知晓率和满意度调查表

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基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表

XX乡基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）编号调人查调查时间调查地点被调查总人数调查内容知晓数知晓率满意数满意率12345678910111213141516合计：基本公共卫生均等化服务健康教育项目知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。

方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。

（二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。

辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。

对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。

在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。

（三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。

（调查单位）年月日基本公共卫生均等化服务健康教育项目效果评价及居民满意度问卷调查一、健康知识问卷调查；1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以C不知道4、环境与健康有关系吗？A有B没有C不知道5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？A会B不会C其他8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？A是B不是C不知道二、居民满意度调查：请问，你对我们平时开展的健康知识宣传工作满意吗？A满意B基本满意C不满意。

创建国家卫生城市群众满意度调查结果统计表

5.城市公厕卫生状况满意度
6.城市宾馆、旅店、餐饮行业卫生状况满意度
7.车站、医院等窗口单位卫生状况满意度
8.城市社区、小街小巷卫生状况满意度
9.商贸广场、农贸市场卫生满意度
10.城市交通管理、停车秩序满意度
11.城市食品卫生改善状况满意度
12.城市生活垃圾、工业建筑垃圾处理满意度
13.城市除“四害”工作满意度
创建国家卫生城市群众满意度调查结果统计表
表1.知晓率调查
调查项目
知道(%)
有所了解(%)
不知道(%)
L创建国家卫生城市知晓率
表2.支持率调查
调查项目
支持(%)
无所谓(%)
不支持(%)
2.创建国家卫生城市支持率
表3.满意度调查
调3.城市卫生方面基本评价
4.城市绿化、亮化满意度

基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷

基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷亲爱的用户，您好！我们是一家致力于提供高质量公共卫生服务的机构。

为了不断改进和优化我们的服务，我们特开展此次电话调查，请您耐心参与，为我们提供宝贵的意见和建议。

您的个人信息将严格保密，仅用于内部统计分析，感谢您的配合！第一部分：基本信息1. 您的年龄段是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 您的性别是：- 男性- 女性3. 您所居住的地区是：第二部分：基本公共卫生服务项目知晓情况请您回答以下关于基本公共卫生服务项目的问题。

4. 您是否知道当地提供的基本公共卫生服务项目？- 是- 否5. 如果您知道，请问您了解哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）- 预防接种- 儿童保健- 环境卫生- 家庭医生签约服务- 疾病预防控制- 健康教育第三部分：公共卫生服务满意度评价接下来，请您针对您所了解的公共卫生服务项目进行满意度评价。

6. 您对于提供的公共卫生服务项目的满意度评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对于提供的公共卫生服务项目的效率感到满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对于提供的公共卫生服务项目的可及性满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您是否认为公共卫生服务项目的丰富度足够满足您的需求？- 是- 否10. 您是否认为公共卫生服务项目的质量达到您的期望？- 是- 否11. 您是否愿意主动参与公共卫生服务项目的宣传和推广活动？- 是- 否第四部分：其他问题12. 您认为我们还有哪些方面需要改进的地方？- 请您填写您的建议或意见：13. 您对我们的公共卫生服务项目有任何其他的需求或建议吗？- 请您填写您的建议或意见：非常感谢您的参与！您的反馈对于我们改进和优化公共卫生服务项目至关重要。

20份知晓率和满意度调查表

附件12
基本公共卫生服务项目居民知晓率和综合满意度调查问卷
序号
问卷内容
1 基础资料
1.1
访谈对象类型 ①孕产妇 ②0-6岁儿童家长
③65岁及以上老年人 ④高血压患者 ⑤糖尿病患者
1.2 姓名： 1.3 性别：①男 1.4 年龄（岁）：
②女
1.5 居住地：
县
乡（镇、街道）
村（居）委会
⑥以上皆不是
回答
1.6 联系电话：
3.2 您对本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医提供这些服务技术水平满意吗？以10分为满分，您给打几分？
3.3 您对本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医提供这些服务态度满意吗？以10分为满分，您给打几分？
3.4 您认为本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医的这些服务有用吗？以10分为满分，您给打几分？
2 服务知晓情况
2.1
您知道国家能为您（或孩子）免费提供一些卫生服务吗？（满分为2分，选①得2分）
①知道 ②不知道
③不知道还有免费服务
您知道您（或孩子）可以免费得到哪些服务吗？
（除⑩（11）以外，其他选项可多选。满分为3分，产妇选①、②、③，每个1分；儿童家长选④、⑤每个1.5分；
慢性病患者选⑥、⑦、⑧，每个1分；老年人选⑦、⑧，每个1.5分)
2.2
①早孕建册 ④打疫苗（预防接种）
②孕期检查 ⑤儿童定期检查（新生儿访视）
③产后访视
⑥定期测量血压、血糖
⑦健康体检
⑧健康教育
⑨其他服务（请注明：
）
⑩知道有服务，但不知道是免费的
（11）不知道有哪些服务
您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗：
2.3

