江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表
江门城乡居民基本医疗保险参保申请表
受理单位盖章：户主姓名：户籍号码（学校参保号）：
在
缴费户姓名：户主身份证号码：
（学校名称：学校类别：□幼儿园□中小学校□大中专学校）
开户银行：□建设银行 □工商银行 □中国银行 □交通银行
□发展银行 □农业银行 □邮政储蓄 □农村信用合作社联合社
缴费帐号：
特别提示：参保人参加城乡居民基本医疗保险的医保费直接从以上帐户中代扣代缴。若参保人需停保的，请于每年9月底前到当地社会保险所办理停保手续。未办理停保手续的，每年按新社保年度缴费标准由商业银行直接代扣代缴医保费。
参保人员名单：
姓名
身份证号码
人员性质
人员类别
门诊定点机构
1、__________
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2、学校统一参保需提交参保学生的电子文档。
3、社会保障卡（城乡医保卡）工本费由参保人个人支付。
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8、__________
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[人员性质]栏：请在A城镇户籍居民；B农村户籍居民；C区（县）属大中专技校学生；D市直属大中专技校学生；E非本地户籍城镇中小学生中，按项选择填写。
[人员类别]栏：请在①成年人、中小学生及儿童；②农村五保供养对象；③低保对象、低收入(60周岁以上)老年人；④转复退军人优抚对象；⑤重度残疾人员；⑥计生优待户（独生子女和纯二女结扎户）；⑦非本地户籍中小学生；⑧大中专技校学生中，按项选择填写。
江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表
江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表
说明
一、本表应在就医前办理申请手续，批准后一次就诊有效，再次就诊前需重新申请。
二、参保人在非定点医疗机构办理就医结算手续后，在2个月内需附以下资料：
1、本人符合申请疾病资料的门诊病历或住院治疗过程的病历的原件及复印件（病历本复印封面）、疾病证明书、出院记录、与申请疾病相关诊断检查化验报告单；
2、医疗机构住院的收费收据原件，住院费用明细总清单（注：不是每日费用清单）；
3、本人身份证原件及复印件,社会保障卡验件，若无社会保障卡的，则需提供本人银行卡（存折）原件及复印件；
4、委托代理人代为办理的，代理人除携带以上有关资料外，还须携带委托书、代理人身份证原件及复印件。
5、以下特殊情况须提供有关资料：
（1）参保人住院期间使用白蛋白须提供病危通知书或抢救证明；
（2）所有血液及成份血（对抢救、手术中用血及血色素等于或低于60G/L）须提供相关证明。
6、若病情需要住院超过60日的，需医生出具延期住院证明。
三、办理医疗费用报销时需交回此批准后的申请表；
四、凡参加城镇职工基本医疗保险的参保人，携本表到开平市社保局医保服务大厅办理手续；
参加城乡居民基本医疗保险的参保人，携本表到参保所在地的镇（街）社会事务综合服务中心办理手续。
江门市基本医疗保险定点医疗机构名单
新会区大泽卫生院
新会区大泽圩镇
94
新会区沙堆镇卫生院
新会区沙堆圩镇
95
新会区古井镇卫生院
新会区古井镇人民街1号
96
新会区睦洲镇卫生院
新会区睦洲镇江安路
97
新会区大敖镇卫生院
新会区大敖镇光华路1号
98
新会区崖门镇卫生院
新会区崖西京背路边
99
新会区三江镇卫生院
新会区三江镇葵园路
100
新会区皮肤病防治院
新会区崖西镇苍山
101
新会区中医院明翠社区卫生服务站
附件一：
江门市基本医疗保险定点医疗机构名单
序号
名称
地址
1
江门市中心医院
江门市北街海傍街23号
2
江门市中心医院中区综合门诊部
江门市蓬江区建设路194号首层
3
江门市五邑中医院
江门市华园东路30号
4
江门市五邑中医院第一门诊部
江门市跃进路62号
5
江门市五邑中医院第三门诊部
江门市紫沙路51号
6
江门市人民医院
江门市蓬莱路高第里172号
江门市水南路长发里1号
69
江门李根弟个体诊所
江门市蓬江区建达北路8号地下
70
江门市江海区外海人民医院中华诊所
江门市外海中华大道44号
71
江门市蓬江区中区卫生院农林门诊部
江门市农林横路11号
72
江门市江海区外海人民医院麻园诊所
江门市外海麻三仓前里上路一巷17号
73
江门市江海区外海人民医院下街门诊部
江门市外海大康下路21号
26
江门市口腔医院东华门诊部
江门市东华一路36号105
各级医疗机构(医院)门诊特定病种待遇认定申请表
门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明:
1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。
4.符合条件的参保人员，可在相应门特病种待遇认定有效期满前1月内，向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。
定点医疗机构应按本规程第十条规定办理。
续期有效期自前一有效期满后当日起，按自然日计算，到期自动终止。
