急性呼衰的急救与护理

急性呼吸衰竭的急救与护理
急诊科
护士:jili
1
概 述
急性呼吸衰竭是指由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能 严重不全，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧和（或） 二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能紊乱及代谢不全的临 床综合症。
精神神经表现 呼吸困难 发绀 循环系统表现 消化系统表现 泌尿系统表现
身体状况
2.体征
球结膜充血水肿
辅助检查
血气分析
是确定有无呼衰以及进行呼衰 分型最有意义的指标。
血pH 电解质测定
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中 毒时，血pH明显降低可伴高钾血 症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中 毒时，常有低血钾和低血氯。
辅助检查
动脉采血进行动脉血气分析
心理-社会状况
部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情 绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾 病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、 恐惧等心理。
呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼 吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧 或烦躁不安，产生濒死感。 随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时， 影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至 拒绝配合治疗及护理。
治疗要点
1.在保持呼吸道通畅的前提下
2.迅速纠正缺氧、CO2潴留和代谢紊乱 3.积极处理原发病，消除诱因，防治并发症
诊治经过
身体状况
1.症状
除原发病症状外，主要表现为缺O2 和CO2潴留引起的多脏器功能障碍
2.体征
各脏器损害体征
身体状况
1.症状
（1）呼吸困难： 最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点 头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现 浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼 吸。
身体状况
1.症状
3
护理措施
1．一般护理 （1）将病人放在坐位或半坐卧位，以利于呼吸和保证病人舒适。 （2）清醒病人给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、 少刺激性的流质或半流质饮食。 （3）做好心理护理，安慰病人，消除紧张情绪。 （4）做好口腔、皮肤护理，防止细菌感染。
3
护理措施
2．建立静脉通道，用于药物治理。 3.病情观察 （1）注意观察病人的神志、呼吸频率与节律、有无发绀， 监测氧饱和度及动脉血气值的变化。 （2）监测血压、脉搏、心律及体温的变化，观察原发病 的临床表现。 （3）观察神经系统的表现，如神志、瞳孔的变化，及时 发现脑水肿及颅内压增高。 （4）监测和记录液体的出入量。 （5）观察氧疗的效果。 （6）注意控制静脉用药的滴速，及时监测血钾等电解质 的变化。
3
健康指导
1．疾病知识指导 向病人及家属介绍疾 病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制 定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家 庭氧疗的方法以及注意事项。 2．疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻 炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水 洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流 及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。
（2）发绀： 是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、 指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺 氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心 功能状态的影响。
身体状况
1.症状
口唇及指甲发绀
身体状况
（3）精神神经症状
轻度缺氧 缺氧加重 CO2潴留早期 注意力分散、智力或定向力减退 烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等 兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）
急危重症，应迅速采取有1.脑部疾患
2.脊髓疾患 8.其他
3.神经肌肉疾患
病因
7.心血管疾病
4.胸部疾患 5.气道阻塞
6.肺疾患
1、脑部疾患
急性脑炎、颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、 脊髓灰质炎、多发性神经炎、脊髓肿瘤、
脑水肿等。
2、脊髓疾患 颈椎外伤等。
3
护理措施
7．用药的观察与护理 （1）呼吸兴奋剂：使用呼吸兴奋剂时要保持呼吸道通畅，液体 给药不宜过快，用药后注意观察呼吸频率、节律及神志变化， 若出现恶心、呕吐、烦躁、面部抽搐等药物反应，应及时与医 生联系，出现严重肌肉抽搐等反应，应立即停药。
（2）肾上腺皮质激素：应加强口腔护理，防止口腔真菌感染。
1
2
3
肺通气不足
弥散障碍
通气/血流 比例失调
分类
Ⅰ型呼吸 衰竭 PaO2＜ 60mmHg ， PaCO2正 常
Ⅱ型呼吸 衰竭 PaO2＜ 60mmHg 伴PaCO2 ＞ 50mmHg
Ⅰ型呼吸衰竭与Ⅱ型呼吸衰竭的区别
Ⅰ型呼吸衰竭 含义
动脉血气分析
Ⅱ型呼吸衰竭 缺氧，伴有CO2潴留
PaO2＜ 60mmHg， PaCO2＞ 50mmHg 通气障碍
3
护理目标
1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失 2.血气分析指标得到改善 3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失 4.焦虑减轻或消失 5.意识状态好转
