肝功能不全患者的精神药物选择
肝功能不全患者抗菌药物剂量调整
谢谢
替加环素也可抑制人体内蛋白质合成，如肝脏合 成的凝血因子等
肝功能损害时清除率减少55%，半衰期延长43% 药物在肝脏蓄积，加重不良反应
其他药物
亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及哌拉西林他唑巴坦主要 以原形经肾排泄，无需调整剂量，用药时需监护肝功能
环丙沙星、左氧氟沙星主要经肾排泄，但严重肝功能不全 需调整剂量，用药时需监护肝功能
量的10%，经胆汁和肾的排 C级）应慎用药并检测治疗反应，推 泄率分别约为59%和33%， 荐剂量：静脉给药，初始100mg，随 22%的药物以原型经肾排泄。后25mg q12h 排泄途径主要为其原型及 代谢物的胆汁分泌。
举例
急性重症胰腺炎患者 胆红素：TBIL 82.8umol/L，DBIL
无 无 ＜34. 2
≥35 ≤14
1～2 轻
34.2～51.3
28～34 15～17
3～4 中度以上 ＞51.3
＜28 ≥18
注：A级：5～6分，B级7～9分，C级10～15分
肝性脑病临床分期
一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言， 可有扑翼样震颤。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。
PB 31% ，50-70%的药物在 轻、中度肝功能不全不推荐调整剂量
肝脏代谢，代谢物无显著 （ Child-Pugh分级A、B级）；尚未
活性，肾排泄率为80-85%。 评价重度肝功能不全者的药代动力学
替加环素
PB 71-89%，药物不被广泛 轻、中度肝功能不全无需调整剂量；
代谢，代谢产物不到给药 重度肝功能不全者（Child-Pugh分级
肝功能不全患者抗菌药物剂量调整
PB 31% ，50-70%的药物在 轻、中度肝功能不全不推荐调整剂量 肝脏代谢，代谢物无显著 （ Child-Pugh分级A、B级）；尚未 活性，肾排泄率为80-85%。 评价重度肝功能不全者的药代动力学 PB 71-89%，药物不被广泛 轻、中度肝功能不全无需调整剂量； 代谢，代谢产物不到给药 重度肝功能不全者（Child-Pugh分级 量的10%，经胆汁和肾的排 C级）应慎用药并检测治疗反应，推 泄率分别约为59%和33%， 荐剂量：静脉给药，初始100mg，随 22%的药物以原型经肾排泄。后25mg q12h 排泄途径主要为其原型及 代谢物的胆汁分泌。
伏立康唑
PB 58%，主要肝脏代谢，N-氧 化物，在血浆中约占72%，少于 2%的药物以原形随尿排出，还 可经胆汁排泄，但程度不明。
A B级6mg/kg,q12h,给两次 维持2mg/kg,q12h， C级避免使用，或评估受益风险 后， 2mg/kg,q12h
棘白菌素类
药动学特点 卡泊芬净 肝功能不全剂量调整
1 无 无 ＜34. 23 28～34
3 3～4 中度以上 ＞51.3 ＜28
凝血酶原时间(秒)
≤14
15～17
≥18
注：A级：5～6分，B级7～9分，C级10～15分
肝性脑病临床分期
一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言， 可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。
替加环素也可抑制人体内蛋白质合成，如肝脏合 成的凝血因子等 肝功能损害时清除率减少55%，半衰期延长43% 药物在肝脏蓄积，加重不良反应
其他药物
肝肾功能不全患者用药
(一)肝功能不全得患者用药肝脏就是人体内最大得实质性腺体,具有十分重要得生理功能,首先就是人体各种物质代谢与加工得中枢,并把多余得物质加以储存;其次,肝脏还有生物转化与解毒功能,对绝大部分进入人体得药物与毒物,都会在肝脏发生氧化、还原、水解、结合等化学反应,不同程度地被代谢,最后以代谢物得形式排出体外。
由于肝细胞不断地从原料中吸取原料,难以避免遭受有毒物质或病毒、毒素、药物与寄生虫得感染或损害,轻者丧失一定得功能,重者造成肝细胞坏死,最后发展为肝硬化、肝癌及肝衰竭,甚至发生肝性脑病。
另外,肝脏又就是许多药物代谢得主要场所,当肝功能不全时,药物代谢必然受到影响,药物生物转化减慢,血浆中游离型药物增多,从而影响药物得效应并增加毒性。
