结肠癌

结肠癌大肠癌：包括结肠癌和直肠癌。

从回盲部至肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤。

结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交界处之间的癌。

直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌。

大肠癌发生部位以直肠最多，占45％乙状结肠占25%左半结肠癌中5％左右横结肠癌约占9％右半结肠癌占18%左右病因一、大肠癌的癌前病变(1) 家族性息肉病:该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100％，息肉数＞100个。

(2) 腺瘤性息肉：大肠癌的“腺瘤－癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70％。

腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30％，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1％。

腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。

(3)溃疡性结肠炎在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10％。

当病史超过25年时其癌变率可以增加至25％。

二、大肠癌发病的影响因素日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国。

移民至美国的亚裔人群流行病学证实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率,死亡率明显上升。

大肠癌部位也有明显右移。

大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式密切相关。

三、大肠癌的分子生物学变化大肠癌发生，发展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化。

根据大肠癌发展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已被归纳成如图。

高危人群（1）一级亲属有结直肠癌史者。

（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。

（3）大便隐血试验阳性者。

（4）以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。

病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为：1.肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。

2.浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

3.溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

组织学分类腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差Dukes分期Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层A2期：累及肠壁浅肌层A3期：累及肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者TNM分期T：Tis原位癌T1粘膜下层T2固有肌层T3浆膜下T4 穿透浆膜或周围组织N：N0 无淋巴结转移N11~3个淋巴结N2 >=4个M: M0无远处转移M1有远处转移播散途径一、直接浸润大肠癌生长时常沿肠腔周径生长，浸出肠壁外后可浸及邻近器官，组织或腹壁。

向肠壁纵轴浸润发生较晚。

估计癌肿浸润肠壁一圈约需1～2年。

二、种植转移大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。

女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果。

医源性种植：手术区和切口的转移。

三、淋巴道转移淋巴道转移为主要的转移途径。

当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。

在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%~50%的病人已有淋巴结的转移。

大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。

大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。

结肠癌临床表现早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：1. 排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。

表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。

2. 腹痛：是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。

3. 腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。

肿块大多坚硬呈结节状。

横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛。

4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。

腹部胀痛或阵发性绞痛。

完全梗阻时，症状加剧。

左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。

5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。

晚期表现肝肿大、黄疽浮肿、腹水、直肠前凹肿块锁骨上淋巴结肿大恶病质等右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著诊断➢早期大肠癌常无症状。

➢大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。

➢肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状。

➢肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。

➢其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状。

早期无症状大肠癌诊断（1）初筛（高危人群） :≥40 岁，符合下列4项中的1项或以上:(1) RPHA- FOBT (+)(2) 一级亲属大肠癌史(3) 本人肠息肉或癌肿史(4) 有以下5项中2项或以上:1 慢性腹泻;2 慢性便秘;3 粘液血便;4 慢性阑尾炎;5 精神刺激史（2）复筛（肠镜）：肠镜（+）：诊治肠镜（-）：上述1项（+）每2-3 年复筛上述 2 项或以上（+）隔1 年复筛诊断方法一、肛门指检可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。

我国的大肠癌中直肠癌所占比例较高。

我国大肠癌中约50％可通过肛门指检得到诊断。

近年随我国大肠癌发病率的增高，其病变部位也由渐向近端大肠趋移的情况。

指检可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系。

二、粪便隐血检查常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低，容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性。

免疫法则特异性较高，如有条件可联合应用二种方法检测。

早期大肠癌可不出血或间歇性出血，在此类情况下粪便隐血试验就易发生漏检。

无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阴性。

在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率。

除大肠癌外，其它大肠器质性疾病也可发生粪便潜血阳性。

大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性。

三、肿瘤标记物在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA)CEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发四、结肠造影检查对位于乙状结肠，脾曲，右半结肠等处单个直径较小的肿瘤，较易漏诊。

直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略。

采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量。

目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结肠镜所替代。

可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。

五、超声、ＣＴ和磁共振检查超声检查时发现腹部肿块的“假肾症”常提示肿块来源于大肠。

腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大。

ＣＴ和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测。

对大肠癌原发病灶的诊断价值有限。

六、内镜检查(包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查)手术治疗前应行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%~10%为多发癌。

内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。

通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%~90%肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法。

七、其他检查低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。

治疗原则是：手术切除为主的个体化综合治疗化疗化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。

给药途径: 有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。

化疗时机: 如何联合用药和剂量等依病人的情况、个人的治疗经验有所不同。

Dukes A期行根治性切除术后可不追加化疗。

辅助化疗常用方案为: 5－FU／CF（Mayo）FOLFOX辅助化疗方案适用于根治术后，Dukes B及C期病人。

A期不需化疗，C期肯定有帮助，B期疗效尚不肯定（1）CF／FU方案,CF每日20或200mg/m2 × 5日，5-FU 每日450或370mg／m2×5日，静脉滴注，每4周重复，术后共应用6疗程。

（2）5-FU持续输注方案:CF 0.4/m2,5-FU 0.5/m2推注后, 5-FU 2.5/ m2持续输注46小时，每2周一次，共12次。

（3）口服FT-207(呋氟尿嘧啶)100～150mg/m2，每日3次，总量达20~30g。

（4）FOLFOX。