5.参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的，应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。
门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。
6.每认定一个门特病种，须填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
7.此表可作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理门特病种定点就医医院的办理凭证。
8.办理待遇续期须填写此表。
门诊定点医保申请书范本
门诊定点医保申请书尊敬的医疗保险局：您好！我谨代表XXX门诊向贵局提出申请，希望能够成为城镇基本医疗保险定点服务机构。
我们相信，通过我们的努力和优质的服务，能为广大医疗保险用户提供便捷、高效、优质的医疗服务，同时也为医疗保险事业的发展做出贡献。
一、门诊基本情况XXX门诊位于XXX市XXX区，占地面积XXX平方米，周边交通便利，地理位置优越。
门诊成立于XXXX年，是一所集医疗、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构。
我们致力于为广大患者提供高品质的医疗服务，以满足不同层次患者的就医需求。
门诊设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室，并配备了先进的医疗设备，如XXX、XXX、XXX等。
我们还拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，其中包括高级职称人员XXX名，中级职称人员XXX名，研究生学历人员XXX名。
他们以病人为中心，全心全意为患者服务。
二、医疗服务特色1. 专业的医疗服务：我们注重人才的培养和引进，不断提高医疗服务水平。
门诊拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，能够为患者提供高水平的医疗服务。
2. 先进的医疗设备：我们注重设备的更新和引进，配备先进的医疗设备，以提高诊断和治疗的准确性和效率。
3. 便捷的就医流程：我们优化就医流程，提高医疗服务效率，让患者能够便捷、快速地得到治疗。
4. 优质的服务态度：我们坚持以病人为中心，全心全意为患者服务。
我们的医护人员用耐心、细心、责任心对待每一位患者，为他们提供温暖、周到的服务。
三、申请定点医保的理由1. 合法合规：我们遵守国家法律法规，合法经营，规范管理，具有良好的社会信誉。
2. 优质服务：我们注重医疗服务质量，以患者满意度为标准，提供优质、高效的医疗服务。
3. 社会责任：我们积极参与社会公益事业，关注弱势群体，为社会和谐发展贡献力量。
4. 合作共赢：我们希望与医疗保险局建立长期稳定的合作关系，共同推动医疗保险事业的发展。
四、申请承诺一旦成为城镇基本医疗保险定点服务机构，我们将严格遵守医疗保险政策法规，切实履行合同义务，为医疗保险用户提供优质、高效的医疗服务。
江门职工生育保险就医确认申请表
附件1江门市职工生育保险就医确认申请表办理生育保险就医确认手续：（1）江门市职工生育保险就医确认申请表；医院诊断妊娠证明；社会保障卡等参保凭证；享受待遇人员的身份证明；符合计划生育规定的证明。
（2）符合条件的失业人员、退休人员须按上述规定申请办理就医确认手续，还需分别提供以下资料：失业人员的失业登记证明；退休人员的退休证明；2.参保职工选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由，确需变更产前检查和分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证（经定点医疗机构盖章确认）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医疗机构证明，住所变化需提供住所变化直接证明材料等）向参保属地社保经办机构申请办理变更手续并填写新的就医确认申请表。
3.此表一式2份，参保职工和定点医疗机构（社会保险经办机构）各存一份, 规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。
附件2由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。
3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
附件3江门市职工生育保险市内转院（诊）申请表2.急危重病人可先转院（诊），5个工作日内必须报社会保险经办机构备案。
3.此表格一次住院或门诊有效。
4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。
附件4江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表请于相应“□”内打“√”或涂黑。
2.参保职工属于财政统发工资人员的，生育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出。
生育津贴高于原工资标准的财政统发工资人员，由用人单位提出申请，报参保属地经办机构审批后，由用人单位在次月申报工资统发数据时，一并报当地人力资源社会保障部门（社会事务部门）纳入财政工资统发系统将差额部分支付给个人。
