我一直在成长。
在组织的培训教育下，我认真遵守党员标准，加强政治思想学习，努力做好工作和学习。
随着2012年祖国生日的临近，我郑重向党组申请确认。
在过去的一年里，我加强了政治思想的学习。
把过去被动、随意、僵化的学习变成主动、系统、灵活的学习。
学习是提高自己必须的主动性，除了经常听广播、看电视新闻、看报纸、关心时事和政治之外，我利用业余时间认真学习党史和党章，了解我们党的光荣斗争史，从而更加珍惜当前的生活，坚定正确的政治方向；明确党员的权利和义务，以党员的标准严格要求自己。
学习也必须是系统的。
在医院党组织的组织下，我通过参观、讲座、培训等形式系统而生动地了解了党，从而提高了我的党性。
从马列主义、毛泽东思想、邓小平理论到中共中央“三个代表”重要思想，党的理论不断完善和发展。
只有系统的研究不能脱离上下文，先进思想的精髓才能被学习。
加强对政治思想的研究不是为了炫耀或炫耀，而是要把它运用到现实生活中去，把先进的思想转化为先进的生产力。
作为基层预备党员，要把党的先进思想学习和运用到实际工作中去，把“三个代表”重要思想同岗位工作紧密结合起来。
只有这样，才能激发我院的第三次创业，才能在创业过程中培育出一种先进的医院文化，才能代表广大人民群众的利益。
在过去的一年里，我不断加强我的商业学习和工作作风。
科学知识是第一生产力，是我院第三次创业的基础。
作为一名员工，我应该完成我的工作，作为一名预备党员，我应该在第三次创业中做些事情。
学习永无止境，更不用说在这个科技不断更新的信息时代了。
在一年的时间里，我参加了药学专科学习，参加了执业药师考试，参加了医院的各种在职培训和技能竞赛，提高了我的专业水平。
患者入院登记表
□肇庆市□潮州市□汕尾市
□阳江市□茂名市
□其他（ ）
□南昌□广西
□云南昆明□海南省
□其他（ ）
□广州市
□其他市
（ ）
□（ ）
经办人签名：
经办人签名：
广州公费医疗
所属公医
医疗证号
自付%
农村合作医疗
广东省内
广东省外
其他社会保险
□生育保险
□工伤保险
□农民工保险
□其他
（ ）
其
他
□商业医疗保险
□特需医疗
□自费
□贫困救助
□外保职工
□外保家属
广东省直属
广州市直属
（ ）区
本 院 职 工
特约（ ）
经办人签名：
经办人签名：
经办人签名：
经办人签名：
入院登记表
患者姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
住院科室：入院日期：202 年 月 日
特殊备注：
是否曾在我院住院：是□ （原住院号： ）否□
国籍：中国□其他（）
籍贯：
民族：汉族□ 其他（ ）
出生地： 省 市
婚姻：1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□
现 住 址：联系电话： 邮编：
身份证地址： 邮编：
联系人
姓名： 地址： 电话：
与患者关系：1.配偶□2.子□3.女□4.孙子、孙女或外孙子女□5.父母□6.祖父母或外祖父母□7.兄弟姐妹□8.家庭内其他关系□9.非家庭关系成员□
费 用 结 算 方 式（请在□内打√，□内没有的直接填写）城镇职Leabharlann 医保广东省内广东省外
城镇居民医保
广东省内
外伤入院登记表
附件1：
外伤病人入院登记表
附件2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日
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神经内科入院记录
神经内科入院记录入院记录姓名:***** 科室:神经内科床号:27床住院号:*******姓名:****** 出生地:山东省嘉祥县性别:女职业: 农民年龄:42岁入院时间:2012-03-30,05:56民族:汉族记录时间:2012-03-30,10:00婚姻:已婚病史陈述者:患者本人及家属主诉:头晕、恶心、呕吐3小时。
现病史:患者于3小时前无明显诱因突感头晕，视物旋转，恶心、未呕吐，无发热，无咳嗽、咳痰及胸闷、憋喘，无耳鸣、耳聋及视物成双，无饮水呛咳及吞咽困难，起病后未特殊处理，休息后未见好转，遂来诊。
门诊行CT检查后以“后循环缺血”收入院。
患者自发病以来，神志清晰，精颅脑神不振，言语流利，无肢体麻木及活动障碍。
既往史:否认高血压，糖尿病，冠心病史。
否认肝炎，结核等传染病史。
既往有腰椎间盘脱出并手术史。
否认外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种随当地进行。
个人史:生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。
否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。
无放射物、毒物接触史。
月经及婚姻史:月经色红，量中等，无痛经史。
适龄结婚，生育子女4人，子女身体健康，配偶身体健康，夫妻关系和睦。
家族史:家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查T:36.5?; P:75次/分; R:18次/分; BP:156/91mmHg中年女性，发育正常，营养良好，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。
头部无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在左侧1入院记录姓名:***** 科室:神经内科床号:27床住院号:******* 第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动，未触及震颤，心界不大。
出人院病人登记表
病例分类
性 别 年 龄 职 业 家庭住址 电 话
住院号
发病日期
就诊日期
入院日期
入院诊断
出院日期
出院诊断
实 验 室
临 床
携 带 者
疑 似
住 院 天 数
转归
治 愈 好 转 未 死 愈 亡 疫 情 主管医 生 备注
科室:内科
第 3 页，共 6 页
年度：2016
住院病人出入院登记表
病 人 姓 名
病例分类
性 别 年 龄 职 业 家庭住址 电 话
住院病人出入院登记表
病 人 姓 名
病例分类