因此必须减少用药剂量或用药次数,特别就是给予有肝毒性得药物时更需谨慎、1、肝功能不全患者得用药原则(1)明确诊断,合理选药(2)避免或减少使用对肝脏毒性较大得药物(3)注意药物相互作用,特别应避免肝毒性得药物使(4)对肝功能不全而肾功能正常得患者可选用对肝功能毒性小,从肾脏排泄得药物(5)开始用药时宜小剂量,必要时进行血药浓度监测,做到给药方案个体化(6)定期检查肝功能,及时调整治疗方案2、肝功能不全患者抗菌药物得选择(1)可按常量应用得药物:青霉素、头孢唑啉、头孢她啶、氨基糖苷类、万古霉素类与多黏菌素类、氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类(2)对严重肝病者需减量使用得药物(对一般肝病者可按常量应用):哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑等(3)肝病者减量用药:林可霉素、培氧沙星、异烟肼(异烟肼在肝炎活动期避免使用)(4)肝病者避免使用得药物:红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平类、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺类。
(二)肾功能不全得患者用药肾脏就是药物排泄得主要器官,也就是药物代谢得器官之一,极易受到某些药物得作用而出现毒性反应、肾毒性得表现有轻度得肾小球、肾小管损伤、肾衰竭,临床可见蛋白尿、管形尿、血肌酐、尿素氮值升高,严重时可引起少尿、无尿或肾衰竭。
肝功能不全患者的用药选择
肝功能不全患者的用药选择肝脏是许多药物代谢的主要场所，大多数药物的体内过程都与肝脏有关。
在慢性肝脏疾病时，常伴有部分肝细胞的坏死和不同程度的肝细胞纤维化，使肝脏的血流量降低，微粒体内代谢酶减少、活性降低，从而使药物的代谢减慢、药物半衰期延长。
会导致体内药物浓度过高而中毒。
长期的肝脏疾病可使肝脏的蛋白合成能力减弱，使血中的血浆蛋白的数量降低或结合部位的性质发生改变，对药物肝功能不全患者的药动学改变的蛋白结合减少，使游离型药物的浓度增加，容易引起不良反应，甚至发生蓄积中毒。
当肝功能不全时，药物生物转化减慢，药物排泄减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的效应并增加毒性。
特别是给予肝毒性的药物时更需慎重[1]。
一、肝功能不全患者如何选用抗菌药物患者选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物是否会增加肝脏损害程度[2]、是否会发生药物相互作用增加毒性或对药物动力学等体内过程的影响等。
虽然目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出非常准确的调整，但临床上遇到肝功能损害的患者, 在选择药物时一定要重视并考虑这个问题。
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）林可霉素、克林霉素属此类。
（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用经肾肝两途径排出的青霉素类头孢菌素类均属此种情况。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75％通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%－３3％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
３、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有１0％－２０％的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中,哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
１、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90％以原形从尿中排泄。
肝功能异常患者精神药物剂量的更改
不超过20mg/d
度洛西汀
禁用
艾司西酞普蓝
不超过10mg/d
氟西汀
减量或减少使用次数
帕罗西汀
起始剂量：10mg/d；不超过40mg/d
