病历质量监督记录表
医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)
医疗质量管理和持续改进记录表(中医科)Medical Quality Management and Continuous Improvement Record FormDepartment: Inpatient Department of nal Chinese MedicineYear: 2019Requirements for Filling in the Medical Quality Continuous Improvement Record Form1.The department shall establish a medical quality management team led by the department head and a full-time quality control officer.2.The department head is responsible for this medical quality continuous improvement record form。
and the quality control officer is responsible for filling it out.3.The department shall develop a medical quality continuous improvement plan and medical quality control indicators for each year.4.The department shall develop monthly medical quality control rities based on the hospital's medical quality control focus.5.The daily medical quality continuous improvement record form of the department shall be checked at least once a month and recorded。
每日质量安全检查记录表格
每日质量安全检查记录
检查日期：年月日
序号
检查项目
检查结果
处理结果
质量安全员
备注
1
设计
2
材料与零部件
3
作业（工艺）
4
焊接
5
热处理
6
无损检测
7
理化检验
8
检验与试验
9
生产设备和检验与试验装置
10
人员管理
11
政府监督、通报、预警
12
投诉举报
量安全员：
注：1.以上检查结果合格直接打“√”，若有不合格则在“检查结果”栏内填写不合格事项，同时填写处理结果。
门急诊病历质量管理督导检查记录
效果评价
门急诊病历质量管理督导检查记录
检查时间：
检查科室
检查人员
存在问题
门诊病历
1.一般项目填写不全或不准确
2.病人年龄、职别、地址记录不详
3.无主诉或主诉书写不规范
4.现病史书写不全或欠准确
3.现病史不系统，症状描述简单或内容空洞
4.医学术语运用不当，文字表达欠准确
5.过去史、个人史、家族史记录不全
6.体格检查不系统，记录不全
7.诊断依据不充分
8.诊断名称不规范，主次排列混乱
9.错、别、漏字，涂抹，签名潦草
10.病情变化过程及处理经过记录不全
原因分析
1.专业基础理论水平较差，病情描述不系统，重点不突出，对专科疾病缺乏最基本的认识；
8.明确门诊病历的重要性、严肃性和正规性。只要常年不懈认真对待，就可提高整体书写水平，体现出医院医疗文件的质量。
效果评价
整改措施
1.加强岗位培训。加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。
3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
整改措施
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
病历管理制度落实记录
病历管理制度落实记录一、前言病历是医疗机构的重要资料，是医务人员诊疗的基本依据。
对病历的管理工作是医院管理工作的一个重要方面。
建立健全的病历管理制度，是医院质量管理工作的重要内容。
病历管理制度的执行程度直接影响到医院医疗质量和服务水平，是医院质量管理的重中之重。
为了提高医院病历管理工作水平，确保病历的完整、准确和及时，我们医院认真贯彻落实国家卫生健康委员会和国务院有关病历管理的法律法规、规范性文件及国家、地方卫生健康行政部门对病历管理工作的各项要求，制定并不断完善病历管理制度，加强病历管理工作，提高医疗质量和服务水平。
二、病历管理制度1. 病历编号原则(1) 病历的编号原则是按照“先病人后病程”的顺序，确保每位病人都有唯一的病历号。
(2) 每一份病历都应当有一份病历封皮，封皮上应当标明病人的基本信息、病历号等内容。
(3) 病历编号应当坚持数字编号原则，严禁使用患者的个人信息作为病历号。
2. 病历书写规范(1) 病历的书写应当准确、清晰，不得出现涂改、涂改，涂改必须注明时间、原因和签名。
(2) 医疗记录的内容应当包括主观资料、客观资料、评估、治疗措施、预后等内容，其中重点关注患者的病情变化和治疗效果。
(3) 病历应当规范使用英文缩写和术语，尽量避免使用汉语拼音缩写。
3. 病历保存与借阅(1) 病历必须保存在医疗机构指定的病历室内，并按照一定的分类、整理、保管、编号规则进行管理。
(2) 病历室内必须安设视频监控设备，确保病历的安全。
(3) 医疗机构内部各科室只能在合理必要的情况下查阅病历，必须经过科室主任的批准，并在查阅病历后及时予以归还。
4. 病历归档和销毁(1) 病历归档周期一般不得少于五年，患者病情复杂或需要长期随访的病历可以适当延长归档周期。
(2) 病历归档后必须按照规则进行存储和管理，确保病历的完整性和安全性。
(3) 病历销毁必须经过专门的审批程序，并采取严格的销毁程序，确保患者隐私的安全。