性 别 年 龄 职 业 家庭住址 电 话
住院号
发病日期
就诊日期
入院日期
入院诊断
出院日期
出院诊断
实 验 室
临 床
携 带 者
疑 似
住 院 天 数
转归
治 愈 好 转 未 死 愈 亡 疫 情 主管医 生 备注
科室:内科
第 1 页，共 6 页
年度：2016
住院病人出入院登记表
住院号
发病日期
就诊日期
入院日期
入院诊断
出院日期
出院诊断
实 验 室
临 床
携 带 者
疑 似
住 院 天 数
转归
治 愈 好 转 未 死 愈 亡 疫 情 主管医 生 备注
科室:内科
第 4 页，共 6 页
年度：2016
住院病人出入院登记表
病 人 姓 名
病例分类
性 别 年 龄 职 业 家庭住址 电 话
住院号
发病日期
入院诊断
出院日期
出院诊断
实 验 室
临 床
外伤病人入院登记表、申请书、报销承诺书
外伤病人三个表
表1：外伤病人入院登记表
表2：外伤病人申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；二、外伤发生经过；三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行审阅、摘、抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿意积极配合。
特此申请！
身份证号码：申请人（患者）：
表3：外伤费用报销承诺书
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
7、神经外科入院记录(通用)
七、神经外科入院记录(通用)医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉(代主诉)：现病史：既往史：一般健康状况：__________________________________________________________________________________ _疾病史：_________________________________________________________________________________________传染史:________________________________________________________________________________________手术外史:______________________________________________________________________________________、、个人史:__________________________________________________________________________________________月经史:_________________________________________________________________________________________婚育史:____________________________________________________________________________________________ 家族史:____________________________________________________________________________________________ 其他:____________________________________________________________________________________________ 预防接种史:无有不详；预防接种药品:_____________________________________________________________ 输血史:无有；输血反应:无有；临床表现____________________________________________________________ 药物过敏史:无有不详过敏药物名称_______________________；临床表现______________________________体格检查T______℃P______次/分R______次/分BP__________mmHg一般情况：____________________________________________________________________________皮肤粘膜:_____________________________________________________________________________全身浅表淋巴结:_______________________________________________________________________头部及其器官:_________________________________________________________________________头颅:____________正常头围:__________cm 头皮异常破壶音头颅包块:无有部位________;_______cm2；其他：颅骨缺损:无有部位________;______cm2平软, 凹陷______cm 膨隆头位:____________________________________________________________________颈部:胸部:腹部:直肠肛门: 脊柱四肢: 外生殖器: 神经系统检查:专科情况脑神经: Ⅰ嗅觉左_______右_______Ⅱ视力左_______右_______；视野______________眼底_______________ⅢⅣⅥ上睑下垂复视瞳孔:大小________形状________对光反射：左直接反射（灵敏迟钝消失）、间接反射（灵敏迟钝消失）右直接反射（灵敏迟钝消失）、间接反射（灵敏迟钝消失）眼球:位置运动________________震颤_________________ Ⅴ感觉角膜直接反射_____________角膜间接反射____________嚼肌_____________颞肌______________________下颌偏向____________ Ⅶ眼裂_______________鼻唇沟_________________口角_____________________举额___________蹙眉__________闭目_________鼓起、露齿、吹哨_____________ Ⅷ听力_____________Rinne试验_____________Weber试验___________________ⅨⅩ发音_______吞咽_________咽反射________软腭及悬雍垂_________Ⅺ胸锁乳突肌________________________斜方肌______________________Ⅻ伸舌偏向_____________舌肌纤动____________舌肌萎缩________________ 运动系统:步态___________肌萎缩___________异常运动____________肌力______________ 上肢轻瘫试验______________分指试验_____________指鼻试验_______________下肢轻瘫试验_____________趾背伸试验___________跟膝胫试验______________轮替试验___________________Romberg征_________________________感觉系统:(如为脊髓病变描述感觉平面)________________________________________________自主神经系统:立毛反射:(阴性阳性)___________________________皮肤划痕试验:____________________________________________________颈项强直__________ Ker nig征__________ Brudzinski征辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）病史小结：（一般情况、病情经过、意识状态、体检、重要影像检查、其他部位情况等）初步诊断：医师签名：年月日时分入院诊断：医师签名：年月日时分。
精神病患者入院申请表
精神病患者入院申请表尊敬的医院管理人员：您好！为了确保患者能够得到及时、有效的治疗和护理，特向贵院提交此份精神病患者入院申请表。
以下是患者的详细信息和相关情况说明。
一、患者基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、身份证号码：＿____5、联系电话：＿____6、家庭住址：＿____二、监护人信息1、监护人姓名：＿____2、与患者关系：＿____3、联系电话：＿____4、家庭住址：＿____三、患者病情概述1、发病时间：＿____2、主要症状：情绪方面：如情绪低落、焦虑、易激惹、情绪不稳定等。
思维方面：如思维迟缓、思维奔逸、妄想、幻觉等。
行为方面：如行为紊乱、冲动行为、退缩行为、重复刻板动作等。
认知方面：如注意力不集中、记忆力减退、判断力下降等。
睡眠方面：如入睡困难、多梦、早醒、睡眠过多等。
3、病情发展过程：描述病情的逐渐加重或缓解情况。
说明是否曾接受过治疗，包括治疗的时间、地点、方法和效果。
4、近期病情状况：详细描述患者在申请入院前的精神状态，包括日常行为表现、情绪波动、社交功能等方面的情况。
四、家庭环境与社会支持1、家庭结构：描述患者的家庭成员情况，包括父母、兄弟姐妹等。
2、家庭氛围：说明家庭关系是否和谐，家庭成员对患者的态度和支持程度。
3、社会支持：患者是否有朋友、亲戚或社区组织能够提供帮助和支持。
五、既往治疗史1、就诊医院：＿____2、诊断结果：＿____3、治疗方法：包括药物治疗、心理治疗、康复训练等。
4、用药情况：列出患者曾使用过的药物名称、剂量、用药时间和效果。
六、申请入院原因1、病情严重程度：说明患者的病情已经严重影响到其日常生活、工作、学习或社交功能，无法通过在家中照顾和治疗得到改善。
2、家庭照顾困难：如家庭成员缺乏专业的护理知识和技能，无法有效地照顾患者；或者家庭经济条件有限，无法承担长期的治疗费用。
3、患者自身需求：患者本人表达了希望入院接受治疗的意愿。
医院住院入院登记流程
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神经内科入院大病历模板痴呆
入院记录姓名：XXX工作单位：性别：男性住址：年龄：73岁入院日期：2021年11月28日14时30分职业：退休病历搜集日期：2021年11月28日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人民族：汉族病史靠得住程度：靠得住婚姻：已婚主诉：经历力消退1月余。
现病史：患者1个月前显现经历力消退，开始表现为出门常常忘记带钥匙，有时会显现常常去的地址忘记怎么走，专门是对方才发生的情形容易遗忘，远经历力正常，无头痛头昏等病症，来我院门诊就医，门诊以经历力下降缘故待查收住院，患者自起病来精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，轻微便秘。
体重无明显增加或减低。
既往史：患有“高血压”10年余，血压最高150/80-90mmHg，规律服用降压药后血压操纵良好。
否定“糖尿病、心脏病”，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
否定外伤、手术史，否定手术史及输血史。
否定食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：诞生于山东栖霞市，1965年来昆明居住至今。
否定近期疫区疫水接触史，否定工业毒物及放射性物质接触史。
否定抽烟史，偶有饮酒，否定冶游史。
婚姻生育史：24岁成婚，育有1子1女，爱人及子女均体建。
家族史：父母已逝，死因不详。
否定家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温℃，脉搏80bpm，呼吸18bpm，血压140/70mmHg。
