精神分裂症指南解读
精神分裂症防治指南第二版解读
精神分裂症防治指南第二版解读来源： SCH通讯背景：2003年9月《精神分裂症防治指南》第一版已经推出试行，2007年正式出版，在《精神分裂症防治指南》第二版推出更新之前，第一版指南已经在临床中推广使用10多年。
在这10多年中，新型抗精神病药物品种在不断地增加，包括临床中经常使用的药物，特别是对于慢性、复发性的精神分裂症患者长效针剂的使用等，也包括一些新型抗精神病药物，比如阿塞那平、布南色林等。
这新型抗精神病药物的出现，满足了目前抗精神病药的治疗现状。
除此之外，目前贴近于临床实践的治疗研究的循证证据不断增多，特别是样本量多、大型基于真实世界的研究。
既往对于精神分裂症的认知是一种慢性疾病，甚至有人称之为精神科的“慢性癌症”。
当然这是因为大家对精神分裂症的治疗、预后及现状并不乐观，或者悲观。
随着近年来，精神药理学的不断发展和临床实践治疗研究的循证证据的不断增加，对于精神分裂症首发患者和病程早期患者的疗效不断得到了改善，所以基于国内外一些治疗实践指南的更新，进行了《精神分裂症防治指南》的更新，也就是《中国精神分裂症防治指南（第二版）》。
与第一版相比，《中国精神分裂症防治指南（第二版）》更新的重点内容主要为以下四个方面：国内外新上市的抗精神病药物（包括临床上已经使用的药物如氨磺必利、阿立哌唑长效针剂等等）、新的临床研究证据与Meta分析结果、更为完善先进的治疗理念（首发/病程早期精神分裂症患者治疗理念更新等）、增加国外治疗指南的更新建议和内容（特别是欧美发达国家，如新西兰、澳洲、加拿大等更新的指南内容）。
《中国精神分裂症防治指南（第二版）》强调首先精神分裂症需要全程的长期治疗，其次精神分裂症急性期药物选择是至关重要的，再就是推荐使用安全性高且耐受性好的抗精神病药物，这些药物可以提高患者药物治疗的依从性。
因为根据既往研究可知，大约70%的精神分裂症患者依从性较差，能够出院后巩固治疗2年以上的患者不足30%，临床治疗现状不容乐观。
精神分裂症指南解读演示课件
? 另外，针对 药物治疗安全性及耐受性 的评估同样 重要。
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药物治疗分期
? 针对精神分裂症药物治疗程序，新版指南从以下 各个方面进行了阐述：
? 1、急性期治疗； ? 2、非自愿住院患者的处理及治疗原则； ? 3、慢性精神分裂症患者的急性期药物治疗； ? 4、难治性精神分裂症的药物治疗； ? 5、精神分裂症的长期治疗； ? 6、阴性、认知、抑郁症状的辅助治疗； ? 7、抗精神病药的不良反应与防治。
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谱系
? DSM -5 中精神分裂症首次以谱系分类,称为精神分裂症谱系及其他精 神病性障碍，包括：
? 分裂型（人格） 障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍、精神分裂症 样障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍（双相型／ 抑郁型）、物质 ／ 药物所致的精神病性障碍、由于其他躯体疾病所致的精神病性障 碍、紧张症、与其他精神 障碍有关的紧张症、由于其他躯体疾病所致的紧张症、未定的紧张症、 其他特定的精神分裂症谱系及其它他精神病性障碍、未定的精神分裂 症谱系及其他精神病性障碍。
2015《中国精神分裂症防治指南》 第二版解读
莱芜市精神病院 莱芜市荣军医院
杨秀成 副主任医师
2018.03.25
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本指南目录