舍曲林
减量或减少使用次数
曲唑酮
根据肝损害程度调整剂量
文拉法辛
减量50%；肝硬化患者减量更大
心境稳定剂
卡马西平
减量；如在治疗中发生肝损害，停药
拉莫三嗪
无肝硬化的中到中度肝损害，减量25%；有肝硬化的严重肝损害减量50%
奥卡西平
轻或中度：不需调整剂量；重度：慎用
托吡酯
慎用
丙戊酸
避免用于活动性肝损害
第二代抗精神病药物
阿立哌唑
可能不需剂量调整
齐拉西酮
未建议剂量调整
氯氮平
治疗中出现肝损害停药
奥氮平
较低起始剂量并小心滴定
喹硫平
起始剂量25mg/d，滴定到25-50mg/d
利培酮
起始剂量0.5mg/d，增加到0.5mg，2次/日。增量＞1.5mg,2次/日，只能每周服用一次。
肝功能异常患者精神药物剂量的更改
How to modify psychotropic therapy for patients who have liver dysfunction
表1.药物所致肝损害与精神药物的分类
肝损害型式
精神药物
急性
肝细胞性（ALT＞正常上限3倍）
安非他酮、氟西汀、帕罗西汀、利培酮、舍曲林、曲唑酮、丙戊酸
第一代抗精神病药物
氟奋乃静
吩噻嗪类禁用于明显肝损害
氟哌啶醇
未特别推荐，慎用
郭中孟译自Current Psychiatry2014 December;13(12):46-49.（2014年12月12日）
简述肝功能不良的病人用药应注意的问题
尊敬的读者：今天我将与大家共享有关肝功能不良的病人在用药上需要特别注意的问题。
随着生活水平的提高，各类疾病的治疗也不断得到进步，但是肝功能不全患者在用药时需要特别小心谨慎。
在日常生活中，我们可能并不太了解肝脏对药物的代谢、排泄和毒性的影响，而一些不当的用药可能会对肝功能不全的病人造成更大的伤害。
正确用药对于这类患者至关重要。
接下来，我们将逐步深入探讨肝功能不良患者在用药上需要注意的问题。
1. 肝功能不全对药物代谢的影响肝脏是人体内最大的脏器之一，它负责药物的代谢和排泄。
当肝脏功能不全时，其对药物的代谢和毒性处理能力也会下降。
这主要是因为肝脏细胞损伤或坏死，导致药物的清除速度减慢，从而增加药物在体内的滞留时间。
肝脏对一些药物代谢的酶活性也会受到影响，使得药物的代谢产物积累。
肝功能不全患者在用药时需要格外小心，以避免药物在体内过量或产生毒性代谢产物。
2. 药物选择与用量调整对于肝功能不全的患者，药物的选择和用量调整显得尤为重要。
一些药物在肝功能不全患者体内的清除速度明显降低，因此需要减少药物的用量或者延长给药间隔，以避免药物累积导致毒性反应。
在选择药物时，应尽量避免那些主要通过肝脏代谢和排泄的药物，以降低药物在体内的积累风险。
一些患者可能需要根据个体情况进行药物敏感性测试，以及定制个体化的用药方案。
3. 药物的副作用和毒性肝功能不全患者由于药物代谢和排泄能力下降，使得他们更容易受到药物的副作用和毒性的影响。
一些药物或其代谢产物在肝功能不全患者体内会滞留更长的时间，从而增加了出现药物相关性肝损伤的风险。
在用药过程中，患者需要及时关注药物的不良反应和毒性表现，一旦出现不适症状，应及时就医并调整药物治疗方案。
4. 个体化治疗的重要性鉴于不同患者的肝功能不全程度不同，药物的代谢和清除能力也有所差异。
对于肝功能不全患者，个体化治疗显得尤为重要。
医生需要根据患者的具体情况，结合临床表现、实验室检查等因素，制定个体化的用药方案。
肝功能不全患者抗菌药物剂量调整
临床表现由轻到重：
昏迷
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
昏睡
糖肽及其他类
万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
药动学特点 肝功能不全剂量调整
PB 55%，药物经肝脏代谢， 可出现黄疸，肝酶升高，慎重给药： 80-90%在24h内经肾以原型 肝功能损害患者可加重功能损害 排泄，少量随胆汁和乳汁 排泄。
PB 90-95%，在体内很少代 无需调整剂量 谢，80%以上在16内以原型 经肾排出。
莫西沙星50%经肝胆系统排出，轻中度无需调整剂量，重 度应用尚无资料
头孢哌酮肝胆系统排出40%，重度时应减量
罗继名,徐萍.肝功能不全患者抗菌药物的选择, 中南药学,2006,4(1):73－74
王明贵.肝病与抗菌药物的应用,现代实用医学,2005,17(7):385-387
唑类抗真菌药
