EMR01.00临床文档基础模板：病历概要数据集(试行)
格式化电子病历
格式化电⼦病历2012-4-2 23:24|发布者: |查看: 1442|评论: 0摘要: EMR 电⼦病历系统模块名称功能简述 EMR 电⼦病历系统病历模板管理病历⽂书书写病历⽂书审核病历⽂书归档病历⽂书质控与评分病历⽂件发布（HL7格式电⼦⽂档）EMR电⼦病历系统模块名称功能简述EMR电⼦病历系统病历模板管理病历⽂书书写病历⽂书审核病历⽂书归档病历⽂书质控与评分病历⽂件发布（HL7格式电⼦⽂档）电⼦病历⼀、产品核⼼特⾊功能1. 完全符合 << 国家病历书写新规范 >> 的所有要求2. 所见即所得的模式 , 实现⾼度仿真化3. 采⽤⾃然语⾔书写病历 , 全结构化存储4. 病历结构⾃定义 , 医疗⽂书模板样式⾃定义5. 全开放式架构 , 插件化管理 , 具有⾼度可扩展性6. 丰富的医学专家知识库⽀持 , 智能化书写提⽰ , 加快录⼊速度7. ⼤量的临床消息、警告及提醒功能，最⼤限度的满⾜医⽣护⼠的业务要求8. ⽀持与 HIS 、 LIS 、 PAC 、⼼电系统以及其它系统集成接⼝，⽀持 HL7协议、与 HL7 引擎通讯。
9. ⽀持与各种符合法律规范的数字签名认证公司 CA 认证，完成数字签名。
10. ⽀持病历的续、选打印功能 , ⽅便病历的⽇常管理 11. 强⼤的痕迹保留功能 , 能记录各级医⽣的审批或修改意见 12. 规范的病历书写时限控制，提⾼医疗服务质量 13. 病案质量监控评估功能 . 真正做到过程化质量控制 14. 病历⾃动导出 PDF 格式⽂件，做到⽆纸化数据导出 15. 可扩展的标志语⾔ XML 。
16. 病历双份保存机制。
17. ⽀持ORACLE 、 DB2 等主流数据库。
⼆、系统总体设计标准符合卫⽣部《电⼦病历基本规范 (2010 版 ) 》、《电⼦病历基本架构与数据标准 ( 试⾏ ) 》要求，⽀持HL7 、 DICOM3 等国际医学数据传输标准。
最新电子病历基本架构与数据标准
最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
结构化电子病历子管理系统EMR
d支持过敏信息的查询与引用
e支持预检信息自动获取
C.支持数据逻辑判断:根据定义数据及逻辑规则，提供操作病历过程中的逻辑校验，防止医生出现低级错误,提高病历书写质量。
D.查询历史病历:支持根据指定索引条件,调阅并引用此病人的管理门诊或住院病历。
E.支持医学特殊表达式应用，如精神病史，月经史等
4、全结构化：系统应包括来自所有与临床相关的系统的信息，所有信息可以做到全结构化，以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型（面向对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，又可以随意灵活地编辑描述性语言。
☆5、智能化：系统应提供多元、灵活和便捷的图文录入功能及手段。支持多种病历样式、框架及结构。既提供标准模板供选用也可自己定制结构。病历中可包含图片、字段、多选框、单选框、下拉框、线条和特殊字符等各种写作元素。以达到准确、快捷和并且图文并茂的病例描述。提供多种书写辅助工具加快病历书写。
（13）实现与检验系统、检查系统、住院电子病历系统、预约检查系统的对接，提供所需的相关数据，如报告、病历、预约检查数据等。
（14）门诊病历管理,保存完指定时间（如第二天）后，只能查看后只能查阅，不能修改。如需修改，需在门诊平台中向医务科提出申请修改日志，同意后方可进行改动。
(二)住院结构化电子病历
（1）电子医嘱处理
（12）病历内容查询与统计：
A.自定义条件：可以将查询条件存为自定义的查询模板，方便多次查询：
B.可以查看查询结果：查看选中病人的病历，并进入可以查看病历详细信息
C.提供查询结果高亮示功能：系统可以高亮显示病人病历中匹配查询条件的数据
D.定制个性化统计需求：系统可以根据各科的不同统计需求来定制数据统计的功能
电子病历系统解决方案EMR
密性、高安全性
以电子病历为核心的完整临床信息化解决方案
解决用药安全问题 避免用药事故
解决无纸化 病历的合法性
合理 用药
数字
医生 工作站
电子
数字化医嘱 临床协同和信息共享平台
护士 工作站
临床
医嘱执行 数字化护理记录 费用自动生成
打开消息提醒，出入院登记处完成病员入院登记后对 应的病区即提示此信息；待处理医嘱：医师为病员下达医 嘱后即提示等待处理；医师下达出院医嘱后提示待出院记 录，以醒目滚动字幕方式提醒
产品功能简介
病 案 管 理 系 统
病案管理
完成出院病历的审核、归档，对不合格病历及返回科 室及时完善，并以红色字体醒目提示
XX电子病历系统解决方案
EMR设计理念
一、满足管理者、操作者、系统管理者三个层面的期望需求 • 医院管理者：满足对医院管理宏观效益的把握，整理掌握医院的发展 • 岗位业务人员：代替或简化手工操作、工作量化、细化增强准确性 • 系统管理人员：方便快捷的解决系统故障，集中方便的后台维护
二、满足管理、医疗、病人三位一体的功能需求 • 医院管理者：财务管理、收费管理、成本核算、设备财产 • 面向医疗：电子病历、医学影像、专家系统、远程会诊 • 面向病人：建档建卡、导医咨询、费用查询、医保结算
模板管理
分为：全院/科室/个人模板，个人只有建立模板本人才 能调用，其它用户不能调用，也不能预览模板内容。
病员管理