? 第1章 精神分裂症概述 ? 第2章 精神分裂症的病因与发病危险因素 ? 第3章 精神分裂症的临床评估和诊断分类 ? 第4章 精神分裂的治疗策略 ? 第5章 精神分裂症的治疗方法 ? 第6章 精神分裂症的药物治疗程序 ? 第7章 特殊人群精神分裂症 ? 第8章 精神分裂症的共病与治疗 ? 第9章 精神分裂症的康复 ? 参考文献（58篇） ? 附件1 精神分裂症国际最新治疗指南 ? 附件2 缩略语一览表
精神分裂症「临床指南」
精神分裂症「临床指南」精神分裂症是最严重的精神疾病之一。
每1000名居民中就有4.6例，终生患病率约为1%，报告的中位发病率为每10万居民15例。
大约三分之二的精神分裂症新发病例发生在45岁之前，即年轻人到中年人。
其特点是经常复发，生活质量明显下降，社会和工作参与减少。
到目前为止，很少受到关注的一个重要因素是极高的死亡率。
研究表明，精神分裂症会使人的预期寿命缩短10到25年。
死亡率升高的原因有很多:自杀率上升(尤其是在疾病的早期)，躯体疾病的共病及诊断不足，缺乏自我护理，精神/心理治疗不足，以及治疗引起的不良反应。
在诊断后的12个月内，大约10%的首次诊断为精神分裂症的人企图自杀。
根据调查，5-15%的精神分裂症患者会自杀。
此外，与精神分裂症相关的其他临床特征通常被污名化；精神分裂症与以前的创伤和暴力经历有关(符合创伤后应激障碍标准的精神分裂症患者的平均比例高达30%)；共病性物质依赖的患病率高(主要是烟草，患病率高达80%)、酒精和大麻平均患病率约25%)；高失业率和无家可归(约12%的患者无家可归)；社会参与度降低。
新的德国临床实践指南2019年发布的精神分裂症临床实践指南是对1998年和2006年之前两个版本的全面修订和扩展。
方法：本研究选择负责制定德国临床实践指南的小组，其组成具有代表性和多元化性。
系统回顾了截至2018年3月的相关文献，确定了13389篇出版物、5篇临床指南、3篇其他相关的德国临床实践指南和4篇参考指南。
结果：•由于现有的抗精神病药物在疗效上没有很大的差异，因此建议急性抗精神病药物治疗应以副作用为驱动，需要治疗的数量(NNT)为5-8。
•治疗应考虑到运动、代谢、性、心脏和造血方面等因素。
•建议进行持续的抗精神病药物治疗以防止复发(NNT: 3)，并对每个病例进行定期的重新评估。
•还推荐使用以精神障碍和表现形式为主导的心理治疗和社会心理治疗形式,等级范围从强到中。
比如，用于阳性和阴性症状的认知行为疗法(效果大小d= 0.372-0.437)或预防复发的心理教育（NNT：9)；还应与抗精神病药物联合使用。
精神分裂症治疗指南与专家共识解读
苏格兰
泰奥德地区药典
一线药物
奥氮平在核心药典中被删除
V. 指南的不足
指南通过减少各种医疗行为间的不同而使医疗行 为趋于统一，有可能阻碍创新 指南存在滞后问题，不一定能反映当前临床实践 指南是否全面？有无伸缩性？ 指南是否考虑了患者的接受程度？
VI.专家共识
“专家共识”是专家临床实践的汇总。是通过 调查定量分析的方法得到的，是对临床研究 所未解决问题的补充 反映临床实践 时效性更强 共识的来源
III.现有主要指南概况
中国 中国精神障碍防治指南，2003年及2006年修订版 美国IPAP国际精神药物治疗规程2004年 – 美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，2002年） – 德克萨斯州医疗辅助计划 – 马萨诸塞州医疗辅助计划 – 退伍兵事务所指南（2002年4月） 英国 – NICE （英国优化临床研究所指南,2002年12月） – NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年8月） – 英国皇家精神病院指南（2002年7月） – 牛津郡心理卫生照顾协会（2002年7月） 其他 – 加拿大 氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南 （1992） – 韩国 健康保险考查机构指南 – 以色列 以色列MOH国家赔偿机构
