病历质控记录
病历质控记录表
张琰
科室
胎记中心
基本诊断
1.左面部及眼周血管瘤 2.左面部及眼周太田痣
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
张趁玲
病案号
床位医生
朱琴蓉
科室
成人血管瘤科
基本诊断
右颈部及舌体淋巴血管瘤（淋巴管、动静脉畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
患者姓名
李悦宁
病案号
床位医生
任国钟
科室
婴幼儿血管瘤科
基本诊断
左上肢血管瘤（动静畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
检查日期：
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
邓乐雨
病案号
病历质控检查结果分析记录
病历质控检查结果分析记录1. 背景与目的1.1 背景病历质控是医疗机构对病历书写质量进行评估和监控的过程。
通过对病历质控检查结果的分析记录，可以发现潜在问题，并采取相应的措施进行改进，提高病历质量，保证医疗服务水平。
1.2 目的本文档旨在记录病历质控检查结果的分析，包括问题分类、问题原因分析以及改进措施等，为医疗机构质控团队提供参考，促进病历质量的提升。
2. 检查结果分析2.1 问题分类根据病历质控检查的结果，我们将问题分为以下几个分类：1. 输入信息错误：包括个人信息、检查结果、用药记录等的填写错误2. 记录不完整：临床表现、体征、诊断依据等信息未详细记录3. 医学术语不准确：使用错误或模糊的医学术语，难以准确理解4. 诊断与治疗方案不符合规范：针对病情，诊断和治疗方案不符合相关规范和指南5. 病历书写不规范：书写不清晰、拼写错误、无章节结构等2.2 问题原因分析在问题分类的基础上，我们对每个问题进行了原因分析，以便更好地制定改进措施。
1. 输入信息错误：- 缺乏输入验证机制：系统未对输入进行必要的验证- 操作不规范：填写过程中出现操作上的失误- 信息获取不准确：未做好信息采集和确认2. 记录不完整：- 缺乏意识：医务人员未意识到记录完整性的重要性- 信息传递不畅：医患之间的沟通不畅，导致信息缺失- 时间限制：医务人员工作繁忙，时间不足以详细记录病情信息3. 医学术语不准确：- 医务人员知识水平不足：缺乏对医学术语准确使用的知识- 缺乏统一标准：医疗机构未统一制定医学术语使用规范4. 诊断与治疗方案不符合规范：- 医生个人偏好：医生根据自身经验和偏好制定治疗方案- 缺乏及时更新：医务人员未及时了解最新的规范和指南5. 病历书写不规范：- 缺乏书写规范培训：医务人员对病历书写规范了解不足- 工作压力大：医务人员繁忙工作导致书写不规范2.3 改进措施基于问题原因分析，我们制定了以下改进措施：1. 输入信息错误：- 引入输入验证机制，限制输入格式，提醒填写必填项- 提供操作规范指引和培训，以减少填写过程中的错误2. 记录不完整：- 加强医患沟通，提高信息传递效率，确保病情信息的完整性- 提供记录完整性的培训，增加医务人员对完整性重要性的认识3. 医学术语不准确：- 提供医学术语指南，规范医务人员的术语使用- 加强医学知识培训，提高医务人员对医学术语的准确使用4. 诊断与治疗方案不符合规范：- 制定内部规范和指南，并定期更新，确保医务人员了解最新的规范- 加强规范培训，提高医务人员对规范的遵守性和更新的意识5. 病历书写不规范：- 提供书写规范培训，加强医务人员对病历书写规范的理解和运用- 提供书写工具和模板，方便医务人员进行规范的病历书写3. 总结与反思通过对病历质控检查结果的分析，我们发现了病历质量中存在的一些问题，并提出了相应的改进措施。
病历质控员工作记录
病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。
在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。
二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。
核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。
同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。
三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。
我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。
例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。
四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。
我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。
如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。
五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。
这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。
此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。
六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。
我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。
通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。
七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。
这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。
通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。
八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。
科室每月病历质控记录范文模板