住院病历质量管理制度(最新)
住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。
建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。
2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。
3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。
全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。
责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。
持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。
二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。
病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。
科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。
2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。
病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。
病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。
科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。
三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。
完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。
准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。
及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。
2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。
医院科室质控记录(模板
********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
《住院病历质量监控管理制度》(最新)
《住院病历质量监控管理制度》(最新)第一章总则第一条目的与依据为确保住院病历的质量，规范病历书写与管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》（以下简称“制度”）。
第二条适用范围本制度适用于我院所有住院病历的书写、审核、归档及质量管理等各个环节。
第三条基本原则1. 真实性原则：病历内容必须真实、客观，如实反映患者的病情及诊疗过程。
2. 完整性原则：病历记录应完整、连续，不得遗漏重要信息。
3. 及时性原则：病历书写应及时，确保各项记录与实际诊疗活动同步。
4. 规范性原则：病历书写应符合国家及行业相关标准，格式规范，字迹清晰。
第二章组织机构与职责第四条组织机构1. 病历质量管理委员会：由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。
2. 病历质量管理小组：各临床科室设立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师及护士长。
第五条职责分工1. 病历质量管理委员会职责：制定和修订病历质量管理制度。
组织开展病历质量检查与评估。
对病历质量问题进行审议和处理。
组织病历质量培训与教育。
2. 病历质量管理小组职责：负责本科室病历质量的日常监控。
组织本科室病历质量自查与整改。
及时上报病历质量问题。
参与病历质量培训与教育。
3. 医务科职责：负责全院病历质量管理的统筹协调。
组织开展全院性病历质量检查。
对病历质量问题进行调查和处理。
4. 护理部职责：负责护理病历的质量管理。
组织护理病历的质量检查与培训。
5. 质控科职责：负责病历质量的统计分析。
提出病历质量改进建议。
监督病历质量整改措施的落实。
6. 信息科职责：负责病历信息系统的维护与更新。
确保病历数据的准确性与安全性。
第三章病历书写规范第六条病历书写基本要求1. 书写工具：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，不得使用铅笔或红色墨水。
病历质控活动记录
质控小组活动记录之阿布丰王创作外科质控小组职责一、外科科质控小组组成.组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部份,科主任是科室医疗质量的第一责任者.三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗惯例、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩.四、按期组织全科人员学习医疗、护理惯例,强化质量意识.五、介入医疗质控办公室的会议,反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改办法.六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本.科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作.二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量静态,总结归纳、对需改进的内容提出整改办法,并认真做好质控记录.