－北美专家共识 －中国维思通使用经验临床共识－目前正在进行中
北美专家共识
由美国兰德公司进行的问卷调查 对北美50位精神药理学专家进行调查 对调查结果整合而成的精神疾病优化治疗专家 共识
北美专家共识对以阳性症状为 主患者的推荐用药
三线 95%可信区间 二线 一线 最佳 标准差 选择 一线 二线 三线
首发患者 口服利培酮
口服阿立哌唑
2015《精神分裂症防治指南》第2版解读(郭中孟)
★ 阴性症状为主患者的目标治疗剂量相对较低： 氨磺必利200-300mg/d、阿立哌唑10-20mg/d、
利培酮2-4mg/d、帕利哌酮3-6mg/d、
奥氮平5-10mg/d、喹硫平100-300mg/d和齐拉西酮 40-80mg/d 的剂量范围更有利于阴性症状的改善；
或者谨慎使用小剂量氯氮平50-100mg/d。
概述
《中国精神分裂症防治指南》第一版自2003年9月起使用， 2007年正式出版，使用已有12年。在临床中推广使用已近 10 年， 成为精神分裂症最佳合理临床治疗选择的重要参 考依据。 较前一版相比，2015年第二版指南的主要变化包括： 1、增补了国内外新上市的抗精神病药物，包括氨磺必利、 帕利哌酮、洛沙平、阿塞纳平、鲁拉西酮、布南色林等， 以及一些非典型抗精神病药物的长效注射剂； 2、增加了国内外新的临床研究证据与 Meta分析结果及先 进的治疗理念； 3 、参考了包括 APA （ 2010 ）、 WFSBP （ 2012 ）及 NICE （2014）等机构发布的国外精神分裂症治疗指南的更新建 议和内容。
复发及多次发作患者药物治疗的注意点
★ 选药原则：抗精神病药物的选择应参照以下信息：患 者既往药物治疗的症状变化和不良反应、合并的疾病，可 能与同时使用其他药物产生的相互作用； ★ 尽快加量：药物剂量应尽快增加至可耐受的目标剂量， 同时监测患者的临床状态； ★ 不良反应：特别关注抗精神病治疗相关的不良反应； ★ 依从性问题：多次发作患者常见诱因是依从性差，治 疗不规范，应激性生活事件等；如患者治疗依从性差，应 进一步加强。
首发精神分裂症患者药物治疗的注意点
精神分裂症国内外最新指南解读
首发精神分裂症治疗药物推荐意见总结
推荐内容 FGA和SGA治疗首发精神分裂症都有效 治疗首发精神分裂症患者的治疗剂量应低于 慢性精神分裂症患者
鉴于SGA引起神经系统不良反应风险更低，基于有
证据级别
推荐级别
A A
1 1
限的证据推荐SGA作为首发精神分裂症患者的一线
用药。 有限的证据支持SGA在减少首发精神分裂症患者治 疗中断方面更有优势
目前常用抗精神病药物及其药代动力学参数
抗精神病药物 最大血药浓度 血浆半衰期（h） 细胞色素氧化酶（CYP）
SGA
氨磺必利
氯氮平 阿立哌唑 利培酮 奥氮平 喹硫平 齐拉西酮
1-3
1.5-3.6 3-5 0.8-1.4 5-8 1.0-1.8 3.8-5.2
12-20
16-23 75-146 3.6 21-54 6.8 3.2-10
主要经肾脏清除
1A2，3A4，(2C19，2D6) 2D6，3A4 2D6 (3A4) 1A2，(2C19，2D6) 3A4 3A4，（1A2，2D6）
FGA
氯丙嗪 氟哌啶醇 2-4 3-6 30 14-20 1A2，2D6，3A4 2D6，3A4
Hasan A, et al. World J Biol Psychiatry. 2012; 13(5): 318-378.
Hasan A, et al. World J Biol Psychiatry. 2012; 13(5): 318-378.
