年月内三科护理查房

2018年1月份护理业务查房
查房时间：2018年01月19日14：
30时
查房地点：内三科办公室
查房项目：《后循环缺血的观察及护
理》
主持人：张惠芳
参加人员：护理部、全院护士长、
内三科全体护士
一、查房目的：
1、后循环缺血是神经系统常见病，发病率高，其特点是反复发作，近年来随着人们生活水平提高有逐年上升趋势，并趋于年轻化，须引起重视，我们有责任做好后循环缺血的预防、治疗、健康宣教工作。

2、通过这次护理查房全面学习后循环缺血的相关专科知识，以点带面，一个后循环缺血疾病代表一个神经系统的疾病，复习本系统的专科知识，提高本科室低年资护
士的专科护理技能，提高科室的整体综合素质。

3、通过这次查房了解患者及家属的意见和建议，进行整改，提高护理质量。

4、学习、总结、交流后循环缺血疾病的病情观察重点和护理重点。

二、查房内容：
病例汇报: ——责任护士黄艳妮1、一般资料:包括:姓名杨翠珍床号18床性别女年龄63岁职业农民婚姻情况已婚病历号191418 家族史无
既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤及输血史。

预防接种史不详。

2、病情介绍：患者自诉今晨5点左右无明显诱因出现头晕、颜面麻木、恶心、呕吐，头晕呈持续性发作，伴视物旋转、视物模糊，闭眼及平卧位时可稍缓解，恶心、呕吐约5-6次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡渣样物质，无喷射性呕吐，自觉行走不稳，稍感头部闷胀痛，无头昏、耳鸣，无意识障碍、吞咽困难、饮食呛咳，无肢体活动障碍、四肢抽搐、口吐白沫、双眼凝视、大小便失禁，无晕厥、黑蒙等症状，为求进一步系统诊治，于2017年12月13日16:53来我院就诊。

门诊以“后循环缺血”收住院。

病程中患者精神、睡眠、饮食差，大小便正常，体重无明显变化。

病程中患者精神、睡眠、饮食差，大便正常，小便次数明显减少，体重无明显改变。

（1）主诉：头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐1天。

（2）生命体征：T：36.2℃、P：78分/次、R：22分/次、BP：120/80mmHg （3）阳性体征：闭目难立(Romberg)征阳性。

（4）辅助检查结（阳性）：颈部血管彩超示：右锁骨下动脉起始部硬化性改变伴硬斑形成；左侧椎动脉内径细。

血生化示：甘油三酯2.85mmol/l 、总胆固醇6.88 mmol/l、低密度脂蛋白胆固醇：5.37 mmol/l。

3、病因病理：后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死。

PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。

其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

病因机制
（1）动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄
和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。

动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。

（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％。

栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。

最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。

4、临床表现：头晕、视物旋转、颜面麻木、恶心、呕吐1天。

5、治疗：（1）饮食治疗：低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素食物、清淡饮食、戒烟戒酒等。

（2）药物治疗:抗血小板聚集、改善脑供血、营养神经等对症支持治疗。

（3）健康教育和心理护理。

6、护理计划：
护理计划单
低血压。

7、健康教育:
⑴告诉患者及家属早期诊断和正
确处理的重要性，阐明干预危险因
素和积极治疗病因的重要性。

⑵以低脂、低胆固醇、高维生素为
宜，戒烟、限酒。

坚持锻炼身体，
促进血液循环。

⑶避免精神紧张和过度操劳，经常
发作的人不要从事过重的体力劳
动及单独外出，以防疾病发作时突然跌倒。

⑷定期到医院复查，如出现肢体麻木、无力、视力障碍等，应及时就医。

8、出院随访1月3日患者出院后一周电话随访，患者自诉无头晕、头昏、恶心等不适，嘱患者按医嘱服药，定期复查。

三、相关知识回顾:中枢神经系统的组成及功能、脑血管的组成及功能、脑脊液的作用和循环、病因及发病机制、何谓“三高”及如何预防、临床表现、意识和肌力的判断、病情观察重点及护理要点、饮食的重要性和饮食种类、辅助检查、诊断依据、治疗原则、常见并发症及如何预防、后循环缺血与美尼尔氏综合征的区别、健康宣教、出院指导。

