手工报销审批表
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北京市医疗保险手工报销费用审批表
单位名称 原单位名称 姓名 参保人类别 社保登记证号码 门诊 住院 报销单据 病情摘要 由 入院时间 张数 性别 公民身份号码 就诊定点医院 至 出院时间 总金额 企业主管部门登记 连续天数 天数 年龄 病历号 就诊类别
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经办人 年 项目分类 西药费总金额 西药费（自费） 西药费（部分自费） 中药费总金额 中药费（自费） 中药费（部分自费） 检查费总金额 检查费（自费） 检查费（部分自费） 治疗费总金额 治疗费（自费） 治疗费（部分自费） 化验费总金额 化验费（自费） 化验费（部分自费） 材料费总金额 材料费（自费） 材料费（部分自费） 其它费用总金额 其它费（自费） 其它费（部分自费） 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份 审核人 复审人 审批日期 企业联系人： 联系电话： 年 月 日 金额 拒付金额 拒付原因 月 日 （章）
单位名称 原单位名称 姓名 参保人类别 社保登记证号码 门诊 住院 报销单据 病情摘要 由 入院时间 张数 性别 公民身份号码 就诊定点医院 至 出院时间 总金额 企业主管部门登记 连续天数 天数 年龄 病历号 就诊类别
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经办人 年 项目分类 西药费总金额 西药费（自费） 西药费（部分自费） 中药费总金额 中药费（自费） 中药费（部分自费） 检查费总金额 检查费（自费） 检查费（部分自费） 治疗费总金额 治疗费（自费） 治疗费（部分自费） 化验费总金额 化验费（自费） 化验费（部分自费） 材料费总金额 材料费（自费） 材料费（部分自费） 其它费用总金额 其它费（自费） 其它费（部分自费） 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份 审核人 复审人 审批日期 企业联系人： 联系电话： 年 月 日 金额 拒付金额 拒付原因 月 日 （章）