呼吸衰竭的急救护理.ppt9

项目 动脉血分压 PaO2
参考值 临床意义 10.6～13.3KPa（80～100mmHg) 判断肌体是否缺氧及程度＜60 mmHg（8KPa)： ＜10.6 KPa（80mmHg)；缺氧 ＜40 mmHg：重度缺氧＜20 mmHg：生命难以维持 1.结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度：PaO2＜60 mmHg， PaCO2＜35 mmHg：Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60 mmHg，PaCO2 ＞50 mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭2. 判断有否有呼吸性酸碱平 衡失调PaCO2＞6.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒 4.67～6.0KPa （35～45mmHg) PaCO2＜4.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性碱中毒3. 判断有 否有代谢性酸碱平衡失调代谢性酸中毒：PaCO2↓，可减 至10 mmHg代谢性碱中毒：PaCO2↑，可升至55mmHg4.判 断泡通气状态二氧化碳产生量（VCo2)不变PaCO2↑肺泡 通气不足PaCO2↓肺泡通气过度 95℅～98℅ 7.35～7.45 22～27 mmol∕L ＜7.35: 失代谢酸中毒（酸血症)＞7.45：失代谢碱中毒 （碱血症)
二 病因
• 1.呼吸道病变
• 支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道， 引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例 失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可引起肺容 量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例 失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧 化碳潴留。
80-100 <60 <60
35-45 正常（低氧血症） >50 （高碳酸血症）
• 实验室检查
• 1.动脉血气分析 PaO2<60mmHg，伴有 或不伴PaCO2>50mmHg. • 影像学检查 X线胸片、胸部CT 和放射性 核素肺通气/灌注扫描等可协助分析呼衰 的原因。 • 其他检查 尿中可见红细胞、蛋白及管型， 丙氨酸氨基转移酶和尿素氮升高；亦可 有低血钾、高血钾、低血钠、低血氯等。
焦虑、恐惧：与呼吸窘迫、疾病危重气管插管有关
1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家 属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理， 提高生活质量。 2、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗重要性。
• 知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化 层次低有关
• 向患者及家属讲解疾病的相关知识，增加患者治愈疾病 的信心
• 5、积极处理原发病或诱因 • 6、保护脑细胞功能 • 7、并发症的防治 如休克、上消化道岀血等并发症行相应处理 • 8、休息、营养支持 高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物 饮食
病例介绍
• 患者冯起隆，男，68岁，因咳嗽2天，呼吸困难 半小时于2014年5月19日11:00入院。入院时患 者神志清醒，精神差，点头呼吸，面色紫绀。呼 吸24次/分，脉搏128次/分，血压 136/94mmhg，微量血糖6.6mmoL/L。入院后 给予简易呼吸器辅助呼吸，心电监护，建立静脉 通路，行气管插管，呼吸机辅助呼吸,心电图检 查，抽血常规、生化、心肌酶、血气分析，导尿， 胸部CT检查等处理。
• （四）循环系统表现
• 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时， 可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心 律失常甚至心脏骤停。CO2潴留者出现体表静 脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高；慢性 呼衰并发肺心病时可出现体循环淤血等右心衰竭 表现。因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。
• （五）消化和泌尿系统表现
• • 严重呼衰时可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿 量减少。部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出 血。
三
分类
• Ⅰ型呼吸衰竭 • Ⅱ型呼吸衰竭 • 急性 • 慢性 • 泵衰竭 • 肺衰竭
按动态血气 分析 按病程 按病理生理
呼吸衰竭
分 类
PaO2
（mmHg）
PaCO2
（mmHg）
正常 Ⅰ型 Ⅱ型
（二）保持呼吸道通畅
呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换 气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此， 及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能， 是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一
（三）气管插管的护理
1 固定导管，检查其深度距离口腔24—26cm，保 持气管插管下端在气管分叉上1-2cm，插入过 深，导致一侧肺不张，过浅易使导管拖出，选择 合适的牙垫，以利于固定 和吸痰。 2.保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注 湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰. 3.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现 异常及时通知医生,并给予相应处理. 4.吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管, 吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔,不能用一根吸 痰管吸引气管、口鼻腔.每次吸痰时间不能超过 15秒.