转科申请与接收/科内转床/出院/住院病员信息一览/查 看在院病员信息/出院未归档病员信息/床位一览（用颜色 标记床位使用情况及护理等级）
EMR电子病历基础检查检验记录数据集
EMR电子病历基础检查检验记录数据集一、引言EMR即电子病历，是近年来医疗信息化建设中的一项重要内容。
传统的纸质病历存在许多缺陷，如信息不易共享、易于遗失等。
而EMR可以实现信息共享、安全易用等功能，极大地方便了医生和患者的使用。
本文主要介绍EMR中的检查检验记录数据集。
二、EMR电子病历基础概述EMR是一种以电子形式存储病人医疗信息的系统。
它是根据病人信息建立的一个数据集合，包括个人信息、症状、诊断、治疗、检查检验、用药等。
EMR的作用是记录、传输、共享病人医疗信息，以便于医生和患者使用。
EMR的优点在于它可以提高医疗服务质量，实现医疗信息共享，同时大大减少了纸质疗程记录的成本。
EMR还可以支持临床工作流程的自动化，帮助医生更快、更准确地作出诊断和决策。
三、检查检验记录数据集检查检验记录数据集是EMR中非常重要的一个数据集。
这一数据集包含了所有与患者相关的检查和检验记录，包括患者基本信息、检查医院和科室、检查或检验的项目、执行日期、报告日期、结果指标、诊断、医生意见等。
其中，患者基本信息是链接各个EMR数据集的重要数据。
检查检验记录数据集可以帮助医生充分了解患者的身体情况，有效诊断和治疗。
同时，这一数据集还有助于实现医疗信息共享，让医生之间能够更容易地交流和协作。
检查检验记录数据集非常重要，因为它是医生决策的重要依据之一。
通过此数据集，医生可以确诊患者的病情，并为患者制定详细的治疗计划。
同时，检查检验记录数据集还可以帮助病人掌握自己的健康状况，更好地了解自己的身体情况，以便更好地保健和调整生活方式。
四、EMR电子病历检查检验记录数据集的优点1. 便于共享和存储EMR电子病历检查和检验记录数据集可以实现实时共享医疗信息。
此外，所有病历存储在服务器上，可在多个设备之间共享，确保信息的安全性和可靠性。
2. 提高医疗质量EMR电子检查和检验记录数据集提高了治疗效果，减少了人为错误的发生，提高了医疗质量。
《电子病历基本数据集》标准解读
与时俱进标准也需不断完善为满足医疗机构临床诊疗信息的数据交换和共享需要，促进实现区域医疗服务信息的协同，2008年卫生部统计信息中心开展了电子病历数据标准的研究制订工作。
标准研制是在收集了国内20家数字化试点医院的上万张各类业务表单的基础上，通过对业务表单的综合分析与整理，归纳出138张各类业务表单，完成了业务需求分析。
在此基础上，结合各类医疗业务规范，完成了电子病历基本架构与数据标准的研制，并于2009年7月形成征求意见稿，2009年12月，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》由卫生部和国家中医药管理局联合颁布。
《电子病历基本架构与数据标准（试行）》是我国卫生领域制定发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。
试行以来，在促进区域范围内患者医疗信息共享、医疗机构之间互联互通和协同服务等方面发挥了积极的作用。
近年来，为了进一步推动医疗服务事业的发展，为卫生事业发展提供指导依据和规范，卫生部出台了多项医疗业务规范，并颁布了一系列卫生信息标准。
如住院病案首页(2011)、病历书写规范(2010)、电子病历基本规范(试行2010)、WS 370卫生信息基本数据集编制规范、WS 374卫生管理基本数据集等。
随着新行业规范与标准的不断实施，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》亟待修订完善。
基于此，卫生部在《2011年卫生标准制(修)订项目计划》中，将《电子病历基本数据集》标准作为主要标准制修订项目之一予以立项。
本项目由卫生部统计信息中心牵头，联合包括解放军总医院在内的多家医院和东软集团、东华软件等国内知名医疗IT企业共同参与标准研制工作，并从各参研单位抽组长期从事临床、卫生信息标准化、医院管理以及信息技术等领域工作的专家组成电子病历基本数据集标准研制项目组，于2011年6月启动标准制修订工作。
几易其稿标准最终修订完成2011年6月本标准制修订项目启动后，项目组对解放军301医院、盛京医院、广东省中医院、北京妇幼保健院等10余家医院进行了调研，收集了医院管理人员、医务人员及卫生信息技术人员对2009版电子病历标准应用情况的反馈意见，同时全面收集了2009年以来我国医药卫生领域颁布的各类医疗业务规范和电子病历相关的信息标准，并对所收集的资料进行了综合分析，明确了此次电子病历数据标准制修订的基本原则和研制方案，确定此次修订主要根据新发布的业务规范和相关的信息标准对《电子病历基本数据集》的数据元条目重新筛选，进一步规范数据元的标识符、名称、定义、数据类型、表示格式以及数据元值的允许值。
电子病历CDA临床文档架构规范
电子病历CDA模板架构作者QQ：2670586117意义：随着国家医药体制进程的不断深入，电子病历将成为我国医疗信息化建设的重中之重。
由于应用电子病历的医院越来越多，医院间电子病历的集成问题更加突出。
病人信息分散在不同数据库、不同应用中，怎样集成很困难。
缺乏统一标准使得各医疗机构间信息无法兼容互通。
医院信息化独立咨询顾问祁建胜表示，电子病历要实现互联互通，首先技术上要实现字典(数据元)、语法(各级模板和文档规范)和沟通方式(交换格式、协议)等的标准化。