居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷

居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作;现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷;谢谢您的配合..请问您是一位：1孕产妇2儿童家长5其他3慢性病患者4老年人服务对象知晓情况：1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗1知道2不知道2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的可多选1报纸2电视广播3基层医疗卫生机构宣传栏4社区宣传栏或告示6宣传单或宣传册5医务人员入户宣传7其他3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些可多选1建立居民健康档案4儿童保健2健康教育5预防接种3孕产妇保健6慢性病管理8老年人管理7传染病和突发公共卫生事件报告和处置4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗可多选 1健康体检2随访3宣传健康知识包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：4免费基本公共卫生服务包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等5、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;符合您需要的程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿＿6、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务的方便程度满分100分＿＿＿＿＿＿＿7、社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室为您提供的基本公共卫生服务;对防病治病、改善健康的效果满分100分＿＿＿＿＿＿＿8、总体而言;您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度满分100分＿＿＿＿9、总体而言;与三年前相比;您认为社区卫生服务中心站/乡镇卫生院村卫生室提供的基本公共卫生服务的整体改善程度1变得更好2变得稍好3基本没变化4变得稍差5变得更差6不清楚调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡镇、街办＿＿＿＿村调查人员＿＿＿＿调查时间＿＿＿＿。

家庭医生知晓率和综合满意度调查问卷

3.5
您的家庭医生团队为您提供了哪些服务?①上门巡查②慢性病随访服务③每年一次的健康体检④健康咨询⑤健康宣教⑥高血压/糖尿病协同防治
3.6
综合满意度实际得分(满分50分)
调查人(签字):调查日期:2023月5日
您对签约的家庭医生团队是否感到满意?①很满意②满意③一般④不满意⑤极不满意
3.2
你对签约团队的服务是否满意?①很满意②满意③一般④不满意⑤极不满意
3.3
您对家庭医生的问诊回复及时满意吗?①很满意②满意③一般④不满意⑤极不满意
3.4
签约家庭医生有什么好处吗?①将成为您健康朋友②不仅单纯治疗您的疾病③会主动来帮助您养成良好的生活习惯④预防疾病发生
家庭医生知晓率和综合满意度调查问卷
序号
问卷内容
回答
1
基础资料
1.1
访谈对象类型:孕产妇②0-6岁儿童家长③65岁及以上老年人④高血压患者⑤糖尿病患者⑥以上皆不是
1.2
姓名:
1.3
性别:①男②女
1.4
年龄(岁):
1.5
居住地:县乡(镇、街道)村(居)委会
1.6
联系电话:
2
对家庭医生签约的知晓率
2.1
您知道家庭医生签约吗?①知道②不知道③听说过，但不了解
2.2
您是通过哪些途径了解到“家庭医生服务”的?①新闻媒体②公众号宣传③宣传活动④宣传品⑤医务人员⑥宣传栏
2.3
你知道您ห้องสมุดไป่ตู้约了哪个家庭医生团队吗?
2.4
家庭医生是干什么的?①到家里看病的②通过签约的方式促使家庭医生与签约居民建立一种长期，稳定、可及的健康服务关系③不清楚
3
对家庭医生签约的满意度
3.1

农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷

农村基本公共卫生服务均等化知晓率及满意度调查问卷
（居民群众）
居民群众：您好！
为了加强公共卫生服务的管理，不断改进和提高我们的服务水平，更好地为公众健康服务，请您回答几个问题。

谢谢！
1、您是本地居民吗？
（1）是（2）否（若来本地居民住3个月及以上则继续问答）
2、您知道农村基本公共卫生服务工作吗？（包括预防接种、妇女儿童保健、传染病防治、食品和饮用水卫生监测等8项内容）
（1）知道（2）不知道
3、您所在村的村干部中有没有公共卫生兼职管理员？
（1）有（2）没有（3）不清楚
4、您对乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）的工作人员的解释、交谈、服务内容、态度满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
5、您知道打防疫针哪些是免费的吗（第一类疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻疹疫苗、麻腮风疫苗、甲肝疫苗）
（1）知道（2）不知道
6、您家的小孩出生于年月日，有（无）预防接种证和预防接种票据？领取时有没有交钱？
（1）没有（2）有（交了元，名目是：）
7、近两年，您家的小孩打防疫针是免费的吗？
（1）是（2）不是，收了元，所接种的疫苗是：
8、您家人或身边的孕产妇是住院分娩的吗？
（1）是（2）不是（3）不清楚
9、乡镇卫生院或者村卫生室有没有为您家中60岁以上的老人建立健康档案？
（1）有（2）没有（3）不清楚
10、您家里有没有收到过免费的卫生科普宣传资料（书、小册子、传单、宣传画等）？
（1）有（2）没有（3）不清楚
您对现在开展的农村基本公共卫生服务总体满意吗？
（1）满意（2）基本满意（3）不满意
最满意为10分，您愿意打分。