(一)杨雷霞护士回答:
1、中枢神经系统的组成及功能
⑴中枢神经系统由脑和脊髓组成，其中脑由大脑、小脑、间脑、脑干四部分组成。

⑵功能包括：①大脑具有感觉、运动、语言等多种神经中枢，调节人体多种生理活动。

②小脑使运动协调、准确、维持身体平衡。

③脑干有专门调节心跳、呼吸、血压等人体基本生命活动的部位。

④脊髓能对外界或体内的刺激产生有规律的反应，还能将对这些刺激的反应传导到大脑，是脑与躯干、内脏之间的联系通道。

2、脑血管的组成及功能脑血管由脑动脉和脑静脉组成。

(1)脑动脉：①颈内动脉系统：起自颈总动脉，经颈动脉管入颈后，分出大脑前动脉，大脑中动脉。

主要供应大脑半球的前三分之二和部分间脑。

②椎基底动脉系统：起自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后合并成基底动脉，最后形成两条大脑后动脉。

主要供应脑干、小脑间脑后部和大脑半球的后三分之一。

③大脑动脉环:由大脑前动脉，大脑后动脉，颈内动脉，前支通动脉，后支通动脉吻合形成。

当动脉环处发育不良或阻断时，可通过血液重新分配，在一定程度上起代偿作用，以维持脑的血液供应。

⑵脑静脉：静脉壁薄而无瓣膜，不与动脉伴行，收集大脑、小脑、脑干的静脉血，如大脑内静脉，大脑外静脉.
(二)洪粹护士回答:
1、脑脊液的产生、作用脑脊液的主要功能是保护脑和脊髓免受外力震荡损伤;调节颅内压力;提供中枢神经系统营养物质并运出其代谢产物;调节碱贮量,保持中枢神经系统pH在7.31~7.34;通过转运生物胺类物质,参与神经内分泌调节。

2、脑脊液的循环左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液→经室间孔→第三脑室;与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起→经中脑水管→第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液→经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。

(三)董红霞护士回答:
1、病因及发病机制
(1)动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。

动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。

(2)栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％。

栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。

最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

(3)穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。

2、后循环缺血的主要危险因素不可干预危险因素有年龄、性别、遗传背景、家族史，可干预危险因素有生活方式（饮食、吸烟、缺乏活动等）、肥胖及多种血管病高脂血症、心脏病、卒中、TLA病史、颈动脉病及周围血管病。

(四)杨艳才护士回答:
1、何谓“三高”三高是指高血压、高血糖、高血脂。

2、如何预防“三高”
⑴高血压的预防：保持心情舒畅，避免情绪波动大喜大悲。

生活规律，劳逸结合每天保持充足睡眠。

合理饮食低盐低脂，多吃蔬菜、水果。

适当的运动锻炼避免肥胖。

⑵高血糖的预防：合理饮食、生活规律、精神放松、积极锻炼身体增强抵抗力、避免肥胖。

多了解糖尿病的相关知识及其危害性，做到：多懂少吃勤运动。

⑶高血脂的预防：合理调节饮食结构，减少摄入富含脂肪、胆固醇的食物。

选用低脂食物，增加维生素摄入量。

改善生活方式：减肥、戒烟酒、多运动。

(五)董俊霞护士回答:
后循环缺血的临床表现
(1)后循环缺血常见症状：头晕、眩晕、肢体、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。

(2)后循环缺血常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态／肢体共济失调、构音／吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。

(3)后循环缺血的特征表现：出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现。

(六)李玉珺护士回答:
1、意识的判断
(2)嗜睡：为最轻的意识障碍，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态。

特点：可唤醒，并能准确的回答问题和做出各种反应，一但刺激去除后迅速入睡。

(2)意识模糊：是朦胧状态，是较嗜睡为深的意识障碍。

特点：病人仍保持基本的反应和简单的精神活动；对周围环境漠不关心、答话简单迟钝、表情淡漠；对时间、地点、人物的定向能力完全或部分发生障碍。

(3)谵妄：是意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失。

特点：表现为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安、对刺激反应增强，但多为不正确。

(4)昏迷：是最严重的的意识障碍，对外界刺激均无反应，按昏迷程度可分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应；瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在；大、小便失禁或者潴留。