氟康唑 伊曲康唑
谢谢
PB 58%，主要肝脏代谢，N-氧 化物，在血浆中约占72%，少于 2%的药物以原形随尿排出，还 可经胆汁排泄，但程度不明。
A B级6mg/kg,q12h,给两次
维持2mg/kg,q12h，
C级避免使用，或评估受益风险 后， 2mg/kg,q12h
卡泊芬净
米卡芬净
两性霉素 B
棘白菌素类
药动学特点 肝功能不全剂量调整
可致肝毒性及黄疸，肝功能减退 者更易致肝毒性，严重肝病者禁 用。
无需调整剂量
问题
肝移植病人常规使用卡泊芬净预防真菌感 染，首剂70mg，50mg/d维持
如何评估患者肝功能？ 是否需要调整用药剂量？
Leonor Periáñez-Párraga, Iciar Martínez-López, Pere Ventayol-Bosch, Francesc Puigventós-Latorre and Olga Delgado-Sánchez，Drug dosage recommendations in patients with chronic liver disease，REV ESP ENFERM DIG 2012; 104 (4): 165-184
1 肝功能不全对临床用药的影响
1 肝功能不全对临床用药的影响肝脏是药物代谢的主要器官, 肝脏疾病可以损害肝脏代谢药物的能力,改变药物体内过程,直接影响药物的疗效和毒性; 反过来有些药物引起不同程度的肝脏损害。
因此,临床用药应考虑这两方面的问题:1. 1 肝脏对药物代谢的影响许多口服药物由小肠完整吸收,首先经门静脉转送到肝脏,在肝脏经过一系列代谢过程,称首过作用或第一关卡效应。
肝脏疾病时, 药物代谢减弱, 消除时间延长, 第—关卡效应下降, 使药物代谢和毒性发生改变。
如在正常人, 给予强的松和强的松龙均能达到同样的血药浓度,因强的松需在肝脏还原为强的松龙而起效。
肝细胞性疾病时, 强的松的还原受阻, 故疗效差, 在慢性活动性肝炎、肝功能不全时, 宜选用强的松龙, 因为无须转化就能直接起作用。
严重肝脏疾病者,葡萄糖醛酸、硫酸根、乙酰基等各种结合反应、灭活能力下降, 故如安定、苯妥英钠、利多卡因、异烟肼等药物的半衰期延长; 由肝脏合成的血胆碱脂酶活性下降,普鲁卡因等水解减少; 肝硬化时, 肝脏血流可明显减少, 同时门脉系统和全身循环之间形成侧枝循环, 约有62 %的肠系膜血液可经侧枝循环而直接进入全身循环,从而使部分药物逃脱肝细胞的代谢。
由于肝脏疾病可损害肝脏对药物的代谢能力,改变药物的体内过程, 直接影响药物的疗效和不良反应,故肝脏病患者用药要特别慎重。
1. 2 药物对肝脏的损害药物损害肝脏可分直接性和间接性两类。
直接性肝损害是指无选择地损害肝细胞的一类, 如酒石酸锑钾、四氯化碳等; 间接性肝损害的药物中,有的干扰肝脏的代谢途径,如四环素、抗代谢药, 还有的选择性干扰胆汁排泌, 如避孕药、甲基睾丸酮等。
机体特异反应引起的肝脏损害, 包括过敏反应和代谢异常。
有些药物损害特征提示与过敏反应有关,如磺胺类、氯丙嗪等。
另一些特异体质的代谢异常, 如异烟肼在一般治疗量很少引起肝脏副作用,但却有少数特异体质,药物在肝内乙酰化的过程特别快,因此形成较多量的乙酰异烟肼,后有在肝内水解成乙酰肼, 造成对肝细胞损害。
肝功能不全者用药建议
肝功能不全者用药建议
患有肝功能不全者在用药时，应当加以特别注意，以避免发生药物毒
性反应和药物相互作用，造成病情进一步加重。
肝功能不全者用药建议以
下几点：
（1）优先使用对肝脏更安全的药物：在选择药物时，要优先使用对
肝脏较为安全的药物，比如氨苄青霉素、奴米定、哌拉西林等药物；
（2）不要大剂量单次使用药物：肝损害患者易产生局部细胞性肝损伤，一次使用药物的剂量不要过高，选择血清健康参考值ια，以此为
最低用药基准，定时、定量使用药物；
（3）要注意药物的相互作用：尤其是高质量的特殊类药物，要防止
药物的相互作用，如生物制品、强效抗生素、类固醇及抗癌治疗药物；
（4）避免使用药物的持续性应用：在肝损伤患者中，给予药物持续
性使用可引起药物性毒性反应，对肝脏的损伤会更为严重，应避免持续性
使用药物；
（5）抗菌药物使用要谨慎：肝损害患者易产生抗菌药物的毒性反应，应避免使用抗强效抗生素，如第二代及以上类固醇；
（6）要减少药物治疗对肝脏的损害：避免使用有对肝器官毒性的药物，更佳的方法是减少药物治疗带来的副作用对肝脏的损害；。
《精神药品临床应用指导原则》