体重64kg步入病房一样情形：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，查体合作，自行步入病房。
皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。
无水肿，温度及湿度正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。
头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异样分泌物，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀。
口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。
7-1、神经外科颅脑损伤入院记录
神经外科颅脑损伤入院记录医院颅脑损伤入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史事故发生时间： _____年___月___日___午___时___分；事故性质:车祸摔跌坠落殴击其他主诉(代主诉)：现病史：(详述头部着力部位、意识障碍时间和演变,有无中间好转期或清醒期。
头痛、呕吐、抽搐、逆行性遗忘及转诊前处理经过等)到急诊室时间__________________重要发现及处理经过既往史：高血压(有无 )，精神病(有无 )，癫痫(有无)，外伤史(有无 )，头痛(有无 ) 其他___________________________________________________________________个人史:(出生、经历)________________________（职业、习惯）_____________________________ （嗜好、接触）_____________ （过敏史）_________________________婚育史、月经史:家族史:精神病(有无 )，癫痫(有无 )，其他体格检查一般情况:T______℃P______次/分 R_______次/分 BP________mmHg发育（好中差）营养（好中差）体态（高中矮胖中瘦）皮肤黏膜：红润苍白温暖冷厥发绀冷汗失水水肿皮疹瘀斑呼吸:通畅鼾声不通畅(分泌物舌后坠) 酒味酮味尿臭肝臭心血管：脉搏（洪大细弱不能触及）心脏五官:眼眶(左右淤血肿胀正常) 结膜(左右出血水肿正常)眼球: 左________________________ 右___________________鼻:________鼻漏(左右血脑脊液脑组织无)耳:________耳漏(左右血脑脊液脑组织无) 耳后淤(左右无)口腔_________________________________________________________胸廓:皮下气肿(左右无)；骨擦音(左右无)；肺呼吸音__________其他________腹部:平坦凹陷膨隆柔软紧张压痛(＋～±) 肝浊(＋～±)肝_____________________脾____________________其他__________________四肢脊柱:脊椎排列(整齐不齐) 压痛(颈胸腰骶尾无) 软组织(擦伤裂伤血肿烧伤无) 部位__________脱臼_________骨折________________神经系统检查:格拉斯哥意识障碍评分: 总分：意识：睁眼反应语言反应运动反应自发的 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤后 3 回答错误 4 定位动作 5刺痛后 2 含糊不清 3 刺痛后回缩 4 不睁眼 1 惟有声叹 2 刺痛后肢体屈曲 3无反应 1 刺痛后肢体过伸 2弛缓无反应 1 脑神经检查及脑干有关反射：嗅觉：正常迟钝消失视力：正常减退(左右) 失明(左右)听力：正常减退(左右) 耳鸣(左右) 丧失(左右) 鼻唇沟：对称变浅(左右)瞳孔：左：大小_____mm 直接光反射：灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失右：大小_____mm 直接光反射:灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失角膜反射：左：灵敏减弱消失眼睑下垂：有无右：灵敏减弱消失眼球位置：同向斜视分离性斜视外展(左右) 眼球震颤：水平垂直旋转无眼球运动：左右______________不能正常吞咽反射：敏感减弱消失咳嗽反射：敏感减弱消失呼吸：规则失调停止运动功能：反射(消失- 减弱+ 正常+ + 亢进+ + + 阵挛+ + + +)左右肱二头肌射 ( ) ( )肱三头肌射 ( ) ( )膝反射( ) ( )肌力(0—V级)：上肢左右下肢左右肌张力: 上肢: 左右下肢: 左右正常正常减弱减弱增高增高弛缓弛缓感觉检查:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________脑膜刺激征:颈强直Kernig征Brudzinski征病理反射: (阳性+ 阴性-)左右Babinski征Oppenheim征Gordan 征髌阵挛踝阵挛CT扫描结果：（日期、医院及编号）X线检查结果：（日期、医院及编号）病史小结：（受伤经过、GCS、体检、影像检查、其他部位损伤等）初步诊断:医师签名:年月日时分入院诊断:医师签名:年月日时分。
外伤入院登记表
附件 1：
外伤病人入院登记表
患者姓名：性别：年龄：社保编码：工作单位：联系电话：
入院时
家庭住址：
间:
诊断：住院号 (医生填写 ):外伤发生经过 (时间、地点、原因、诊治过程）：
陈述人：与患者的关系：填表人:
患者签名 (捺印) ：
附件 2：
申请书
本人因外伤住院治疗，现就此次住院所发生的诊疗费用向成都市医疗保险管理局提出报销申请，请对以下事项进行调查核实：
一、确认身份；
二、外伤发生经过；
三、诊疗费用的真实性及合理性；
调查以上事项时，可对本人病历及相关资料进行查阅、摘抄、复制。
如需询问相关情况或提供证明材料，本人愿积极配合。
特此申请！
申请人（患者）：
身份证号码：
年月日
身份证复印件粘贴栏
附件 3：
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人：
年月日。