WFSBP指南引用文献的证据级别
2012WFSBP指南以循证证据为基础，引用的文献证据强度如下所示：
证据级别
描述 2个或更多的随机、双盲平行对照研究显示优于安慰剂； 1个或更多的含3个治疗组（包括安慰剂对照组及现有 药物的治疗对照组）的RCT或论证强度好的非劣效试验。若存在阴性结果的研究（即不优于安慰剂对照或比现 有药物的治疗对照组差），则须有2个或更多的阳性结果的研究或荟萃分析结果显示其优于安慰剂或竞品。研究 需符合公认的方法学标准，结论必须基于主要疗效指标 有限的来自对照研究的阳性结果证据：1个或更多RCTs显示，优于安慰剂(或心理疗法的研究中显示，其优于心 理安慰剂)，或者1项与标准治疗药物比较的随机对照研究(不含安慰剂，样本量足够大)；没有阴性结果的研究报 道
精神分裂症的临床诊疗指南及药物应用
主要用于治疗精神分裂症的阳性症状，如幻觉、妄想等。
氟哌啶醇（Haloperidol）
对于精神分裂症的阳性症状和阴性症状均有一定疗效，尤其适用于伴有激越和攻 击行为的患者。
Hale Waihona Puke 非典型抗精神病药物利培酮（Risperidone）
对精神分裂症的阳性症状和阴性症状均有较好疗效，且副作用相对较少。
精神分裂症的临床诊疗指南及药 物应用
目录
• 精神分裂症概述 • 临床诊疗指南 • 药物应用 • 特殊人群精神分裂症诊疗要点 • 精神分裂症预防与康复 • 总结与展望
01
精神分裂症概述
定义与发病机制
定义
精神分裂症是一种严重的精神障 碍，以思维、情感、行为等多方 面的障碍为主要表现，常导致患 者社会功能严重受损。
如口干、便秘等，可通过调整饮食、增加水 分摄入等方式进行缓解。若出现严重副作用 ，应立即停药并就医。
04
特殊人群精神分裂症诊疗要点
儿童青少年患者
早期识别与干预
对于儿童青少年患者，早期识别精神 分裂症迹象并及时干预至关重要，有 助于减轻症状、延缓疾病进展。
药物治疗
针对儿童青少年患者，药物治疗需谨 慎，应选用副作用较小的药物，并根 据患者的年龄、体重等因素调整剂量 。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
精神分裂症的诊断需结合病史、症状表现、体格检查及心理 评估等多方面的信息。通常采用国际通用的诊断标准，如 DSM-5或ICD-10。
鉴别诊断
在诊断精神分裂症时，需与其他精神障碍进行鉴别，如双相 情感障碍、抑郁症、焦虑症等。鉴别要点包括症状特点、病 程发展及家族史等。
02
THANKS。
精神卫生防治指南(大众版)
精神卫生防治指南（大众版）精神分裂症一、概述精神分裂症作为一组进展性，慢性迁延的重型精神障碍，主要以认知、思维、情感、行为等多方面精神活动的异常为主要表现；最终会导致职业和社会功能的严重损害。
精神分裂症发病率与患病率在不同地区差异可以很大，地域、种族、文化、经济等因素是导致差异的不可变因素。
总体上，男女患病率大致相等，性别差异主要体现在首发年龄和病程特点上。
90%的精神分裂症起病于15~55岁之间，发病的高峰年龄段男性为10~25岁，女性为25~35岁。
二、临床表现精神分裂症多隐匿起病，急性起病者较少。
（一）前驱期症状部分精神分裂症患者在出现明显的精神病性表现之前，可能表现为前驱症状。
最常见的前驱期症状表现为以下几方面：①情绪改变：抑郁，焦虑，情绪不稳定，易激惹等。
②认知改变：出现一些古怪或异常的观念和想法，学习、生活、工作能力下降等。
③感知改变：对自身和外界的感知改变。
④行为改变：如社交退缩或丧失兴趣，敏感多疑，职业功能水平下降。
部分患者可能会出现一些新的〃爱好〃，如痴迷某些抽象的概念、哲学和宗教迷信问题等。
⑤躯体改变：睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状等。
⑥部分青少年患者会突然出现强迫症状为首发症状。
由于上述这些变化缓慢，患者在其他方面基本保持正常，且常常对这些症状有较为合理化的解释，往往被忽略，经常在回顾病史时才能发现。
（二）显症期症状1.阳性症状。
包括幻觉、妄想及言语和行为的紊乱（瓦解症状）。
（1）幻觉：幻觉属于感知觉障碍，幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，但以幻听最常见，幻听通常被体验为不同于患者自己想法的声音，不管这个声音是否熟悉。