精神药品临床应用指导原则前言药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。
药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。
精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。
这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇静等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
根据国际《精神药物公约》，对于精神药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。
公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。
为加强对我国精神药品的管理，国务院于1988年颁布了《精神药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。
2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》，于2005年11月1日起施行。
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。
受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《精神药品临床应用指导原则》。
《精神药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的精神药品，从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用精神药品。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
肝功能不全患者用药
1、药物性肝炎 药物直接损伤肝细胞和过敏反应，伴肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素； 轻者选抗炎类药物，如甘草酸胺和利胆类药物为主，同服解毒类药物如谷胱甘肽、 硫普罗宁等。 2、脂肪肝，酒精肝 由于肝细胞内脂肪堆积，或酒精摄入过多造成肝损伤，多因不良饮食生活方式导
致。 （1）以低脂肪饮食、戒酒等为主； （2）肝功异常明显者，应用必需磷脂类，如多烯磷脂酰胆碱，腺苷蛋氨酸等。 3、其他 如全身重症感染或肝脓肿、肝淤血等，
案例分析
案例分析
患者，男，53岁，严重肝功能不全患者，出现间歇性失眠。今到药店 购买异戊巴比妥。
问题：1、何为肝功能不全？ 2、给予该患者异戊巴比妥是否会诱发肝性脑病？ 3、作为药师你会给与患者提出何种建议？
谢谢பைடு நூலகம்看
一、肝功能不全时的药动学
1、对药物吸收的影响 在肝脏代谢清除的药物生物利用度提高，体内血药浓度明显 增加而影响药效，同时药物不良反应发生率可能提升； 2、对药物在体内分布的影响 肝脏蛋白合成功能减退，血浆白蛋白浓度下降，致药物血浆 蛋白结合率降低，游离型浓度增加致药效增加且发生不良反应； 3、对药物代谢的影响 肝细胞功能受损，多数药物酶减少到时药物代谢降低，清除半衰 期延长，血药浓度增加，可引起药物积蓄中毒。
三、肝功能不全患者用药原则
1、明确诊断、合理选药； 2、避免或减少使用肝毒性大的药物； 3、注意药物相互作用，特别避免肝毒性药物合用； 4、肝功能不全而肾功能正常可选用肝毒性小、从肾脏排泄的
药物； 5、初始用药宜小剂量，必要时治疗药物监测(TDM)，强调给药
方案个体化； 6、定期检查肝功能，及时调整治疗方案。
四、肝功能不全患者药物选择
药物选择目标：减轻药物毒性，促进药物排出； 用药注意事项： 减量——使用常规用量的2/3，监测肝功能指标； 停药——急性期，病人合并转氨酶及胆红素增高， 明显乏力，食欲下降，甚至出现黄疸，必要时进行 人工肝治疗或者选择静脉血液滤过； 治疗期间——预防感染及并发症，监测肝肾功能
肝功能不全病人的选药原则
肝功能不全病人的选药原则1. 引言肝功能不全是指肝脏无法正常执行其代谢、解毒和合成等功能的一种疾病状态。
在治疗肝功能不全的过程中，正确选择药物至关重要。
本文将介绍肝功能不全病人选药的原则，包括避免肝毒性药物、调整剂量和监测药物浓度等方面。