科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。
医疗质控记录范文
医疗质控记录范文一、患者信息病历号：xxxx患者姓名：李某某性别：男年龄：45岁入院日期：xxxx年xx月xx日首次就诊科室：急诊科二、病情描述该患者于xxxx年xx月xx日上午10点左右因右腹痛突然加重来到急诊科就诊。
患者自述疼痛于前一天起，属突发性、剧烈性，疼痛部位位于右下腹。
患者伴有恶心、呕吐、发热等不适症状。
体格检查发现患者右下腹压痛明显，反跳痛阳性。
初步怀疑为急性阑尾炎，经咨询外科医生后决定行急诊手术治疗。
三、质控问题描述1. 门诊初诊记录不规范：对于患者门诊初诊时的详细病史、症状表现等记录不全，导致部分信息缺失，影响后续诊断和治疗；2. 疼痛评估不及时：对于患者疼痛强度的评估未及时进行，导致疼痛治疗延迟；3. 护理交接不规范：病房护士在患者从急诊转至病房后的护理交接工作中存在信息传递不完整，导致患者部分医嘱执行有误；4. 手术准备不充分：手术前准备工作中存在耗材准备不及时的问题，导致手术延误。
四、质控改进措施1. 提醒门诊医生规范填写病历：对医生进行培训，提醒及时准确地填写门诊病历，确保记录完整；2. 制定疼痛评估流程：建立规范的疼痛评估流程，明确评估时间点和评估工具，确保及时对患者的疼痛进行评估，并根据评估结果进行相应的疼痛治疗；3. 强调护理交接注意事项：加强对护士的培训，强调交接工作的重要性，确保信息的准确传递，并建立交接记录的规范；4. 审查手术准备工作流程：重新审查手术准备工作流程，确保手术所需耗材的准备和检查工作的充分准备。
五、质控改进效果通过以上改进措施的实施，取得了较好的效果：1. 门诊病历的规范填写率明显提高，记录完整性增加；2. 疼痛评估的及时性得到提升，疼痛治疗的准确性也得到了改善；3. 护理交接的信息传递更加完整，医嘱执行错误的情况明显减少；4. 手术准备工作的改进使得手术延误现象大幅减少。
六、总结与展望对于医疗质控来说，发现问题并进行改进是持续提高医疗服务质量的关键。
病历质控活动记录
病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。
为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。
二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。
2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。
3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。
4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。
三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。
2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。
主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。
对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。
3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。
并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。
4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。
同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。
5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。
发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。
四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。
医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。
内科医疗质控记录范文
内科医疗质控记录范文内科医疗质控记录。
日期，2022年10月1日。
医院，XX医院。
科室，内科。
医生，李医生。
患者，张先生。
年龄，45岁。
性别，男。
主诉，腹痛、恶心、呕吐。
现病史，患者张先生于3天前开始出现腹痛、恶心、呕吐症状，伴有食欲减退，排便正常，尿量正常，无发热。
未就诊前未服用任何药物。
既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体发现腹部压痛明显，未见包块，肝、脾未及明显肿大，肠鸣音正常，未见明显腹水征象。
辅助检查，患者血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气分析等指标均未见异常。
腹部CT示，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，盆腔腔体内未见明显异常。
初步诊断，急性胃炎。
治疗方案，1. 对症支持治疗，包括静脉补液、抗酸、止吐、保护胃粘膜等措施；2. 完善相关检查，包括血清胃蛋白酶、胃镜等检查，以明确病因。
随访计划，患者需密切观察病情变化，定期复查相关检查指标，如有不适及时就诊。
医嘱，1. 忌辛辣刺激性食物，多食清淡易消化食物；2. 饮食规律，保持心情舒畅，避免过度劳累；3. 如有不适及时就医。
特殊情况记录，患者于入院后症状未见明显改善，需密切观察病情变化，如有恶化及时调整治疗方案。
医生签名，李医生。
日期，2022年10月1日。
以上记录为患者张先生在我科就诊的医疗质控记录，将持续跟踪患者病情变化，确保患者得到及时有效的治疗和管理。
院科两级病历质控活动记录
院科两级病历质控活动记录院科两级病历质控活动记录引言：病历是医院记录患者就诊情况的重要文件，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要作用。
为了确保病历的完整性和准确性，医院开展了院科两级病历质控活动。
本文将详细介绍这一活动的内容和效果。