由此卫生部制定了一整套关于电子病历基本架构与数据标准，并包括医院中经常使用各类电子病历模板。
但目前各电子病历厂商并未将卫生部制定的电子病历标准真正体现到系统中，由此产生的电子文档无法进行互通与数据挖掘。
将卫生部制定的数据元标准落实到XML电子病历交换文档中，为区域病人健康档案存贮与交换打下基础。
名词解释：ISO 国际标准组织（International Standard Organization）HL7 国际卫生信息传输标准组织（Health Level 7）RIM 参考信息模型（Reference Information Model）CDA R2 临床文档架构标准第二版；HL7 CDA是HL7组织定义的临床文档构架（Clinical Document Architecture, CDA）,目前最新版本为第2版。
HL7 CDA的主要目的是为临床信息的交换提供一个统一的基于XML的文档架构。
HL7 CDA也是HL7 V3的一个通用域，遵循统一的RIM模型，其表现形式则是XML文档。
RHR 居民健康档案（Resident Health Record）EHR 电子健康记录 (Electronic Health Record)EMR 电子病历 (Electronic Medical Record)EHR-SC 卫生部电子病历委员会（EHR Steering Committee）BDES 基本数据集(Basic Data Element Set)PIX Patient Identifier Cross-Referencing患者身份标识号交叉索引LOINC 观测指标标识符逻辑命名与编码系统（Logical Observation Identifiers Names andCodes）SNOMED CT 系统化医学概念命名¬标准——临床术语IHTSDO 国际卫生术语标准制定组织（International Health T erminology Standards Development Organization,IHTSDO）UMLS UMLS（Unified medical language system），统一的医学语言系统，由美国政府投资，国立卫生研究院和国立医学图书馆承担。
结构化EMR解决方案
第一章电子病历系统EMR概述第一节设计思想与系统架构设计思想EMR电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。
医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。
我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。
成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。
具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。
医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。
该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。
(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。
(3) 建立医院的办公自动化系统。
(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。
(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。
(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。
(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。
如：远程医疗服务，远程医疗监控等。
电子病历基本架构和数据标准( 试行)
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历基本数据规范_2009
数据元如：门诊病历、住院记录、处方、检查单
个体标识
01
服务对象标识号
01
数据元如：服务对象姓名、身份证号，门诊号、住院号、床位号、有效时间
个体生物学标识
02
除了继承服务对象标识号以外，其他的生物学标识
个体危险性标识
03
除了继承服务对象标识号以外，其他的危险性标识
人口学及社会经济学特征
02
姓名
01
—— 一级类目代码：用2位数字表示，数字大小无含义，从01开始顺序编码。
—— 二级类目代码：用2位数字表示，数字大小无含义，从01开始顺序编码。二级类目代码与一级类目代码之间加“.”区分。
附录A
（规范性附录）
健康档案
表A.1健康档案数据元分类代码（修订）
大类
大类代码
小类
小类
代码
说明（示例）
文档标识
00
药品、食品与材料
53
药品
01
药品相关标识，数据元如：药物名称、中药类别代码
血液
02
生物制品
03
数据元如：疫苗名称代码、疫苗批号
材料
04
卫生材料相关标识，数据元如：宫内节育器种类代码
食品
05
数据元如：吸食烟草种类代码、饮酒种类代码
其他
体格检查
02
体格检查信息，数据元如：肺部听诊结果、龋齿数
O血型、白细胞计数值
病理
04
病理学检查信息，数据元如：病理检查标志