幻听可以是非言语性的，如虫鸣鸟叫，机器的隆隆声或音乐声等；也可以是言语性的，如听到有人在喊自己的名字，或听到某人或某些人的交谈秽语或议论，或听到来自神灵或外星人的讲话，也有可能是评论性的,声音对患者评头论足，患者可能因为评论内容的好坏表现为沾沾自喜和大发雷霆。
精神分裂症指南解读PPT演示课件
4
5
概述部分的变化
新版指南强调：精神分裂症需要全程的长期治疗。 抗精神病药物的维持治疗对预防疾病复发非常重 要，是决定疾病预后和社会功能损害程度的关键 因素，一定要保持急性期治疗获得的临床治愈疗 效，避免疾病复发与症状的波动。
维持治疗的时间为： ★首发患者：至少需要2年 ★一次复发的患者：需要3-5年 ★多次复发者：需要维持治疗5年以上
多次发作，目前在急性发作期；多次发作，目前为部分缓 解；多次发作，目前为完全缓解。
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症状群
近年来，有些学者根据症状的聚类分析结果， 将 精神分裂症患者的临床表现分为以下５个症状群 （５维症状）：
阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦 虑抑郁。
该描述对加深对精神分裂症的认识以及探讨药物 治疗的靶ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ状有一定的价值。
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谱系
DSM -5 中精神分裂症首次以谱系分类,称为精神分裂症谱系及其他精 神病性障碍，包括：
分裂型（人格） 障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍、精神分裂症 样障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍（双相型／ 抑郁型）、物质 ／ 药物所致的精神病性障碍、由于其他躯体疾病所致的精神病性障 碍、紧张症、与其他精神 障碍有关的紧张症、由于其他躯体疾病所致的紧张症、未定的紧张症、 其他特定的精神分裂症谱系及其它他精神病性障碍、未定的精神分裂 症谱系及其他精神病性障碍。
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关于超说明书使用
指南同样就药物的超说明书使用（off-label use of medications） 进行了说明。
指南中介绍的药物中有一些药物仅在国外获得了精神分裂症的适应证 许可，但在国内尚未获得精神分裂症的适应证许可；
有一些药物在国内外均未获得精神分裂症的适应证许可（药品说明书 上未标明精神分裂症为适应证），但经常被临床用于精神分裂症的增 效治疗或辅助治疗。
精神分裂症中医神志病临床诊疗指引
中医神志病临床诊疗指南一精神分裂症1范围本《指南》提出了精神分裂症的诊断、辨证、治疗建议。
本《指南》适用于精神分裂症的诊断和治疗。
2术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
精神分裂症(schizophrenia)，是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。
本病相当于中医学的“癫狂病”，癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，多疑多虑，静而少动为特征；狂病以精神亢奋，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征。
3诊断及鉴别诊断3.1诊断要点3.1.1临床表现感知觉障碍：主要有言语性幻听，内容可以是争论性、评论性，或命令性幻听，也可以表现为思维鸣响。
思维障碍：主要为思维联想障碍和妄想，最常见思维散漫，思维破裂或不连贯等。
被害妄想和关系妄想4慢性患者可表现为思维贫乏，如词汇短缺，言谈无内容。
情感障碍：主要表现为迟钝或淡漠，情感反应与思维内容，以及外界刺激不协调等。
精神分裂症早期或康复期的焦虑、抑郁情绪也不少见。
意志行为障碍:患者活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻退缩、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的等现实脱离。
同时伴或不伴怪异行为，如收集废物、自言自语、丧失个人卫生习惯，常蓬头垢面，或无目的性的冲动行为等。