• 2.肺组织病变
•
• 3.肺血管疾病
• 肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静 脉，发生缺氧。 如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等， 影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气 体不匀影响换气功能。
• 4.胸廓病变
•
• 5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患
• 脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间 接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所 致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力 和等损害呼吸动力引起通气不足
六、护理诊断
气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。
清理呼吸道无效： 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力及气管 插管有关。
语言沟通障碍：与气管插管人工气道的建立有关
潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化
道出血、心力衰竭、休克
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焦虑、恐惧：与呼吸窘迫、疾病危重气管插管有关
知识缺乏：与对疾病的病程和治疗不了解、文化层次低有关。
护理
（一） 病情观察
1.生命体征，尤其是呼吸频率的观察，如呼吸 频率>25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能 是呼吸窘迫综合症先兆期的表现。观察意识状况、 发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏膜的完整性、出血 倾向球结膜有无充血水肿 ，两侧呼吸运动的对 称性， 2.准确记录出入量，必要时监测每小时尿量 3.血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗 的重要 指标
四 临床表现 （一） 呼吸困难
多数人有明显的呼吸困 难，急性呼吸衰竭表现为 呼吸频率增加，病情严重 时出现呼吸困难，辅助呼 吸肌活动增加，可出现三 凹征。慢性呼衰表现为呼 吸费力伴呼气延长，严重 时呼吸浅快，并发CO2麻 醉时，出现浅慢慢呼吸或 潮式呼吸。
• （
•
（二）发绀
• 是缺氧的典型表现。当SPO2低于90%时，出现口唇、 指甲和舌发绀。另外发绀的程度与还原型血红蛋白含量 相关，因此红细胞增多者发绀明显，而贫血病人则不明 显。
呼吸衰竭的护理要点
• 1. 评估病情变化 监测生命体征，注意呼吸困难、心悸、 意识状态等的变化，了解血气分析的结果，记录24小时 出入量。 • 2. 保持呼吸道通畅 予以半卧位，鼓励有效的咳嗽、咯 痰，可予物理疗法协助排痰或吸痰；做好氧疗和机械通 气病人的护理。 • 3. 建立静脉通道，做好药物治疗及护理，如呼吸兴奋剂 点滴不宜过快，注意药后呼吸频率、幅度、神志的变化。 • 4. 心理护理。
动脉血分压
PaCO2
动脉血氧饱和度 血液酸碱度
SaO2 pH
碳酸氢根 （HCO3－)标准碳酸氢 SB 根 全血缓冲碱 二氧化碳结合力 剩余碱 BB CO2CP BE
实际碳酸氢 AB 根
呼吸性酸中毒：HCO3－↑,AB＞SB呼吸性碱中毒：HCO3－ 是动脉血在38℃、 ↓,AB＜SB代谢性酸中毒：HCO3－↓,AB＝SB＜正常值代 PaCO25.33KPaSaO2100℅条件下， 谢性碱中毒：HCO3－↑,AB＝SB＞正常值 所测的HCO3－含量。AB＝SB 是血液（全血或血浆)中一切具 有缓冲作用的碱（负离子)的总 代谢性酸中毒：BB ↓,代谢性碱中毒：BB ↑ 和45～55mmol∕L 22～31 mmol∕L 临床意义与SB相同 临床意义与SB相同BE为正值时，缓冲碱（BB) ↑BE为负 ±2.3mmol∕L 值时，缓冲碱（BB)↓
清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽 无力及气管插管有关 1、 协助病人采取舒适体位，抬高床头并定时更换 卧位，协助翻身拍背，以利排痰。 2 、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿 润呼吸道，促使痰液排出。 3、 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。 4、 对于痰多昏迷者，定时从气管导管内吸痰，注 意无菌操作
潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消 化道出血、心力衰竭、休克 1、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖 多汗等缺氧和CO2潴留表现。 3、监测生命体征及意识状态。 4、监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、 电解质和酸碱平衡状态。 5、观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表 现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。 6、观察呕吐物和粪便的颜色、性质、量。
口唇及指甲发绀
•
•
（三）精神-神经症状
急性呼衰可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、 抽搐等症状。慢性呼衰随着PaCO2升高，出现 先兴奋后抑制症状。兴奋症状包括烦躁不安、昼 夜颠倒、甚至谵妄。CO2潴留加重时导致肺性 脑病，脑病出现抑制症状，表现为表情淡漠、肌 肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。
精神神经系统症状
七、护理措施
气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关
1、保持呼吸道通畅并保持舒适体位，如抬高床头，以利呼 吸。 2、遵医嘱给氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓 解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若 呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应 通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器，必要时给 予呼吸机辅助呼吸。 3 、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。 4 、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 5、 必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声 雾化，促进痰液排出。