影像检查
05
影像学检查信息，数据元如：B超检查结果
申请单
96
数据元如：检查申请单—机构（科室）、检查申请单—编号、检查申请检查原因
EMR是电子病历的简写
EMR是电子病历的简写。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历(electronic medical record，EMR)是指计算机化的病历。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet 的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
电子病历的几个优点：1．安全可靠通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。
同时，系统提供数据备份和恢复工具。
各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
2．存储、查阅方便EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。
EMR不需要庞大的存储空间。
医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。
外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
3．时效性强患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
电子病历的应用现状20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。
美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。
电子病历基本架构与数据标准( 试行)
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)（一）基本内容 (5)1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (6)3、住院诊疗记录 (7)4、健康体检记录 (8)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
中国医院信息基本数据集标准1.0 版
前言- 2 -
BDSS1.0
中国医院信息本数据集制订赞助单位名录
中国医院信息基本数据集的制订工作从接受任务,到汇集成册形成初稿,总共历时两 年,这两年中,由中国医院协会信息管理专业委员会组织召开的组长工作会议有六次,全 体会议有两次,分组的小型会议则不计其数.制订工作的经费主要是由活跃在医疗卫生行 业内的企业赞助的,没有这些企业赞助,制订工作将不能顺利完成.在此,对所有为制订 工作提供赞助的企业表示最诚挚的谢意. 下列名单分别以提供赞助的先后为序: 赞助总体制订工作的企业: 北京众邦慧智计算机系统集成有限公司 天津东佑科技有限公司 上海联众网络信息技术有限公司与韩国码瑞科技股份有限公司 西门子(中国)有限公司医疗系统集团 上海斯坦信息科技有限公司 安斯泰来制药(中国)有限公司(原山之内(中国)有限公司) 甲骨文软件系统有限公司
BDSS1.0
赞助企业名录
(以提供赞助的先后为序)
北京众邦慧智计算机系统集成有限公司 天津东佑科技有限公司 上海岱嘉医学信息系统有限公司 北京海虹药通电子商务有限公司 中科院上海技术物理研究所 上海联众网络信息技术有限公司与韩国码瑞科技股份有限公司 通用电气(中国)有限公司医疗系统集团 莱达信息技术有限公司 西门子(中国)有限公司医学影像网络系统医疗系统集团 上海斯坦信息科技有限公司 爱克发(无锡)影像有限公司 安斯泰来制药(中国)有限公司(原山之内制药(中国)有限公司) 英飞达(上海)有限公司 甲骨文软件系统有限公司
实验室系统 (LIS,含血库系统) :
北京大学人民医院信息中心,何雨生,王力华 卫生部医院管理研究所信息标准化研究部,俞汝龙 白求恩国际和平医院,张林
医学影像系统 (RIS 和 PACS) :
上海交通大学医学院附属瑞金医院,姚志洪 南京军区福州总医院计算机中心,陈金雄 上海市医学科学技术情报研究所,陆章铿 上海岱嘉医学信息系统有限公司 中科院上海技术物理研究所,张建国 上海联众网络信息技术有限公司 韩国码瑞科技股份有限公司 通用电气(中国)医疗集团 莱达信息技术有限公司 西门子(中国)有限公司医疗系统集团,邓力 爱克发(无锡)影像有限公司 英飞达软件(上海)有限公司
EMR0900电子病历基础样本之住院志数据集(doc 54页)(正式版)
ICS ×××××××× ××备案号：×××-××××EMR09.00 中华人民共和国卫生行业标准电子病历基础模板：住院志数据集EMR basic template: the dataset of inpatient registry中华人民共和国卫生部目次前言 (I)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 数据集元数据 (1)4 数据元目录 (1)4.1 数据元属性 (1)4.1.1 公用属性 (1)4.1.2 其他属性 (2)4.1.2.1 入院记录子集的其他属性 (3)4.1.2.2 二十四小时内入出院记录子集的其他属性 (20)4.1.2.3 二十四小时内入院死亡记录子集的其他属性 (26)4.2 数据元值域代码表 (37)5 数据元索引 (44)前言《住院志数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为医疗服务活动中住院志信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出住院志基本记录内容，实现住院志信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证住院志信息的有效交换、统计和共享。