3.1.2病史多有情志刺激，意欲不遂等诱发因素，或有家庭史。
发病早期常见抑郁不乐，情感淡漠，喜静恶动，不愿出门，怕见生人，沉默寡言，注意减退，不寐，猜疑等。
充分发展期表现为生活工作能力下降或丧失，完全不适应社会，出现幻觉和思维障碍，情感淡漠，言行紊乱，生活懒散。
长期不愈者表现为思维贫乏，情感淡漠，意志减退，或行为退缩等。
3.1.3辅助检查一般体格检查和神经系统检查。
实验室检查，包括血、尿常规，胸透或胸片，尤其注意血糖、肝功能、心电图、脑电图、核磁共振等变化，以便对同时存在的躯体疾病，或对具有精神分裂症样症状的其他躯体疾病作出诊断。
中国精神分裂症防治指南文档讲课文档
5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药
• 5-HT2受体拮抗剂/ 摄取抑制剂（SARI）。 这类药物具有双重作 用，如Trazodone和 Nefazodone等。
第二十八页，共51页。
5-HT再摄取增强剂： 新型抗抑郁药—达体朗
• 达体朗（有效成分：噻奈普汀） 是一种新型抗抑郁剂，其药理学 特性与其它抗抑郁剂截然不同， 即：增强五羟色胺在突触间隙的 重吸收。而无论是在动物的行为 研究，还是众多的临床试验都明 确证实了其抗抑郁活性和临床疗 效。可以讲，达体朗的出现为抑 郁的病因病理和治疗机制提出了 新的见解和途径。
• SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用
• 主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后2周内即
见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种 • 适应症：
– 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 • 禁忌症：
– 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和 其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征
• 主要禁忌症：
– 对药物过敏者
– 严重肝、肾病及孕妇慎用 – 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 – 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用
第二十二页，共51页。
SSRIs的不良反应
– 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性 功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs 轻
– 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困 倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发 作
– SSRIs 选择性5-HT再摄取抑制剂 – NaSSAs NE和特异性5-HT能抗抑郁剂
– TCAs 三环类抗抑郁药 – SNRIs NE及5-HT再摄取抑制剂
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本指南中的证据分级与推荐分级标准
推荐分级标准
精神分裂症的临床评估
①确认精神分裂症相关症状的存在， 其数量和严 重程度；
②了解精神分裂症发病情况、持续时间、病程特 点； ③了解对患者社会功能的影响；
④探索发病与影响预后的可能危险因素。
分期取代分型
2014年５月正式公布的DSM-5根据精神分裂症临床症状的 演变，将临床分型取消，取而代之的是发作的不同时期， 分为： 初次发作，目前在急性发作期；初次发作，目前为部分缓 解；初次发作，目前为完全缓解；
★ 阴性症状为主患者的目标治疗剂量相对较低： 氨磺必利200-300mg/d、阿立哌唑10-20mg/d、
利培酮2-4mg/d、帕利哌酮3-6mg/d、
奥氮平5-10mg/d、喹硫平100-300mg/d和齐拉西酮 40-80mg/d 的剂量范围更有利于阴性症状的改善；
或者谨慎使用小剂量氯氮平50-100mg/d。
关于超说明书使用