三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范把持,每月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范,强化质量平安意识.四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改办法并落实.20年1月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：手消毒.质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒.2、护士执行得较好.改进办法：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核,人过关.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法.20年2月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应.改进办法：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,提高下月的书写质量.20年3月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份主诉描述不清,与第一诊断纷歧致；2、部份病历现病史记录简单,无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因,轻率从事,缺乏认真修改,前后矛盾；4、中医辨证格式化.改进办法：加强中医基础理论学习,提高中医辨病辨证水平.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位,进一步提高.20年4月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：本月存在问题与上月相同.改进办法：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比力无质的根本提高.20年5月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真,未发现特殊情况.改进办法：继续提高病历书写的质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善.20年6月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.上月医务科行病历质量年夜检查,抽取我科归档病历5份,在架病历10份,通过检查,存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整,存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改,前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间.改进办法：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同.20年7月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；改进办法：1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,不竭提高医护文书的书写工作.20年8月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程.质控发现的问题：1、有的病人符合路径标准但未进入路径；2、有的病员在进入路径后有变异,但未按标准要求退前途径改进办法：加强肛痈临床路径标准的再学习.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20年9月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间.改进办法：继续提高医疗护理质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20年10月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况.质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符.改进办法：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉经常使用中药的药性；3、学习掌握肛肠方面的经常使用方剂.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应.改进办法：1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中呈现三次以上,此病历重写.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：无不良问题.改进办法：继续提高.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好.。
科室病历质量控制工作记录表
科室病历质量控制工作记录表
背景
在医疗实践中，准确和完整的病历记录对于患者的诊断和治疗至关重要。
为了确保病历质量的控制，我们的科室积极开展了一系列的质量控制工作。
以下是我们对质量控制工作的记录。
质量控制工作记录
总结和建议
通过我们的质量控制工作，我们发现并纠正了一些潜在的问题，并提出了改进措施。
我们还对医生进行了培训，以确保他们正确填
写完整和准确的病历记录。