2. 避免肝毒性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝脏有明显毒性的药物。
这些药物可能会进一步损害已经受损的肝脏，加重肝功能不全的程度。
常见的可能对肝脏有毒性作用的药物包括乙醇、氨茶碱、某些非甾体抗炎药（如布洛芬）、大剂量阿司匹林、四环素类抗生素等。
因此，在治疗过程中应尽量避免使用这些药物。
3. 调整剂量由于肝功能不全会影响药物代谢和清除能力，因此需要调整药物的剂量。
对于肝功能不全病人，常用的调整方法有以下几种：3.1 调整给药剂量根据病人的肝脏功能状态，适当降低药物的给药剂量。
这样可以减少药物在体内的浓度，降低对肝脏的负担。
3.2 延长给药间隔延长药物的给药间隔，可以使药物在体内的浓度下降得更快，减轻对肝脏的负担。
然而，在延长给药间隔时需注意确保治疗效果不受影响。
3.3 选择具有广泛代谢途径的药物一些药物在体内经过肝脏多个代谢途径，因此即使肝功能不全，仍可通过其他途径进行代谢和清除。
在选择药物时，可优先考虑这类具有广泛代谢途径的药物。
4. 监测药物浓度对于某些需要维持特定血浆浓度范围才能发挥治疗效果的药物（如抗癫痫药），应监测血药浓度，并根据肝脏功能状态进行相应调整。
5. 结论在治疗肝功能不全的病人时，正确选择药物至关重要。
避免使用肝毒性药物、调整剂量和监测药物浓度是选药的重要原则。
此外，还需密切监测病人的病情和肝脏功能状态，及时调整治疗方案。
通过合理选药和个体化治疗，可以最大限度地减轻对肝脏的负担，提高治疗效果。
以上是关于肝功能不全病人的选药原则的详细介绍。
希望本文能够为临床医生在治疗过程中提供一定的参考依据，并帮助患者更好地管理自己的健康。
氯雷他定在肝肾功能不全患者中的应用
氯雷他定在肝肾功能不全患者中的应用布洛芬在肝肾功能不全患者中的应用引言：布洛芬是一种非甾体抗炎药(NSAIDs)，广泛应用于缓解疼痛、降低发热和消炎。
然而，对于那些患有肝肾功能不全的患者，布洛芬的使用需要谨慎。
本文将探讨布洛芬在肝肾功能不全患者中的应用，包括剂量调整、安全性和潜在的不良反应。
一、布洛芬的药理特点布洛芬是一种非选择性的环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶的活性，从而减少前列腺素的合成，达到抗炎、镇痛和退热的效果。
布洛芬还可以通过抑制白细胞趋化和粘附分子的表达，减少炎症反应。
二、剂量调整肝肾功能不全患者由于其代谢和排泄功能的减退，需要调整布洛芬的剂量。
对于肾功能不全患者，根据肌酐清除率(creatinine clearance，CrCl)来调整剂量是常用的方法。
根据CrCl的不同范围，布洛芬的剂量调整如下：- CrCl > 50 mL/min：不需要调整剂量。
- CrCl 30-50 mL/min：剂量减半。
- CrCl < 30 mL/min：剂量减少至1/3。
对于肝功能不全患者，布洛芬的剂量调整则需要根据肝功能指标来确定。
肝功能不全患者的药物代谢能力下降，可能导致布洛芬的血药浓度升高，增加药物的不良反应风险。
因此，建议在使用布洛芬前，应评估患者的肝功能，并根据结果调整剂量。
三、安全性布洛芬在肝肾功能不全患者中的应用需要谨慎，因为这些患者更容易发生药物的不良反应。
对于肾功能不全患者，布洛芬的使用可能导致肾功能进一步恶化，甚至引发急性肾损伤。
因此，在使用布洛芬时，应密切监测患者的肾功能指标，如血肌酐和尿液输出量。
对于肝功能不全患者，布洛芬的使用可能导致肝功能异常加重或者药物的代谢和排泄受阻。
因此，在应用布洛芬时，应定期监测患者的肝功能指标，如谷草转氨酶(ALT)、谷丙转氨酶(AST)和总胆红素。
四、潜在的不良反应布洛芬的使用可能引起一系列不良反应，包括胃肠道反应、心血管反应和肝肾损伤等。
司培尔(富马酸托特罗定片)使用说明
司培尔(富马酸托特罗定片)【用法用量】1.初始的推荐剂量为每次1.86mg，一日2次。
2.根据病人的反应和耐受程度，剂量可下调到每次0.93mg，一日2次。
3.对于肝功能不全或正在服用CYP3A4抑制剂（见药物相互作用）的患者，推荐剂量是每次0.93mg，一日2次。
【注意事项】1.服用本品可能引起视力模糊，用药期间驾驶车辆、开动机器和进行危险作业者应当注意。
2.肝功能明显低下的患者，每次剂量不得超过一片（0.93mg）。
3.肾功能低下的患者、自主性神经疾病患者、裂孔疝患者慎用本品。