一、院科两级病历质控活动的意义1.提高病历质量通过定期对病历进行审核和评估，可以及时发现并纠正存在的问题，避免因错误或遗漏导致患者治疗不当或出现医疗纠纷等问题。
2.促进临床规范化对于一些常见的临床操作或治疗方案，通过制定规范化操作流程，并在审核过程中强制执行，可以有效避免因个别医生操作不规范而影响治疗效果。
3.提高医护人员工作水平通过对医护人员进行培训和指导，使其更加注重细节、注意规范化操作，并能够及时发现和解决存在的问题，提高其工作水平和责任心。
二、院科两级病历质控活动的具体内容1.院级病历质控活动（1）制定病历审核标准医院应根据国家相关法规和标准，结合本院实际情况，制定统一的病历审核标准，确保审核过程的公正性和严谨性。
（2）定期对病历进行审核医院应每年至少对10%的住院患者进行病历审核，及时发现存在的问题，并及时纠正。
同时，对于出现问题较多或重大的科室或医生，应加强监管和指导。
（3）建立质量追溯机制对于存在问题的病例，医院应建立质量追溯机制，跟踪整个治疗过程，并及时纠正错误或不规范操作。
2.科级病历质控活动（1）建立科室内部审核机制各科室应建立内部审核机制，每月至少对5%的患者进行审核，并将结果上报给院级质控部门。
同时，对于存在问题的患者要及时进行整改，并在下次会诊前重新提交完整、规范化的病历。
（2）开展专业技术培训医院应定期邀请专家进行技术培训，提高医护人员的专业水平和规范化操作意识。
同时，对于存在问题较多或重大的科室或医生，应加强个别指导和培训。
三、院科两级病历质控活动的效果通过长期的努力，院科两级病历质控活动取得了显著成效：1.病历质量明显提高经过多年的努力，医院的病历质量得到了明显提高。
病历书写质控管理持续改进记录
病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录、病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录。
科室病历质控记录本
科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。
通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。
下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。
1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。
-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。
-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。
2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。
-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。
-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。
2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。
-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。
-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。
3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。
3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。
3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。
3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。
3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。
3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。
4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。
4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。
4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
子长县中医医院
病历书写质控管理制度检查记录
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病历书写质控管理制度检查记录
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病历书写质控管理制度检查记录。
终末病历质控点评记录
终末病历质控点评记录摘要：一、问题识别二、原因分析三、改进措施四、实施与效果评估五、总结与建议正文：终末病历质控是医疗质量安全管理的重要环节，其目的在于确保病历的完整性、准确性和可靠性。
然而，在实际操作中，我们发现存在一些问题，如项目缺陷、身份证信息缺项或缺陷、出生地、籍贯缺项等。
为了提高病历质控水平，我们需要深入分析问题原因，制定相应的改进措施，并持续评估实施效果。
一、问题识别在终末病历质控过程中，我们发现以下问题：1.项目缺陷名称定性名称医疗付费方式缺项或有缺陷缺项0.2；2.身份证信息缺项或缺陷缺项0.2；3.出生地、籍贯缺项0.2；4.新生儿体重缺项0.5；5.姓名、性别、年龄、职业等基本信息不完整或错误。
二、原因分析1.医护人员对病历书写规范掌握不足，导致信息缺项或错误；2.工作量大，医护人员过于繁忙，未能按时完成病历书写；3.病历质控管理制度不健全，缺乏有效的监管机制；4.医护人员对病历重要性认识不足，缺乏责任心。
三、改进措施1.加强医护人员病历书写规范培训，提高病历质量；2.优化工作流程，合理分配工作任务，确保病历按时完成；3.建立完善的病历质控管理制度，加强监管与考核；4.提高医护人员对病历重要性的认识，增强责任心。
四、实施与效果评估1.开展病历书写规范培训，提高医护人员专业素质；2.优化病历质控流程，确保问题及时发现和整改；3.定期对病历质量进行评估，监测改进措施效果；4.对优秀病历进行表彰，激励医护人员提高病历质量。