为了进一步提高质量控制的效果，我们
建议定期进行病历记录的审查和培训，并加强监督措施。
结论
科室病历质量控制工作记录表是我们科室质量控制工作的重要
组成部分。
通过持续的记录和监督，我们能够保证患者病历记录的
准确性和完整性。
希望通过这份记录表的使用，我们能够持续改进病历质量，提升医疗服务水平。
以上是科室病历质量控制工作记录表的内容。
我们将持续进行质量控制工作，保证病历记录的准确性和完整性。
如果有任何问题或建议，请随时与我们联系。
职能部门监督检查(麻醉)
职能部门监督检查、反馈改进记录表
职能部门监督检查、反馈改进记录表
职能部门监督检查、反馈改进记录表
3-10月份术前麻醉访视率比较分析
3月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（4月）
4月份麻醉记录单书写合格率比较分析
5月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（6月）
6月份麻醉记录单书写合格率比较分析
7月份麻醉记录单书写合格率比较分析
主管(职能)部门检查、反馈及持续改进
（8月）
总结
经过整改，麻醉记录单的书写越来越规范，合格率也不断提高，基本符合二甲医院对此的要求，当然科室仍然需要把整改措施细化，落实到位，力争保持麻醉记录单合格率100%，达到A级标准。
麻醉科质量安全工作会议记录
时间：1-24
地点：医生办公室
参加人员：
主持人：
内容：
一.上月工作任务完成情况：麻醉记录单书写，麻醉总结，术后访视单书写比上月规范。
二.本月质控指标：
三存在问题及原因分析：
1违反麻醉操作常规：入室患者未开放静脉就开始做硬膜外穿刺，尤其是肛肠科病人，原因后面做重点问题分析。
2麻醉期间脱岗串门:原因：（1）少数麻醉医生麻醉安全意识淡漠（2）认为非全麻，小手术，年轻患者生命体征稳定
四不良事件：无
五上级检查反馈：麻醉术后访视过于简单
六存在的重点问题PDCA：本月未开放静脉就实施硬膜外穿刺22例。
未开放静脉就实施硬膜外穿刺主要原因
巡回护士忙同时
拟定对策:
1 加强麻醉安全教育
2 加强麻醉操作常规培训
3与手术室护士长沟通尽量做到一个护士巡回一个手术间。
护士pda使用督查记录表
护士pda使用督查记录表【原创版5篇】篇1 目录1.护士 PDA 使用督查记录表的背景和原因2.护士 PDA 使用督查记录表的具体操作流程3.护士 PDA 使用督查记录表的优势和效果4.护士 PDA 使用督查记录表的未来发展趋势篇1正文在现代医疗行业中，护士是医院中的重要角色之一，他们在照顾病人的过程中，需要记录病人的各种医疗信息。
为了提高护士的工作效率，许多医院开始采用护士 PDA 使用督查记录表，让护士能够在第一时间将病人的信息记录在电子设备上，方便医生和护士的查看和管理。
护士 PDA 使用督查记录表的具体操作流程如下：首先，护士需要登录 PDA，进入督查记录表页面。
然后，护士可以根据病人的实际情况，填写病人的基本信息、病情状况、治疗方案等内容。
最后，护士可以将督查记录表提交给医生或者其他相关人员，以便他们查看和评估病人的病情。
护士 PDA 使用督查记录表的优势和效果是显而易见的。
首先，使用督查记录表可以节省护士的时间和精力，让他们有更多的时间去照顾病人。
其次，通过记录表，医生和护士可以更加准确地了解病人的病情，提高病人的治疗效果。
最后，使用督查记录表可以提高医院的信息化管理水平，为医院的未来发展打下良好的基础。
对于护士 PDA 使用督查记录表的未来发展趋势，我们可以预见，随着医疗行业的不断发展，护士 PDA 使用督查记录表将会越来越普及。
同时，随着技术的不断进步，护士 PDA 使用督查记录表的功能也会越来越强大，可以更好地满足护士和医生的需求。
综上所述，护士 PDA 使用督查记录表是一种有效的医疗信息管理方式，可以提高护士的工作效率，提高病人的治疗效果，为医院的未来发展打下良好的基础。
篇2 目录1.护士 PDA 的概述2.督查记录表的作用3.护士 PDA 使用督查记录表的具体流程4.护士 PDA 使用督查记录表的优势5.结论篇2正文1.护士 PDA 的概述护士 PDA，即护士个人数字助理，是一种专门为护士设计的便携式电子设备。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
科室质量控制记录本
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- -- 内页可以根据需求调整合适字体及大小--科室：年度：1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5 、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量操纵情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7 、每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
(一)医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情允许谈话制度等。
2 、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。
3、加强全员质量和安全教育，坚固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参预能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写1、《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等)；6、治疗知情允许记录的规范性(包括住院病人72 小时内知情允许谈话记录，特殊检查、治疗的知情允许谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情允许谈话记录等)；7 、治疗的合理性(特殊是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等)；8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；(三)、其他重要环节管理、科室管理。