深昏迷：意识完全丧失；对强烈的刺激全无反应；瞳孔扩大、呼吸不规则、血压可能下降；一切反射均消失、全身肌肉松弛、大、小便失禁。

2、肌力的判断
0级：完全瘫痪：
Ⅰ级：肌肉有收缩，但无肢体活动；
Ⅱ级：肢体可在床面上移动、但不能抬起；
Ⅲ级：肢体能脱离床面，但不能对抗阻力；
Ⅳ级：能做对抗阻力的运动，但肌力较弱；
Ⅴ级：肌力正常；
(七)董俊霞护士回答:
1、病情观察重点
(1)观察颅内压升高的症状，偏瘫的部位和程度，感知觉障碍，认知、语言能力。

(2)了解既往史、服药史，危险因素，自理能力，生活习惯。

(3)有无焦虑、担忧等不良情绪。

2、护理要点
(1)急性期卧床休息，平卧或低枕位，
头部禁止使用冰袋。

(2)监测生命体征，神经系统功能及
有关检查的生化指标。

(3)保持呼吸道通畅，清除呼吸道分
泌物，遵医嘱给予氧气吸入。

(4)意识障碍的护理，按照意识障碍护理常规执行。

(5)准确记录出入量。

对于呕吐、大汗、高热等症状应及时遵医嘱补液。

(6)高热护理，按高热护理常规执行。

(7)病人抽搐时注意保证病人的安全。

(8)应用抗凝纤溶药物治疗时，严格掌握药物剂量，注意观察有无出血倾向。

(9)静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，注意血压变化。

(10)瘫痪病人注意保持肢体功能位置。

(11)康复护理，早期进行肢体功能训练。

(12)饮食护理，给予患者低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者应给予糊状流食或半流食小口慢食，必要时鼻饲进食。

(13)心理护理，了解病人心理，鼓励家属朋友关心病人，使病人愉快、平静的面对生活，指导病人配合医生治疗，帮助病人恢复社会适应能力，鼓励患者下床活动锻炼，生活尽量自理。

(14)预防患者并发症跌倒，协助病人拉好床栏，指导病人起卧或蹲下时动作宜缓慢，指导病人不宜劳累，活动要适度，不宜单独外出，若眩晕发作时，立即就地坐卧以防跌倒。

(八)段伟英护士回答:
1、饮食治疗的重要性
2、饮食种类基本饮食、治疗饮食、试验饮食三大类。

(1)基本饮食
①普通饮食：适用于消化道疾病、病情较轻或疾病恢复期；
②软质饮食：老幼病人、口腔疾病、术后和肠道疾病的恢复期；
③半流质饮食：消化道疾病、吞咽咀嚼困难、发热及术后病人；
④流质饮食：急性消化道疾病、高热、各种大手术后及其他重症或全身衰竭等病人。

(2)治疗饮食：高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维饮食、少渣饮食。

(3)试验饮食
①隐血试验饮食：用于诊断有无消化道出血或不明的贫血；
②胆囊造影试验：用于需要进行造影检查胆囊、胆管、肝胆管有无结石、慢性炎症及其他疾病病人。

①
③甲状腺131Ⅰ试验饮食：用于协助检查甲状腺功能。

(九)朱艳波护士回答:
1、辅助检查颅多普勒颈部血管超声(TCD)、CT脑血管造影、磁共振血管成像(MNA)、数字减影血管造影(DSA)、单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)、放射性核素应用、彩色多普勒血流成像(CDFI)。

2、诊断依据要仔细了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素；要注意了解各种血管性危险因素；要注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。

(十)赵晓艳护士回答:
治疗原则
1、药物治疗:主要是改善循环，营养脑细胞（如:脑蛋白，血塞通）必要时使用抗血小板制剂（如:阿司匹林，氯吡格雷）和溶栓药（尿激酶）治疗。

服用阿司匹林时应注意消化道反应，同时应监测血小板的变化。

应用溶栓药物时要严格注意药物剂量，检测出凝血时间，凝血酶原时间，注意观察皮肤有无出血倾向，及密切观察血压变化，并详细作好记录。

发现皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血等及血压异常变化，应立即报告医生及时给于对症处理。