家庭医生签约服务知晓率及满意度调查问卷

家庭医生签约式服务知晓率及满意度调查问卷1.您听说过“家庭医生签约服务”吗？A. 听说过B. 没听过2.您是通过哪些途径了解到“家庭医生签约服务”的？A. 新闻媒体B. 网络宣传C. 宣传活动D. 宣传品E.医务人员F.居民区宣传栏3.您知道到那里可以知道您的家庭医生吗？（多选）A. 中心门诊B. 居委会公示栏C.居民楼一楼进楼处4.您是否愿意与社区卫生服务机构签署家庭医生式服务协议书？A. 愿意B. 不愿意5.您身体不适时首次就诊是否会首先选择社区卫生机构？A. 愿意B. 不愿意C.根据病情以下为已签约居民调查：6.您签署协议书后，您的家庭医生是否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划？A. 已做B. 未做7.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？A. 建立过B. 不清楚C. 没有建立过D.以前建立过8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？A. 经常参加B. 参加过一次C. 从未参加9.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？A.收到过B.没收到过10.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？A. 经常B. 偶尔C.从未有过11.当您遇到社区卫生机构无法解决的问题，家庭医生是否帮助您转诊二三级医院？A.有过B.从未有过12.您是否知道可以在家中上网或到服务站到长宁区居民健康咨询平台（医健通）查询自己的健康档案？A.知道B.不知道13.你是否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预约前往就诊？A.知道，愿意B. 不知道也不愿意C.不知道，但是愿意14.请问您的家庭医生是谁_______________15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分？（选一个数字）非常不满意非常满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）16..家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗？（选一个数字）无帮助非常有帮助（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）填写完毕，非常感谢您能配合我们完成此次调查，您的意见会是我们今后改进的方向，最后请您填写您的基本信息，谢谢！被调查者姓名________________ 调查者姓名______________被调查者所在居委____________ 调查时间________________艺新社区卫生服务中心。

医院患者满意度调查报告(含NPS统计表)

医院患者满意度、知晓率调查报告患者满意度调查，是医院管理的重要组成部分，评价护理质量的有效手段。

为了解患者对医疗服务的真实需求，通过发放问卷调查及现场访谈等方式，找出护理服务存在的薄弱环节,改进护理服务措施,提高医院的综合服务水平。

现将___月份出入院及门诊患者满意度、知晓率调查结果进行分析。

（【注】9-10分段：非常好；7-8分段：较满意；0-6分段：不满意）一、门诊患者满意度调查___月份，门诊患者回访分值调查参与___人次。

满意度分值：9-10分段，___人次；7-8分段，___人次；0-6分段，___人次。

NPS 净推荐值为___%。

如下：二、住院患者满意度调查___月份，住院患者回访分值调查参与___人次。

满意度分值：9-10分段，___人次；7-8分段，___人次；0-6分段，___人次。

NPS 净推荐值为___%。

如下：住院患者择院原因反馈情况如下：三、出院患者满意度调查___月___日至___日，出院患者总人数___人次。

其中，回访成功___人次，无预留电话___人次，预留号码错误___人次，死亡___人次，空号___人次。

满意度分值：9-10分段，___人次；7-8分段，___人次；0-6分段，___人次。

NPS净推荐值为___%。

如下：出院患者择院原因反馈情况如下：出院患者满意度调查反馈情况如下：①_科室名称_患者__姓名__，意见：______________________________________________________处理结果：_____________________________________________ ______________________________________________________ ②_科室名称_患者__姓名__，意见：______________________________________________________处理结果：_____________________________________________ ______________________________________________________ ③_科室名称_患者__姓名__，意见：______________________________________________________处理结果：_____________________________________________ ______________________________________________________科室_________________年___月___日。