4.由于尿潴留的风险，本品慎用于膀胱出口梗阻的病人；由于胃滞纳的风险，也慎用于患胃肠道梗阻性疾病，如幽门狭窄的患者。
5.尚无儿童用药经验，不推荐儿童使用。
6.孕妇慎用本品，哺乳期间服用本品应停止哺乳。
【不良反应】1.本药一般可以耐受，停药后即可消失。
2.本品可引起轻、中度抗胆碱能作用，如口干、消化不良和泪液减少。
3.常见(＞1/100)自主神经系统：口干胃肠系统：消化不良、便秘、腹痛、胀气、呕吐全身性：头痛眼：干眼病皮肤：皮肤干燥精神：思睡、神经质中枢神经系统：感觉异常。
4.不很常见(＜1/100)自主神经系统：调节失调全身性：胸痛。
5.少见(1/1000)全身性：过敏反应。
【禁忌】下列情况禁用本品：1.对本品过敏者。
2.尿潴留、胃潴留、未控制的窄角型青光眼。
3.重症肌无力、重症溃疡性结肠炎、中毒性巨结肠。
【适应症】本品适用于因膀胱过度兴奋引起的尿频、尿急或紧迫性尿失禁症状的治疗。
【药物相互作用】1.与其它具抗胆碱作用的药物合用并给药时可增强治疗作用但也增强不良反应。
反之毒蕈碱受体激动剂可降低本品的疗效。
2.其它药物因需细胞色素P4502D6（CYP2D6）或CYP3A4进行代谢或能抑制细胞色素活性，所以可能与本品发生药代动力学上的相互作用。
3.如与氟西汀（氟西汀是CYP2D6的强抑制剂，氟西汀被代谢成去甲基氟西汀是CYP3A4的抑制剂）合并给药可轻度增加非结合型托特罗定及其5-羟甲基代谢产物量但这并不引起明显临床意义的相互作用。
肝、肾功能不全者用药
肝、肾功能不全者用药摘要】目的讨论肝、肾功能不全者用药。
方法查阅文献资料并结合经验进行归纳总结。
结论在应用可能损害肝脏功能的药物时，应注意以预防药源性肝损害的发生。
根据个体情况避免肾脏病变加重。
【关键词】肝肾功能不全用药1.肝功能不全看的用药肝脏是人体进行解毒及生物转化的主要器官，容易遭受药物或毒物侵袭而损害其结构和功能。
肝病病人的治疗药物多为抗病毒以及辅助和对症治疗药物，临床上也常见肝病病人伴有其他疾病需要治疗的现象，因此在应用可能损害肝脏功能的药物时，应给予足够注意，合理选择药物治疗，以预防药源性肝损害的发生。
肝脏疾病时，药物的吸收、生物转化均发生改变。
一般情况下，肝功能不全对药物代谢的影响与疾病的严重程度呈正比。
急性肝炎时，药物代谢的变化较轻微和短暂，失代偿期的肝硬化病人则较为明显。
一般认为，肝功能不全时，药物的生物转化减慢。
慢性或严重肝损害时，药酶活力改变，有效肝血流量降低，口服给药后生物利用度增加，药物消除减慢，血中药物浓度增加。
慢性肝损害还引起血浆白蛋白浓度降低，与药物结合能力减少，游离药物增多，可引起药效增强，可能出现毒性反应增加。
某些药物如红霉素、利福平、四环素等，经胆汁转运排泄，慢性肝损害时，胆汁分泌排泄障碍，使血浆内药物浓度升高。
当肝硬化伴有水肿或腹水时，药物的分布容积增大，药物易于从组织问液扩散到组织中，药物效应增强。
因此，对于患有肝脏疾病的病人，用药时应特别注意：常规的给药剂量可能造成药物过量或蓄积中毒；而需要经过肝脏灭活才具有药理作用的药物，常规的给药剂量可能达不到预期治疗效果。
对于患有肝脏疾病者，应了解药物的药动学特点，使用主要经过肝脏代谢的药物应适当减少剂量。
同时应避免使用或慎用肝毒性药物。
如尿素、蛋氨酸、乙酰唑胺、噻嗪类利尿药、呋塞米、吗啡、速效巴比妥类等，容易诱使慢性肝炎病人发生肝性昏迷；对无明显脂肪肝的慢性肝炎及肝硬化病例，如蛋白摄入量正常，则不必使用胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝的药物，因为这类药物也可诱发肝性昏迷。
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肝功能不全患者的精神药物选择
来源：医学之声作者：黄东
肝功能不全患者的精神药物选择。
随着精神医学水平的提升以及人们对精神疾病了解的深入，越来越多躯体疾病共病精神疾病的患者前往精神病医院或专科就诊，精神科医生们也常遇到共病肝脏疾病的精神障碍患者，这些患者的精神药物选择也对精神科医生的专业水平提出更高的要求。
肝功能检查很难代表肝脏的代谢能力，因为肝脏的储备能力很强。
在使用抗精神病药的患者中，1/3至少有一项肝功能异常，4%至少有一项肝功能超过正常值上限的3倍，转氨酶最易受到影响，通常在开始治疗后1-6周内发生，只有极少数能引起具有临床意义的肝功能损害。