五、总结与建议终末病历质控是医疗质量安全管理的重要环节，需要医护人员、医院管理层的共同努力。
通过加强培训、优化流程、建立完善的质控管理制度，我们可以提高病历质量，确保医疗安全。
病历质量控制记录
病历质量控制记录病历质量控制记录1. 引言病历质量控制是医疗服务质量管理的重要组成部分，旨在提高医疗机构病历的准确性、完整性和规范性，确保医疗信息的有效传递和利用。
本文档旨在记录病历质量控制的过程和结果，以便对病历质量进行评估和改进。
2. 质量控制内容2.1 病历完整性病历完整性指病历中包含的信息是否完备。
在进行病历质量控制时，需要关注以下方面：- 基本信息完整：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的完整性。
- 就诊过程完整：包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等过程记录的完整性。
- 记录及时性：病历应及时记录医疗过程，以确保信息的准确性。
2.2 病历准确性病历准确性指病历中所记录的信息是否真实准确。
病历质量控制需要关注以下方面：- 诊断准确性：确保诊断结果正确，符合临床实际。
- 数据准确性：确保各类检查结果、实验数据等的准确性。
- 用词准确性：医疗专业术语使用准确，不含模糊和歧义的表达。
2.3 病历规范性病历规范性指病历的书写符合规范要求。
质量控制需要关注以下方面：- 报告格式规范：病历书写应符合医疗机构的规范要求。
- 用语规范：使用统一的词汇与表达方式，不使用不规范或模糊的措辞。
- 符号和单位规范：符号和单位的使用要符合标准规范。
3. 质量控制方法为了保证病历质量，可以采取以下质量控制方法：3.1 病历审核医疗机构可以设置病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
审核中应重点关注病历的完整性、诊断的准确性和用词的准确性。
3.2 病历培训医疗机构可以对医务人员进行病历培训，提高他们的病历质量意识和病历书写能力。
培训内容可以包括病历的书写规范、用词准确性等。
3.3 病历评估定期对医疗机构的病历进行评估，分析病历质量的问题和不足，并制定改进措施。
评估可以采用抽样调查的方式，对一定数量的病历进行综合评估。
4. 质量控制记录下表记录了医疗机构进行病历质量控制的情况：----日期----质控内容----质控方法----质控结果-----------------------------------------------------2020年1月1日----病历完整性----病历审核----95%的病历完整性得分达到要求--------2020年2月1日----病历准确性----病历评估----90%的病历诊断准确性达到要求--------2020年3月1日----病历规范性----病历培训----培训后病历书写规范性得分提高5%----5. 结论通过病历质量控制的方法与记录，可以对医疗机构的病历质量进行评估和改进。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质控记录表
胎记中心
基本诊断
.左面部及眼周血管瘤.左面部及眼周太田痣
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
地
问
题
.出院小结上地住院天数不清；
.病历打印不规范；
整
改
措
施
郑州长峰医院月份病历质控记录表
患者姓名
张趁玲
病案号
床位医生
朱琴蓉
科室
成人血管瘤科
基本诊断
右颈部及舌体淋巴血管瘤（淋巴管、动静脉畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
患者姓名
李悦宁
病案号
床位医生
任国钟
科室
婴幼儿血管瘤科
基本诊断
左上肢血管瘤（动静畸形）质控人员质来自等级检查中
发
现
地
问
题
.主治医师签字不全；
.彩超单无住院号和床号；
.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
.
郑州长峰医院月份病历质控记录表
检查日期：
郑州长峰医院月份病历质控记录表
患者姓名
邓乐雨
病案号
床位医生
张琰
发
现
地
问
题
.入院证与实际入院日期不符；
.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
病历质控记录表
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山
患者姓名
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断Байду номын сангаас
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
住院病历质控单2
知情同意书填写不合格
1/处
自费项目需告知患者并签字的未按规定执行
1/处
患者自动出院，家属要求放弃抢救应填拒绝医学同意书或在病程中记录情况，并要求家属或患者本人签字
3/处
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结
3
中等以上手术缺术前讨论
3
缺术前第一手术者查看病人的记录
2
缺术前麻醉医师查看病人的记录
2
缺麻醉记录单/麻醉记录有缺陷
5/1
缺手术记录或不合格人员书写手术记录
乙级
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
3/次
术后3天内有记录但未能体现主刀或上级医师查看病人
2
出
院
记
录
10
分
内容包括：主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
缺出院（或死亡）记录/未按时脚引或性别书写有错误
乙级
出院（死亡）记录缺某一部分内容/内容记录不全
2/1
死亡原因未书写正确或死亡时间书写不一致
2/处
辅
助
检
查
5
分
住院48小时以上要有三大常规化验结果。输血、手术前要求查乙肝五项，转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48小时缺三大常规化验结果
1/处
缺辅助检查报告单，出院前要检查报告单是否到齐，特殊情况可在临时医嘱单备栏内说明
1/项
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）