居民对基本社会保障服务知晓率和满意度调查表

居民对基本社会保障服务知晓率和满意度
调查表
调查目的
本调查旨在了解居民对基本社会保障服务的知晓率和满意度，为改进和优化服务提供参考。

调查方法
我们采用问卷调查的方法，向居民提供以下问题并记录他们的回答。

1.您是否知晓本地区的基本社会保障服务。

(是/否)
2.如果您知晓基本社会保障服务，请列举您所知道的具体服务内容。

3.您对基本社会保障服务的满意度如何。

(非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意)
4.您认为哪些方面需要改善和提升基本社会保障服务?
调查结果分析
根据收集到的数据，我们将对居民对基本社会保障服务的知晓
率和满意度进行统计分析，并得出以下结论：
1.知晓率：根据居民回答的第一题，我们可以得出居民对基本
社会保障服务的整体知晓率。

2.具体服务内容：根据居民回答的第二题，我们可以了解到居
民对基本社会保障服务的具体了解情况，从而评估服务的全面性和
深入度。

3.满意度：根据居民回答的第三题，我们可以分析居民对基本
社会保障服务满意度的整体评价。

4.改善建议：根据居民回答的第四题，我们可以收集到居民对
基本社会保障服务需要改善的方面的意见和建议。

结论
通过本次调查，我们将得出居民对基本社会保障服务的知晓率
和满意度的具体数据分析，并根据结果提出改进和优化服务的建议。

这将有助于提高居民对基本社会保障服务的满意程度，进一步加强
社会保障体系的建设。

居民知晓率调查问卷模板

尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解和掌握您对我社区各项政策、服务和活动的了解程度，提高社区治理和服务水平，我们特开展此次居民知晓率调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住年限：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上二、政策与服务知晓情况4. 您是否了解国家基本公共卫生服务项目？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解5. 您是否知道如何查询自己的居民健康档案？（1）非常清楚（2）比较清楚（3）一般清楚（4）不太清楚（5）完全不清楚6. 您是否了解社区提供的免费文化活动？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解7. 您是否了解社区养老服务中心的服务内容？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解三、满意度评价8. 您对社区提供的公共卫生服务满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意9. 您对社区文化活动满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意10. 您对社区养老服务中心的服务满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、意见和建议11. 您对社区今后的发展有何建议？（请在此处填写）12. 您对社区提供的各项服务有哪些不满意的地方？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！祝您生活愉快！【问卷结束】。

患者健康教育知晓率调查表

患者健康教育知晓率调查表背景健康教育对患者的康复和预防疾病起着至关重要的作用。

为了评估患者对健康教育的知晓程度和需求，我们进行了一项患者健康教育知晓率的调查。

调查目的本调查的目的是了解患者对健康教育的知晓情况，通过收集和分析数据，为改善患者健康教育提供参考依据。

调查内容1. 患者基本信息：- 性别：- 年龄：- 教育程度：- 职业：2. 患者对健康教育的知晓情况：- 是否了解健康教育的概念？- 是否参与过健康教育活动？- 是否了解自己目前的病情和治疗方案？- 是否知晓自己疾病的预防措施？3. 患者对健康教育的需求和意见：- 对健康教育内容是否有兴趣？- 希望通过什么形式接收健康教育？- 对现有健康教育的满意度和不满意的地方？调查方法本调查将采用问卷调查的方式进行。