指南同样就药物的超说明书使用（off-label use of medications） 进行了说明。 指南中介绍的药物中有一些药物仅在国外获得了精神分裂症的适应证 许可，但在国内尚未获得精神分裂症的适应证许可； 有一些药物在国内外均未获得精神分裂症的适应证许可（药品说明书 上未标明精神分裂症为适应证），但经常被临床用于精神分裂症的增 效治疗或辅助治疗。 本指南介绍的药物超说明书使用主要来源于发表的研究论文、专家共 识与临床经验，其剂量与用法仍需要参照药品说明书。
概述
《中国精神分裂症防治指南》第一版自2003年9月起使用，2007年正 式出版，使用已有12年。在临床中推广使用已近10年， 成为精神分 裂症最佳合理临床治疗选择的重要参考依据。 2015年第二版指南的主要变化包括： 1、增补了国内外新上市的抗精神病药物，包括氨磺必利、帕利哌酮、 洛沙平、阿塞纳平、鲁拉西酮、布南色林等，以及一些非典型抗精神 病药物的长效注射剂； 2、增加了国内外新的临床研究证据与 Meta分析结果及先进的治疗理 念； 3、参考了包括APA（2009）、WFSBP（2012）及NICE（2014）等机构 发布的国外精神分裂症治疗指南的更新建议和内容。
复发及多次发作患者药物治疗的注意点
★ 选药原则：抗精神病药物的选择应参照以下信息：患 者既往药物治疗的症状变化和不良反应、合并的疾病，可 能与同时使用其他药物产生的相互作用； ★ 尽快加量：药物剂量应尽快增加至可耐受的目标剂量， 同时监测患者的临床状态； ★ 不良反应：特别关注抗精神病治疗相关的不良反应； ★ 依从性问题：多次发作患者常见诱因是依从性差，治 疗不规范，应激性生活事件等；如患者治疗依从性差，应 进一步加强。
维持治疗策略
维持期治疗的时间需要依据个体化原则；根据依从
性、自知力，家庭支持度等因素决定，可作评估。
维持期治疗推荐使用急性期获得临床治愈的抗精 神病药物，以一种抗精神病药物为主，并使用适 宜的个体化剂量； 维持治疗中推荐使用安全性高且耐受性好的抗精 神病药，减少药物不良反应并及时处理药物不良 反应，提高患者药物治疗的依从性。 治疗依从性差导致疾病多次复发的患者可以考虑 使用长效剂型。 另外，针对药物治疗安全性及耐受性的评估同样 重要。
首发精神分裂症部分治疗药物的治疗剂量推荐
复发或多次发作患者的评以往治疗方 案进行详细、认真的回顾和评价，包括：
★ 治疗药物的选择、不同治疗阶段的药物剂量、 持续治疗时间； ★ 以往疗效评价、治疗依从性、中断治疗原因、 治疗相关不良反应； ★ 患者躯体健康状况、物质滥用等共病问题； ★ 药物经济学及社会支持系统影响因素等。
急性期治疗目标
第一版和第二版的区别
针对急性期治疗策略，指南强调早诊断，早治疗，针对急性期患者 宜采取积极的药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性。 积极按照治疗分期进行长期治疗，争取扩大临床缓解患者的比例。 根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、 社区和家庭病床治疗； 当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护 人同意需紧急收住院积极治疗。 根据经济情况，尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于长期治疗的 抗精神病药物。
概述部分的变化
新版指南强调：精神分裂症需要全程的长期治疗。 抗精神病药物的维持治疗对预防疾病复发非常重 要，是决定疾病预后和社会功能损害程度的关键 因素，一定要保持急性期治疗获得的临床治愈疗 效，避免疾病复发与症状的波动。 维持治疗的时间为：
★首发患者：至少需要2年 ★一次复发的患者：需要3-5年 ★多次复发者：需要维持治疗5年以上
证据显示，不同抗精神病药针对精神分裂症症状 的疗效不尽相同。
2009年，一项发表于《柳叶刀》的Meta分析对 SGAs和FGAs对症状的控制效果进行了比较，共纳 入了150项短期研究、21533例患者。 该研究显示，氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平、奥 氮平、喹硫平、利培酮、舍吲哚、齐拉西酮和佐 替平中，仅有氨磺必利、氯氮平、奥氮平及利培 酮对总体症状及阳性症状的控制优于氟哌啶醇。
谱系