3
护理措施
1．氧疗：Ⅰ型呼吸衰竭者给予中、高流量吸氧，流量为 4～6L∕min，Ⅱ型呼吸衰竭应给予低流量吸氧，氧流量为1～ 2L∕min. 2．清除呼吸道分泌物：根据病情稀释痰液，气道湿化， 刺激咳嗽，辅助排痰，也可以给予肺部物理治疗，如有支气管 痉者，可给予支气管扩张剂如氨茶碱等。 3．机械通气：吸氧浓度高于40%、血气分析示PaO2＜ 60mmHg时，应尽早给予气管插管，人工呼吸机辅助呼吸。 4．控制感染：肺和支气管感染是引起呼吸衰竭的主要原 因，因此迅速而有效地控制感染是抢救呼吸衰竭的最重要措施， 一般根据既往用药情况与药物敏感试验选用抗生素。
缺氧，但无CO2潴留
PaO2＜ 60mmHg， PaCO2 正常或下降 换气障碍
病因 疾病
ARDS（急性呼吸窘迫综 COPD（慢性阻塞性肺疾 合征） 病）
2
护理评估
健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查 治疗要点
健康史
病因
COPD（最常见） 重症哮喘 严重肺结核 胸廓畸形 广泛胸膜增厚气胸 重症肌无力 起病情况 诱因 呼吸道感染（最常见） 高浓度吸氧 手术 外伤 麻醉 既往健康状况
3
护理问题
1.营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血有关； 2.气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关；
3.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、 咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关； 4.慢性意识障碍：与缺氧和二氧化碳潴留所致 中枢神经系统抑制有关； 5.言语沟通障碍：与气管插管、气管切开有关； 6.潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上 消化道出血、颅内出血。
3
护理措施
4．清除痰液，保持呼吸道通畅。鼓励病人深呼吸，有效的咳 嗽和咳痰，必要时给及吸痰。协助病人翻身、叩背，必要时给 予肺部物理疗法。
3
护理措施
5．机械通气病人的护理 （1）保持呼吸机正常运转。 （2）保持呼吸机管路接口紧密。 （3）监测呼吸机各参数，并了解通气量是否合适。 （4）及时发现并防治机械通气治疗的并发症。
身体状况
（5）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、 黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害 症状，少数出现休克及DIC等。
身体状况
2.体征
外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多 汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数增 快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小， 腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
3
护理措施
6.病情观察 （1）观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深 度。 （ 2）观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤 温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 （3）监测生命体征及意识状态。 （4）监测并记录出入液量，血气分析和血生化 检查、电解质和酸碱平衡状态。 （5）观察呕吐物和粪便性状 （ 6）观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑 病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。
CO2潴留加重
抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏 迷等，这种由缺氧和 CO2 潴留导致的神经精神 障碍症候群，称肺性脑病）
身体状况
（3）精神神经症状
身体状况
（4）循环系统症状 •CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、 温暖多汗及血压升高； •多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中 毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心 律失常，甚至心脏骤停； •因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。
3
健康指导
劝告吸烟病人戒烟，避免吸
3．生活指导
入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机 体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计 划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态 4．用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物 的用法、用量和注意事项及不良反应等。
3
护理措施
5．呼吸兴奋剂 呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2过低， PaO2过高，或出现肺性脑病表现或呼吸节律、频率异常时， 可考虑使用呼吸兴奋剂。常用尼可刹米，可直接兴奋呼吸 中枢，使呼吸加深加快，改善通气。 6．监测通气和血氧饱和度的变化 动态监测血气，指 导临床呼吸机各种参数的调整和酸碱紊乱的处理，持续血 氧饱和度监测敏感、方便，以便指导临床。 7．并发症的防治 保持水电解质和酸碱平衡，及时纠 正酸碱平衡失调和电解质紊乱，纠正休克和防止DIC。同时 防止心衰与脑疝的发生，及时治疗肺性脑病。
3、神经肌肉疾患 重症肌无力、周围神经炎、呼吸机疲 劳、破伤风、有机磷中毒等。
4、胸部疾患 血气胸、大量胸水、胸部外伤、胸腔和食 管肿瘤术后、急性胃扩张、膈运动不全等。
5、气道阻塞 气管炎症和水肿。
气道肿瘤、异物、分泌物及咽喉、会厌、
6、肺疾患 ARDS、肺水肿、急性阻塞性肺疾患、哮喘持 续状态、严重细支气管和肺部炎症、特发性肺纤维化等。 7、心血管疾病 各类心脏病所致心力衰竭、肺栓塞、严 重心律失常等。 8、其他 电击、溺水、一氧化碳中毒、严重贫血、尿毒 症、代谢性酸中毒、癔病等。