我们将制作一份调查问卷，包含上述调查内容，并邀请患者填写。

问卷将以匿名的形式进行，以保护患者的隐私。

调查样本我们将在XX医院的XX科室，随机选取200名患者作为调查样本。

我们将保证样本的代表性，包括不同性别、不同年龄段、不同教育程度和不同职业的患者。

数据分析收集到的调查数据将进行统计和分析。

我们将使用有效的统计方法，如频数分析和比例分析，来了解患者对健康教育的知晓率和需求情况，并进行相应的解读和报告。

结论与建议根据调查结果，我们将得出患者健康教育知晓率和需求情况的结论。

同时，我们将提出相关建议，以改善患者健康教育的效果和满意度。

总结本调查旨在了解患者对健康教育的知晓情况和需求，并提出改进患者健康教育的建议。

通过本次调查，我们希望能为患者提供更加全面和个性化的健康教育服务，促进其健康管理和康复。

国家基本公共卫生服项目居民知晓率满意度调查问卷

2.4
您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）答对一个得1分。①健康体检②定期健康随访③健康知识宣传④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、孕期保健、儿童体检、转诊、用药指导、测血压、血糖等）
得分分
2.5
居民知晓情况实际得分（满分25分）：分
3
居民满意度
3.1
乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的满意程度（满分5分）：①非常满意：5分②满意：4分③比较满意：3分④不太满意：2分⑤不满意：0分。得分分
3.2
乡镇卫生院（村卫生室为您提供的基本公共卫生服务，方便程度（满分5分）：①非常方便：5分②方便：4分③比较方便：3分④不太方便：2分⑤不方便：0分。得分分
3.3
乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，免费额度满意度（满分5分）：①非常满意：5分②满意：4分③比较满意：3分④不太满意：2分⑤不满意：0分。得分分
3.4
乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，在防病治病和改善健康方面的效果（满分5分）：①非常有效：5分②有效：4分③比较有效：3分④不太有效：2分⑤无效：0分。得分分
3.5
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分5分）：①非常满意：5分②满意：4分③比较满意：3分④不太满意：2分⑤不满意：0分。
得分分
3.6
居民满意度实际得分（满分25分）：分。
4
扩展问题
4.1
您对本地提供的基本公共卫生服务的方法有什么意见和建议？
4.2
您还希望获得哪些公共卫生服务？
备注：每个业务模块调查10人。知晓率=10人实际得分总和/250；满意度=10人实际得分总和/250.

基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷【最新版】

基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。

1、请问您是一位:(1)孕产妇(4)老年人(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者服务对象知晓情况:2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?(1)知道(2)不知道3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选)(1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他(请注明)________4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选)(1)健康体检式指导等)(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度(满分100分)________7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______8、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分)____10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度(1)变得更好(4)变得稍差(2)变得稍好(5)变得更差(3)基本没变化(6)不清楚11、您对社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议?。

家庭医生签约满意度调查问卷

中卫市沙坡头区医疗健康总院家庭医生签约服务知晓率及满意度调查问卷您的性别: 年龄: 所在辖区:一、家庭医生服务知晓率（80分）1.您知道自己的家庭医生是谁吗：（能准确说出乡级家庭医生姓名得10分，不知道得0分）2.您签约后，您的家庭医生是否为您服务过？每年服务过几次？（A：10分，B:0分）A. 服务过（）B. 未服务3.您的家庭医生为您建立过健康档案吗？（A:10分，B:7分，C:0分）A. 建立过B. 不清楚C. 没有建立过4.您是否通过微医公众号查阅自己或家人的健康档案？（A:10分，B:3分，C:0分）A.查阅过B.知道此途径但未查阅C.不知道可通过此途径查阅5.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗？（A:10分B:7分C:0分）A. 经常参加B. 参加过一次C. 从未参加6.您收到过家庭医生发放的健康教育材料吗？（A:10分，B:0分）A.收到过B.没收到过7.您的家庭医生是否会经常了解您的血压、血糖情况，并会给予用药或生活方式指导？（A:10分，B:7分C:0分）A. 经常B. 偶尔C.从未有过8.当您遇到基层医疗机构无法解决的问题，家庭医生是否帮您转诊到二、三级医疗机构就诊？（A.10分，B.0分）A.有过B.从未有过二、满意度调查（20分）1、您对家庭医生的服务态度①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意2、您对家庭医生的工作效率的看法①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意3、您对家庭医生治疗效果总体评价①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意4、总的来说，您对家庭医生服务的满意度评价是？①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意5、总的来说，家庭医生服务对您和家人健康状况保障和提升作用①非常明显②比较明显③一般④不太明显⑤很不明显问卷到此结束，谢谢！满意度得分统计表（从满意到不满意赋分依次为4分、3分、2分、1分、0 分。

）。

国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷

附件3：
淮滨县2020年上半年
国家基本公共卫生服务项目知晓率和满意度
调查问卷
一、调查对象
各基层医疗卫生机构辖区内常住居民，以重点人群为主要调查对象。

二、调查人数
每个辖区调查20人。

知晓率调查10人，满意度调查10人。

三、调查方式
随机取辖区内常住居民，通过入户、电话、拦截等形式进行访谈，了解调查对象对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况和服务满意情况。

四、调查内容
见居民知晓率调查问卷、居民满意度调查问卷。

五、调查要求
1、调查人员按照调查问卷项目逐项进行访谈，将访谈情况如实记录在调查问卷表格内。

2、问卷内容由被访谈人自己回答，严禁调查人员代答和诱导性提问。

3、问卷调查结束后，由调查人员统计汇总调查得分，上报考核组组长。

淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民知晓率调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下对国家基本公共卫生服务项目的知晓情况，希望您为我们今后改进服务提出建议。

您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核指标，我们将对您提供的
淮滨县2020年上半年国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷先生/女士：
您好！我是县卫生健康委员会调查人员，耽误您一点时间，想向了解一下您获得基本公共卫生服务后，对基层医疗卫生机构服务的满意情况，希望您为我们今后改进工作提出建议。

您是我们随机抽选的访问对象，您的回答是我们工作的一项重要考核。