本标准以医疗服务活动中各种住院志为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。
数据集包括入院记录子集，二十四小时内入出院记录子集，二十四小时内入院死亡记录子集，其中入院记录子集211个数据元，二十四小时内入出院记录子集83个数据元，二十四小时内入院死亡记录子集115个数据元，总共409个数据元，12个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：本标准的主要起草人：住院志数据集1 范围本标准规定了住院志数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
EMR电子病历基础住院志数据集
EMR电子病历基础住院志数据集随着数字化时代的到来，医疗行业中出现了一项新型的技术——EMR电子病历。
电子病历已经成为世界上越来越普遍的使用，这是一样很方便临床医生们快速记录、共享患者病历信息的科技。
同时，电子病历也极大地改善了医院管理和医患之间的联系。
为了统一电子病历基础住院志数据集，开发了EMR电子病历基础住院志数据集，下面我将介绍一下它的应用场景和特点。
一、应用场景EMR电子病历基础住院志数据集主要应用于以下场景：医院的门诊和住院阶段的医学历史记录。
医生们对患者诊断、治疗以及疾病预后的评估。
数据挖掘、临床研究等科研领域内的数据源。
二、特点EMR电子病历基础住院志数据集具有如下特点：1. 多样的医疗数据类型：EMR电子病历基础住院志数据集有多种类型的医学数据，包括：诊断、治疗记录、实验室检查、影像学图像、药品、手术、操作记录表、报告和综合数据等信息。
可用于患者病历信息的完整记录。
2. 分类的数据: EMR电子病历基础住院志数据集可以根据不同类型的医学数据进行分类，以便医生们快速定位和查找所需的病历信息，同时也容易保护患者个人隐私。
3. 操作简单：EMR电子病历基础住院志数据集可以通过电子方式进行收集，而非传统方式人工记录，这样可以有效地节省医生们在记录病历上的时间和精力。
4. 便捷性：EMR电子病历基础住院志数据集的数字化可随时进行在线管理和更新，并且存储和共享的方式也可变得更加高效和便利，节省了存储和管理数据的成本。
5. 一致性：EMR电子病历基础住院志数据集的标准化和一致性可以减少病历记录的差异，这样可以为研究提供高质量的数据。
6. 安全性：EMR电子病历基础住院志数据集具有高度的安全性和保密性，采用了现代化的加密技术以确保患者病历的隐私和安全。
三、总结EMR电子病历基础住院志数据集是治疗病人时非常有用的资源，可以快速准确地记录患者的病历历史和治疗方案。
同时，它也可以提供给医生和研究人员高精度的临床数据，从而推动医学研究的进步。
临床文档基础模板之检查检验记录数据集
S
N2
患者文化水平代码（拜见GB/T 4658-1984 文化水平代码）
EMR04.00.01.031
HR03.00.003
标识地点类别的代码
0..*
标识地点类别的代码
S
N1
患者地点类别代码（CV0300.01地点类别代码）
EMR04.00.01.032
HR03.00.004.01
S
N..30
门诊号/住院号码，病历号码，床号
M
EMR04.00.01.013
HR01.00.002.03
标识号-生效日期*
0..3
特定情况下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期
D
D8
门诊号/住院号码生效日期，病历号码生效日期，床号生效日期
EMR04.00.01.014
HR01.00.002.04
标识号-失效日期*
0..3
特定情况下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期
D
D8
门诊号/住院号码失效日期，病历号码失效日期，床号失效日期
EMR04.00.01.015
HR01.00.002.05
标识号-提供标识的机构名称*
1..1
提供本人身份标识的机构或单位的名称
S
AN..70
查抄机构名称
M
EMR04.00.01.016
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EMR01.00临床文档基础模板：病历概要数据集(试行).