会诊督导检查记录
查
反
馈
存在
问题
受检查的全院会诊的35份病历中，31份按照医院会诊制度要求执行，合格率为85.37%，其中急会诊8例。会诊制度执行不到位的病例主要存在以下几方面的缺陷：申请会诊科室：①会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写，（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通和会诊意见的执行情况）；②未采纳会诊医师意见没有加以分析；③会诊时限乱写。受邀会诊科室：①未按规定时限完成会诊；②纸质会诊单未填写或未签名。
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊前的准备工作、会诊指征把握、参加会诊医师资质、会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况。
4.对会诊记录书写态度不认真，对书写要求把握不到位；
整改意见
1.加强各科室对会诊制度的培训，尤其强化对会诊申请单； 2.加强对参加会诊人员的纪律管理，会诊医师必须准时参加，对会诊组织较好、医师及时到位的科室，医院予以表扬；对延误会诊的予以质量考核扣分；
督查时间：年 月日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况
住院病历质量监控管理规定
八、患者权益保护（续）
4.在病历质量管理中，加强对患者隐私的保护，禁止任何未经授权的病历信息泄露。
5.建立患者投诉渠道，对于患者关于病历质量的问题和投诉，及时进行调查处理，并向患者反馈处理结果。
九、持续改进与评估（续）
4.定期组织病历质量讲评会议，分析病历质量现状，分享优秀病历书写经验，促进全院病历质量的提升。
1.定期对住院病历质量监控管理规定进行评估，根据医疗质量发展趋势，及时修订和完善相关规定。
2.鼓励医务人员积极参与病历质量改进项目，为医院医疗质量的提升贡献力量。
3.建立健全住院病历质量监控管理档案，为持续改进提供数据支持和历史记录。
七、信息化管理（续）
4.推进住院病历无纸化进程，减少纸质病历的使用，降低管理成本，提高工作效率。
十五、总结与展望
1.定期对住院病历质量管理工作进行总结，分析成效，查找不足，为下一阶段工作提供参考。
2.展望未来，结合医疗行业发展趋势，不断优化住院病历质量监控管理规定，提升医院整体管理水平。
3.积极探索新技术、新方法在病历质量管理中的应用，为提高医疗质量和服务水平不懈努力。
十六、实施与监督
1.本规定经住院病历质量管理委员会审议通过后，在全院范围内公布实施。
3.加强网络安全管理，确保电子病历数据的安全性和隐私保护。
八、患者权益保护
1.在病历质量管理中，尊重患者的知情权和隐私权，严格保护患者个人信息。
2.对患者提出的病历查阅要求，按照国家法律法规和医院规定，及时提供相应服务。
3.在病历质量监控中，如发现患者权益受损情况，应及时纠正并报告相关部门。
九、持续改进与评估
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病历质量监督记录表
1. 简介
病历质量监督记录表是用于监督和评估医疗机构病历质量的工具。
通过记录和分析病历的相关信息，可以提供给医疗机构监督部
门和质量管理人员对病历质量的了解和改进方向的指导。
2. 目的
病历质量监督记录表的目的是对医疗机构病历质量进行监督和
评估，以确保病历的准确性、完整性和规范性。
通过记录不符合规
范的情况以及提供改进建议，可以帮助医疗机构加强病历质量管理，提高医疗服务质量。
3. 使用方法
病历质量监督记录表应由质量监督部门或质量管理人员进行填
写和记录。
以下是填写病历质量监督记录表的一般步骤：
3.1. 选择监督对象
根据医疗机构的规模和情况，选择一定比例的病历作为监督对象。
通常，应选择代表性的病历样本，并且涵盖各个科室和临床诊
疗情况。
3.2. 检查病历质量
仔细查看选定的病历样本，对病历的各个方面进行评估，包括
但不限于：
- 病历的完整性：是否包含必要的信息，如主诉、现病史、既
往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；
- 病历的准确性：病历内容是否与实际情况一致，是否存在错
误或遗漏；
- 病历的规范性：是否符合相关的法律法规、规范和制度要求；
- 病历的记录方式和格式：是否清晰易读、结构合理、信息分
类明确等；
- 病历的签字和审核：是否有相应的医师签字和审核，符合规
定要求。
3.3. 记录问题和改进建议
针对检查中发现的问题和不足，记录在病历质量监督记录表中。
具体内容包括：
- 问题描述：详细描述检查中发现的问题，如缺少必要的信息、病历不完整等；
- 发现时间和地点：记录问题发生的具体时间和地点，有利于
后续追踪和处理；
- 改进建议：提供具体的改进意见和建议，如加强医师培训、
改进病历记录流程等。
4. 数据分析和改进措施
通过收集和分析多次填写的病历质量监督记录表，可以获取医
疗机构病历质量的整体情况和问题的共性。
根据分析结果，采取相
应的改进措施，包括但不限于：
- 开展医师培训和教育活动，提高医师病历写作能力；
- 定期组织病历质量审核和评估活动，发现和解决病历质量问题；
- 完善病历质量管理制度，明确责任和流程，规范病历记录要求。
5. 结论
病历质量监督记录表是医疗机构病历质量管理的重要工具，可
以帮助监督和评估病历的准确性、完整性和规范性。
通过记录问题
和改进建议，并采取相应的措施提高病历质量，医疗机构可以提供更好的医疗服务，提高患者满意度。