DSM -5 中精神分裂症首次以谱系分类,称为精神分裂症谱系及其他精 神病性障碍，包括： 分裂型（人格） 障碍、妄想障碍、短暂精神病性障碍、精神分裂症 样障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍（双相型／ 抑郁型）、物质 ／ 药物所致的精神病性障碍、由于其他躯体疾病所致的精神病性障 碍、紧张症、与其他精神 障碍有关的紧张症、由于其他躯体疾病所致的紧张症、未定的紧张症、 其他特定的精神分裂症谱系及其它他精神病性障碍、未定的精神分裂 症谱系及其他精神病性障碍。
2015《中国精神分裂症防治指南》 第二版解读
莱芜市精神病院
莱芜市荣军医院
杨秀成 副主任医师
2018.03.25
本指南目录
第1章 精神分裂症概述 第2章 精神分裂症的病因与发病危险因素 第3章 精神分裂症的临床评估和诊断分类 第4章 精神分裂的治疗策略 第5章 精神分裂症的治疗方法 第6章 精神分裂症的药物治疗程序 第7章 特殊人群精神分裂症 第8章 精神分裂症的共病与治疗 第9章 精神分裂症的康复 参考文献（58篇） 附件1 精神分裂症国际最新治疗指南 附件2 缩略语一览表
首发精神分裂症药物治疗的指南推荐
★ FGA 和SGA 治疗首发精神分裂症都有效（A级证 据，1级推荐） ★ 治疗首发精神分裂症患者的治疗剂量应低于慢 性精神分裂症患者（A级证据，1级推荐） ★ 鉴于SGA 引起神经系统不良反应风险更低，基 于有限的证据推荐SGA作为首发精神分裂症患者的 一线用药（C级证据，3级推荐）。 另外，有限的证据支持SGA在减少首发精神分裂症 患者治疗中断方面的优势。例如EUFEST（欧洲首发精神 分裂症临床试验）研究显示，氨磺必利、齐拉西酮、奥 氮平及喹硫平的一年总停药率分别为 13% 、 14%、 17%和19%,均低于氟哌啶醇的30%。
药物治疗分期
针对精神分裂症药物治疗程序，新版指南从以下 各个方面进行了阐述：
1、急性期治疗；
2、非自愿住院患者的处理及治疗原则；
3、慢性精神分裂症患者的急性期药物治疗； 4、难治性精神分裂症的药物治疗；
5、精神分裂症的长期治疗；
6、阴性、认知、抑郁症状的辅助治疗； 7、抗精神病药的不良反应与防治。
复发和多次发作精神分裂症药物治疗推荐意见总结
★ FGAs和SGAs均可有效治疗急性发作（A级证据，1级推 荐）； ★ 部分证据支持SGAs在减少治疗中断以及预防慢性患者 疾病复发方面有优势（B/C3级证据，3/4级推荐）； ★ 部分证据支持某些SGAs的总体疗效优于其他SGAs和 FGAs（B/C3级证据，3/4级推荐）； ★ 除非患者对药物不耐受或与正在使用的其他药物存在 禁忌，否则在更换为另一种抗精神病药前，患者应在恰当 的剂量下治疗2-8周（C级证据，4级推荐）。 与首发患者的主要区别在于，复发和多次发作患者目标剂 量普遍更高。
多次发作，目前在急性发作期；多次发作，目前为部分缓 解；多次发作，目前为完全缓解。
症状群
近年来，有些学者根据症状的聚类分析结果， 将 精神分裂症患者的临床表现分为以下５个症状群 （５维症状）： 阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦 虑抑郁。
该描述对加深对精神分裂症的认识以及探讨药物 治疗的靶症状有一定的价值。
首发精神分裂症患者药物治疗的注意点
★ 个体化选药：首次初次用药对药物敏感（疗效 与不良反应），抗精神病药物的选择应注意个体 化，综合考虑患者的精神症状和躯体状况，特别 关注药物的不良反应，包括长期不良反应； ★ 低剂量起始：对于首次发作的精神分裂症患者， 无论是第一代抗精神病药（FGA）还是第二代抗精 神病药（SGA），均应从标准剂量的最低剂量开始 用药； ★ EPS风险：对于首次发作的精神分裂症患者， 抗精神病药物更容易引起锥体外系不良反应，应 格外引起重视； ★ 代谢问题：治疗过程中应对代谢相关的指标加 以注意。
并且排在神经发育障碍之后， 这提示精神分裂症谱系障碍的发病存 在一定的神经发育（障碍）基础。
诊断标准
DSM-5精神分裂症（295.90；F20.9）的诊断标准 Ａ．症状标准 存在２项（ 或更多）下列症状，每一项 症状均在１个月中相当显著的一段时间里存在（ 如成功 治疗，则时间可以更短），至少其中１项必须是（１）、 （２） 或（３）： （１） 妄想； （２） 幻觉； （３） 言语紊乱（例如频繁离题或不连贯）； （４） 明显紊乱的或紧张症的行为； （５） 阴性症状（即情绪表达减少或动力缺乏）。