ICS ×××××××× ××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生行业标准EMR01.00临床文档基础模板：病历概要数据集 CDA basic template: the dataset of medical summary中华人民共和国卫生部WS/T XXX-2009目次前言 (II)1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 数据集元数据 (1)4 数据元目录 (1)4.1 数据元属性 (1)4.1.1 公用属性 (1)4.1.2其它属性 (3)4.2 数据元值域代码表 (11)5 数据元索引 (22)IWS/T XXX-2009前言《病历概要数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为医疗服务活动中病历概要记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出病历概要基本记录内容，实现病历概要信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证病历概要信息的有效交换、统计和共享。
本标准以医疗服务活动中医院的各种病历概要记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。
病历概要数据集共包含94个数据元，15个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：本标准的主要起草人：IIWS/T XXX-2009病历概要数据集1 范围本标准规定了病历概要记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。
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ICS ××××××× × ××备案号：×××-××××中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生部EMR01.00临床文档基础模板：病历概要数据集CDA basic template: the dataset of medical summaryWS/T XXX-2009目次前言................................................................................ I I1 范围 (1)2 规范性引用文件 (1)3 数据集元数据 (1)4 数据元目录 (1)4.1 数据元属性 (1)4.1.1 公用属性 (1)4.1.2其它属性 (3)4.2 数据元值域代码表 (11)5 数据元索引 (22)WS/T XXX-2009前言《病历概要数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。
本标准旨在为医疗服务活动中病历概要记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出病历概要基本记录内容，实现病历概要信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证病历概要信息的有效交换、统计和共享。
本标准以医疗服务活动中医院的各种病历概要记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。
病历概要数据集共包含94个数据元，15个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位：本标准的主要起草人：WS/T XXX-2009病历概要数据集1 范围本标准规定了病历概要记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。
但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
电子病历基本数据集编制规范（试行）3 数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表（1）。
表1 数据集元数据4 数据元目录4.1 数据元属性4.1.1 公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。
WS/T XXX-2009表2 数据元公用属性WS/T XXX-2009 4.1.2其它属性3WS/T XXX.1-20094WS/T XXX-20095WS/T XXX.1-20096WS/T XXX-20097WS/T XXX.1-20098WS/T XXX-20099WS/T XXX.1-200910WS/T XXX-2009 4.2 数据元值域代码表CV0000.01文档类别代码CV0100.03个体标识号类别代码11WS/T XXX.1-2009CV0300.01地址类别代码CV0103.01个体危险性标识代码CV0400.01联系电话类别代码CV0209.01医疗保险类别代码12WS/T XXX-2009 CV4201.01病人类型代码CV5301.01药物剂型代码13WS/T XXX.1-200914WS/T XXX-2009 CV5301.06药物类型代码15WS/T XXX.1-200916WS/T XXX-200917CV5201.22用药途径代码CV5301.05中药使用类别代码CV5600.01门诊费用分类代码CV5600.02支付方式代码CV5600.03住院费用类别代码CV5600.04医疗付款方式代码5 数据元索引按数据元中文名称的首字母汉语拼音字母顺序索引ＡABO血型 (4)Ｂ标识地址类别的代码 (6)标识号-号码................................................................................................................................................................................ 3, 5 标识号-类别代码 ........................................................................................................................................................................ 3, 5 标识号-生效日期 ........................................................................................................................................................................ 3, 5 标识号-失效日期 ........................................................................................................................................................................ 3, 6 标识号-提供标识的机构名称 .................................................................................................................................................... 4, 6 病人类型代码. (4)Ｃ出生地 (5)出生日期 (5)Ｄ地址-村（街、路、弄等 (6)地址-门牌号码 (7)地址-省（自治区、直辖市） (6)地址-市（地区） (6)地址-县（区 (6)地址-乡（镇、街道办事处） (6)电子邮件地址 (7)Ｇ个人承担费用（元） (11)个体危险性代码 (4)个体危险性名称 (4)工作单位名称 (6)国籍代码 (5)Ｈ行政区划代码 (7)婚姻状况类别代码 (5)Ｊ疾病当前状态代码 (8)既往疾病代码 (8)既往疾病名称 (8)既往疾病史 (7)既往疾病诊断机构 (8)既往疾病诊断机构级别代码 (8)既往疾病诊断时间 (8)既往精神类疾病诊断名称 (8)Ｌ联系电话-号码 (7)联系电话-类别 (7)联系电话-类别代码 (7)Ｍ门诊费用-分类 (10)门诊费用-分类代码 (10)门诊费用-金额（元/人民币） (10)门诊费用-支付方式代码 (10)民族代码 (5)Ｎ年龄（岁） (4)ＲRH血型 (4)Ｓ事件参与方 (10)事件发生场所 (10)事件发生地点 (9)事件发生原因 (10)事件分类代码 (9)事件结局 (10)事件结束时间 (9)事件开始时间 (9)Ｗ卫生事件(动作)名称 (9)文档标识-管理机构名称 (3)文档标识-号码 (3)文档标识-类别代码 (3)文档标识-名称 (3)文档标识-生效日期 (3)文档标识-失效日期 (3)文化程度代码 (5)Ｘ性别代码 (4)姓名.............................................................................................................................................................................................. 4, 6 姓名-标识对象............................................................................................................................................................................ 4, 6 姓名-标识对象代码 .................................................................................................................................................................... 4, 6Ｙ药物剂型代码 (9)药物类型 (9)药物名称 (9)药物名称代码 (9)药物使用-次剂量 (8)药物使用-剂量单位 (8)药物使用-频率 (8)药物使用-途径代码 (9)药物使用-总剂量 (8)药物用法 (8)医疗保险-类别 (7)医疗保险-类别代码 (7)医疗待遇代码 (7)医疗待遇名称 (7)邮政编码 (7)Ｚ职业编码系统名称 (5)职业代码 (5)中药煎煮法代码 (9)中药类别代码 (9)住院费用-分类 (10)住院费用-分类代码 (10)住院费用-金额（元/人民币） (10)住院费用-医疗付款方式代码 (10)。