在使用抗抑郁药治疗的患者中，0.5%~3%会出现无症状的轻度转氨酶升高，通常在开始用药后几天至6个月内发生，老年人更加敏感，症状明显且具有临床意义的肝损害极少发生，大多数是特异反应，同一类药物之间有交叉毒性（如氯氮平与奥氮平、利培酮与喹硫平）。
那么肝功能不全的精神障碍患者应该如何选择精神药物？应该遵循怎样的选药原则？笔者搜集相关资料，略作阐述。
一、肝功能损害的一般用药原则：1.尽可能少用药；2．使用较低的起始剂量，特别是对于高蛋白结合的药物（如利培酮、丙戊酸盐、TCAs）；对于已知首过效应大的药物，需使用低剂量，如TCAs和氟哌啶醇；3.慎用广泛经肝代谢的药物（大部分精神类药物），可能需要使用低剂量；舒必利、氨磺必利、锂盐、加巴喷丁例外，它们只有很少部分或完全不经肝脏代谢；4.延长增加剂量的间隔时间，因肝功损伤时大部分药物的半衰期会延长；5.如果白蛋白降低，需考虑对高蛋白结合力药物的影响；若有腹水，要考虑分布容积增加会对水溶性药物（如锂盐）的影响；6.避免使用半衰期长的药物或需要代谢后才有活性的药物；7.始终密切监测不良反应，它们可能延迟出现；8.避免使用能引起镇静作用强的药物，因为可能诱发肝性脑病；9.避免使用容易引起便秘的药物，因为可能诱发肝性
脑病；10.避免使用已知有肝毒性的药物（MAOIs、氯丙嗪）；11.选择低风险药物，并且至少在最初用药时每周监测肝功能；二、解读肝功能的注意事项1.12%的健康成年人有一项肝功指标超过正常值范围；
2.在有临床意义的肝病患者中，多达10%有严重肝病，但肝功正常；
3.单独1项肝功能指标对肝脏缺乏特异性，若大于1项的检查结果异常，则大大增加了肝损伤的可能性；
4.肝功的绝对值并不能很好地代表疾病的严重程度。
三、监测肝功能的注意事项1.开始治疗前监测“基线”肝功；2.肝功升高≤2倍时，极少有临床意义；3.大多数药物相关的肝功升高出现在治疗第一个月，且为一过性，它们代表肝脏对药物的适应过程；一过性的肝功升高也可能发生在体重增加期间；4.肝功持续升高＞3倍，且继续升高或伴临床症状，应停用可疑药物；
5.跟踪肝功变化时，若肝酶水平改变＞20%，需排除生物学和分析方法的变化。
四、肝损害患者精神药物的选择
精神药物种类可用慎用禁用
抗精神病药阿立哌唑帕利
哌酮齐拉西酮
阿立哌唑（严重肝
损害者）利培酮
（低剂量起始）布
南色林哌罗匹隆奥
氮平（降低剂量）
喹硫平（可能需要
降低剂量）氨磺必
利（可能不需要调
整剂量）氯氮平
（病情不太严重
时，起始剂量
12.5mg，缓慢加
量）舒必利氟哌啶
醇（低剂量）奋乃
静（不推荐长期
用）氯丙嗪鲁拉西
酮（起始剂量
20mg/d，严重肝损
害者最大剂量
40mg/d）
氯氮平（伴恶心、厌
食或黄疸的活动性肝
病，进行性肝病及肝
衰竭者）舒必利（严
重肝损害者）
抗抑郁药艾司西酞普兰
（推荐剂量
10mg/d）
阿米替林（最好避
免使用）米帕明氯
米帕明多塞平氟西
度洛西汀阿戈美拉汀
MAOIs
汀（降低剂量）氟伏沙明（降低剂量）帕罗西汀舍曲林西酞普兰（避免剂量高于20mg/d）文拉法辛（中度肝损害者建议减少50%剂量）米氮平（最好避免使用）曲唑酮瑞波西汀安非他酮
心境稳定剂锂盐加巴喷丁
奥卡西平（轻
中度肝损害者
可用）普瑞巴
林
卡马西平（慢性肝
病者）拉莫三嗪
（中度肝损害者起
始剂量、递增剂量
级维持剂量减少
50%，重度肝损害
者减少75%）丙戊
酸盐（中度肝损害
者，且需减少剂
量）
丙戊酸盐（严重的或
活动性肝损害者）卡
马西平（急性肝病
者）
抗焦虑药丁螺环酮坦度螺酮
地西泮奥沙西泮
（部分患者可作为
首选的BDZs）阿普
唑仑劳拉西泮氯硝
西泮
丁螺环酮（严重肝损
害者）
镇静催眠药右佐匹克隆
（轻中度肝损
害者）
艾司唑仑扎来普隆
（轻中度肝损害
者）唑吡坦（推荐
起始剂量5mg/d）
佐匹克隆（轻中度
肝损害者起始剂量
3.75mg/d）右佐匹
克隆（严重肝损害
者起始剂量
1mg/d，最高
2mg/d）雷美替胺
扎来普隆（严重肝损
害者）佐匹克隆（严
重肝损害者）雷美替
胺（严重肝损害者）
兴奋剂哌甲酯托莫西汀
注：可用，指与身体健康成年人相比没有特别的风险，通常不需要调整剂量；慎用，指与身体健康成年人相比存在某些需要特别关注的风险，并可能需要较低起始剂量和最高剂量等剂量调整；禁用，有
证据显示有导致严重反应的风险。
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