同时观察应用溶栓药物后肢体功能障碍等症状恢复情况。

2、饮食治疗：平时生活起居要有規律，克服不良嗜好。

低盐、低脂、低胆固醇饮食，宜清淡，少食辛辣，煎炒油炸食品，戒烟戒酒。

多吃蔬菜水果和高纤维食物，多饮水，
多吃魚类和海帶。

3、运动治疗:急性期应采取平卧位以便较多血液供给脑部，禁用冰袋冷敷头部以免血管收缩、血液减少而加重病情。

恢复期尽量要求病人独立完成生活自理活动，以增加自我照顾能力和信心。

对意识障碍和躁动不安的患者应加床挡以防坠床。

对步行困难步态不稳等活动能力障碍的病人要防跌到，保持地面干燥，平整有警示标志。

有语言和肢体障碍的患者要加强其功能锻炼，防止及减少并发症的发生。

教会病人和家属功能锻炼的方法，提高生活质量。

预防措施指导：老年人晨间睡醒时不要立即起身，最好平静10分钟后缓慢起身，以防体位性低血压致脑血栓形成。

体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，外出时防跌到，注意保暖，防止感冒。

4心理治疗:患者为偏瘫，失语，生活不能自理而产生自卑，消极的心理，甚至变得性情急躁，好发脾气，这样便会血压升高，病情加重。

因此及时发现患者的不良心理，并给予细心护理是十分必要的。

而且要从密切的护患关系中加强沟通，态度温和、语速减慢、重倾听轻表达，而且注意力集中、面带微笑。

同时嘱咐家属给予病人物质及精神上的支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

(十一)马品丽护士回答:
常见并发症及如何预防
1、常见并发症:有后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、weber 综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-挫手综合征、纯感觉性卒中等)。

2、脑疝诱因及表现:
脑疝的诱因:外伤所致的各种颅内血肿、颅内肿瘤、脑脓肿、颅内寄生虫和各种炎性肉芽肿、医源性因素（比如不适当腰椎穿刺，放脑脊液过快过多等）, 。

3、脑疝常见分类:小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝也成小扁桃体疝、大脑镰下疝又称扣带回疝。

4、脑疝常见症状及特点:
(1)颅内压增高的症状:表现为剧烈头痛及频繁呕吐。

(2)意识改变:表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界刺激反应迟钝或消失。

(3)瞳孔改变:两侧瞳孔不等大初起时病侧瞳孔略缩小，对光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，但对侧瞳孔仍可正常，是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。

(4)运动障碍:大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体自主活动减少或消失，脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性的出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直。

(5)生命体征的紊乱:表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。

(十二)杨红梅护士回答:
后循环缺血与美尼尔氏综合征的区别
(十三)李雅婷护士回答:
1、健康教育
⑴告诉患者及家属早期诊断和正确处理的重要性，阐明干预危险因素和积极治疗病因的重要性。

⑵以低脂、低胆固醇、高维生素为宜，戒烟、限酒。

坚持锻炼身体，促进血液循环。

⑶避免精神紧张和过度操劳，经常发作的人不要从事过重的体力劳动及单独外出，以防疾病发作时突然跌倒。

⑷定期到医院复查，如出现肢体麻木、无力、视力障碍等，应及时就医。

2、出院指导
⑴疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。

帮助病人了解本病治疗与预后的关系。

改变不良生活方式，建立良好的生活习惯。

⑵出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。

并要持之以恒地坚持锻炼身体。

⑶严格按照出院后医嘱用药预防复发。

平时应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等定期来院复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调整治疗方案。

⑷如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就医，及时处理，防治病情进一步发展。

告知病人改变姿势时动作要缓慢，防止直立性低血压。

四、补充内容
张惠芳护士长总结：这次护理查房的内容是《后循环缺血的观察和护理》，查房的目的有三个:
1、后循环缺血是神经系统最常见疾病，发病率高，其特点是反复发作，近年来随着人们生活水平提高有逐年上升趋势，并趋于年轻化，须引起重视，我们有责任做好后循环缺血的预防、治疗、健康宣教工作。

2、通过这次护理查房全面学习后循环缺血的相关专科知识，以点带面，一个后循环缺血疾病代表一个神经系统的疾病，复习本系统的专科知识，提高本科室低年资护士的专科护理技能，提高科室的整体综合素质。

3、通过这次查房了解患者及家属的意见和建议，进行整改，提高护理质量。

4、学习、总结、交流后循环缺血疾病的病情观察重点和护理重点。

此次护理查房全科护士及实习生人人参与，查房内容设及神经系统的相关专科知识，内容全面，重点突出，专科性比较强，全体护士准备比较充分，回答问题积极、主动，但有些问题回答不全面、重点不突出，护士长已作归纳总结。

责任护士提出的护理问题比较准确，并按护理目标认真落实护理措施，住院期间患者未发生护理并发症，治疗效果好，患者及家属对治疗和护理非常满意。