ST吞咽临床评估表

料
O
直接摄食评估
一口量ml
食物放入口中位置
□低头□左转头□右转头□仰头
吞咽姿势
□左侧头□右侧头
吞咽启动时间□正常□延迟
吞咽方式□一次吞咽□多次吞咽□交互吞咽
食物漏出唇外□有□无
发生呛咳
□有
咳嗽力量□强烈□减弱
咳嗽反应时间□马上□推迟
□无
□有
吞咽后声音的改变
□无
口腔残留量□无□少□多
食物反流□无□口腔□咽腔□鼻腔
进食体位□端坐位□半卧位□其他
食物选择
客观资
□冰块无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）
□水（稀流质）无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）
□浓流质无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）
□糊状食物无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）
□固体无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）
□其他无需检查/正常范围/损伤记录（请描述）
咽部残留感□无□有
咳出痰中是否带有所进食的食物
□无□少□多
□病人存在（□严重□中等□轻微）的口腔期吞咽困难请描述
□病人存在（□严重□中等□轻微）的咽腔期吞咽困难请描述
□病人没有临床误吸的症状和体征
评□病人存在明确的临床误吸体征
估
□其他：
A
功能性经口进食分级：□1级□2级□3级□4级□5级□6级□7级预后（选一项）：□很好□好□一般□差
O
呼吸功能
呼吸类型：□胸式□胸腹式
呼吸次数：次/分最长呼气时间：
口配合口不配合面部观察：
秒
口角下垂L∕R＿眼睑下垂L＿∕R＿麻痹L＿∕R＿痉挛L＿∕R＿□面具脸□鬼脸□抽搐
口颜面功能
口腔内部观察：口配合口不配合
下颌运动：
口配合口不配合
唇运动：
口配合口不配合
□完整□缺如
□清洁□痰液黏附□食物残留□ b c d e摆右a b c d e舔上唇a b c d e舔下唇a b c d e
提升a b c d e
秒
□正常□嘶哑□震颤□明显异常
□马上□推迟
口配合口不配合
□强烈□减弱□缺失
自主清嗓：
口配合口不配合
□马上□推迟
□强烈□减弱□缺失
咽反射
□正常□活跃□减弱□缺失
往
□其它神经疾病
相
□认知障碍
关
□手术史
病
□化疗/放疗
史
□误吸/吸入性肺炎
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况
□其它
目前影响吞咽功能的药物使用情况：
□无/有
客评估体位□端坐位□半卧位□其他
观意识障碍程度：□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷基础状态
精神状态：□正常□稍差□很差
资
□正常
颈部活动：
料
□异常
□左侧屈□右侧屈□前屈□后伸□左旋□右旋
□结痂□炎症□出血
□牙齿正常□牙齿缺如□牙齿松动□假牙
□假牙配戴情况及更换时间：张口幅度：cm
下垂a b c d e
咀嚼a b c d e
流涎a b c d e唇拢a b c d e唇缩a b c d e鼓腮a b c d e
喉功能
舌运动：
口配合口不配合
软腭运动：
口配合口不配合最长发音时间：口配合口不配合音质：
广西壮族自治区XXXX医院吞咽功能临床评估
姓名：年龄：性别：联系电话：科室：床号：住院号：评估日期：临床诊断：发病日期：
影像学诊断：
患者主诉
管道：□鼻饲管□胃造瘘□气管套管∕插管□呼吸机□吸痰器□心电监护进食方式：□经口□管饲□其他
使用餐具：□筷子□勺子□其他
进食所需时间：□＞60min□30min ~60min□＜30min
□增加病人吞咽过程中的气道保护功能
计□增加咽的功能
划□提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧
P□其它：
病人及其照顾者的教育：
□根据治疗提供了建议与教育
□其它：
备注
治疗师签名：
影响因素：
短期目标：
目标
远期目标：
□不能经口进食，改变营养方式
□能经口进食以下食物：
□冰块□水（稀流质）□浓流质□糊状食物□固体食物□混合物
□需进行进一步检查：
□纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□吞咽造影检查(FESS)
□固态咽腔测压
□需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：
□增加口腔吞咽器官的运动功能
相关反射
呕吐反射
□正常□活跃□减弱□缺失
咳嗽反射
□正常□减弱□缺失
吞咽动作□＜2cm□≥2cm□无动作
□反复唾液吞咽试验□5-8次□＜5次□无
吞咽功能检查
□饮水试验□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级
□简易吞咽诱发试验□正常□异常
□染色试验□正常□异常
□颈部听诊□正常□异常
进食评估场所□治疗室□病房□其他
进食时辅助：□自理□部分辅助□完全依赖呛咳：□无□偶尔□频繁
主呛咳发生时间：□进食前□进食中□进食后反流：□鼻：□无□偶尔□明显
观□口腔：□无□偶尔□明显
痰液：□无□有
资
最近三个月是否发热：□无□有
料体重是否减轻：□否□是
S□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
既
□短暂性缺血发作，脑血管意外