病历质量监督记录表

病历质量监督记录表

1. 简介

病历质量监督记录表是用于监督和评估医疗机构病历质量的工具。通过记录和分析病历的相关信息，可以提供给医疗机构监督部

门和质量管理人员对病历质量的了解和改进方向的指导。

2. 目的

病历质量监督记录表的目的是对医疗机构病历质量进行监督和

评估，以确保病历的准确性、完整性和规范性。通过记录不符合规

范的情况以及提供改进建议，可以帮助医疗机构加强病历质量管理，提高医疗服务质量。

3. 使用方法

病历质量监督记录表应由质量监督部门或质量管理人员进行填

写和记录。以下是填写病历质量监督记录表的一般步骤：

3.1. 选择监督对象

根据医疗机构的规模和情况，选择一定比例的病历作为监督对象。通常，应选择代表性的病历样本，并且涵盖各个科室和临床诊

疗情况。

3.2. 检查病历质量

仔细查看选定的病历样本，对病历的各个方面进行评估，包括

但不限于：

- 病历的完整性：是否包含必要的信息，如主诉、现病史、既

往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；

- 病历的准确性：病历内容是否与实际情况一致，是否存在错

误或遗漏；

- 病历的规范性：是否符合相关的法律法规、规范和制度要求；

- 病历的记录方式和格式：是否清晰易读、结构合理、信息分

类明确等；

- 病历的签字和审核：是否有相应的医师签字和审核，符合规

定要求。

3.3. 记录问题和改进建议

针对检查中发现的问题和不足，记录在病历质量监督记录表中。具体内容包括：

- 问题描述：详细描述检查中发现的问题，如缺少必要的信息、病历不完整等；

- 发现时间和地点：记录问题发生的具体时间和地点，有利于

后续追踪和处理；

- 改进建议：提供具体的改进意见和建议，如加强医师培训、

改进病历记录流程等。

4. 数据分析和改进措施

通过收集和分析多次填写的病历质量监督记录表，可以获取医

疗机构病历质量的整体情况和问题的共性。根据分析结果，采取相

应的改进措施，包括但不限于：

- 开展医师培训和教育活动，提高医师病历写作能力；

- 定期组织病历质量审核和评估活动，发现和解决病历质量问题；

- 完善病历质量管理制度，明确责任和流程，规范病历记录要求。

5. 结论

病历质量监督记录表是医疗机构病历质量管理的重要工具，可

以帮助监督和评估病历的准确性、完整性和规范性。通过记录问题

和改进建议，并采取相应的措施提高病历质量，医疗机构可以提供更好的医疗服务，提高患者满意度。