江门市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构名单(2018.10.19)
新会区会城镇南隅路8巷6号
101 江门市新会区东庆医疗门诊诊所
新会振兴一路38号116-2
102 新会康怡康复医院
江门市新会区大泽圩镇中心街东89号
103 新会区会城东关诊所
新会区会城街道东关路6号106
104 江门市新会东方医疗门诊部
新会区会城明兴路11号
105 李灵江个体诊所
新会灵镇中围仔新村1巷11号
12 江门梧岗门诊部
13 江门市丰乐门诊部
14 江门市残联康复医院
15 江门保和诊所
16 江门市莲平门诊部
17 江门市天龙便民诊所
18 江门康群联合诊所
19 江门市东风民安诊所
地址
2 江门市蓬江区北街海傍街23号 江门市蓬江区华园东路30号、江门市蓬江区环 市二路19-20号 江门市蓬江区高第里172号；江门市机关大院1 幢综合楼地下 江门市星河路2号；江门市蓬江区育德山庄建 德街20幢 江门市胜利路161号 江门市跃进路99号 江门市蓬江区江华一路2号-1 江门市跃进路62号之一 江门市建设路24号 江门市蓬江区东成村22号 广东省江门市蓬江区胜利路东仓里212号 江门市蓬江区梧岗里107号101 江门市蓬江区丰乐路36号地下 江门市蓬江区龙湾东路40号 江门市蓬江区建设三路99号101、105 江门市祁安街8号 江门市北郊天龙一街21座地下 江门市炮台北路23号 江门市蓬江区胜利北路13号之三首层
78 江门市新会区人民医院
新会区会城镇北门龙山路
79 江门市新会区中医院
新会区会城镇惠民东路47号
80 江门市新会区妇幼保健院
新会区会城镇知政北路29号
81 江门市新会区第三人民医院
新会区会城镇紫云路15号
82 江门新会新希望眼科医院有限公司
江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表
江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表构工作的职工医保参保人，申请异地就医医疗机构时填写：（1）异地安置退休人员应提供本人迁至异地身份证或户口簿复印件（未迁户口的，居住证、居住证明、书面承诺均可）、社会保障卡复印件；（2）单位派驻提供本人身份证复印件、社会保障卡复印件和单位派驻证明（应在备注栏中注明工作原因、地点，时间）。
2.参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家当地定点医疗机构作为就医医疗机构,如所选定的医疗机构为异地直接结算医疗机构，不需至居住地社会保险经办机构盖章确认，如选定后医疗机构为非异地直接结算医疗机构，需至居住地社会保险经办机构盖章确认。
参保人选定的就医辖区所有上线省内或跨省异地就医直接结算医疗机构均为有效备案的异地就医医疗机构；纳入异地直接结算医疗机构可通过江门市社会保险基金管理局网站（）查询。
3.本表一式两份，社保经办机构存一份，参保人存一份。
报销须知一、参保人在选定的医疗机构住院时，如该医疗机构已建立基本医疗保险实时结算的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件办理医保住院登记手续,参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。
出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地社会保险经办机构按有关规定结算。
二、参保人选定的医疗机构如为非直接结算医疗机构，或由于各种原因未能在选定医疗机构直接实时结算的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起2个月内持以下资料，到参保地社会保险经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；3.医院病历或出院小结（限住院）；4.疾病诊断证明书；5.医技类检查诊断报告（如CT、MR1等）；6.当次收费汇总清单（明细表）；7.法定的医疗机构住院（或门诊）收费收据；8.其他相关资料。
2024广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程---申请表
基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请书经办机构名称:我单位定点医疗机构名称，（定点医疗机构代码：地址：）,现按照政策规定及相关要求，提交《基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表》（见附件1）及相关资料，申请开展相应门诊特定病种服务资格，并承担一切相应的法律责任。
附件：1.基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表2.医疗机构执业许可证正、副复印件（军队所属医疗机构应提供主管部门的相关文件）3.（地级以上市医疗保障行政部门规定的材料）（申请单位盖章）年月日）（联系人：，联系电话:基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请受理回执申请机构（盖章）：申请人签名：联系方式：日期: 说明：你单位的申请已受理，……（经办机构根据本地区实际细化提示内容）。
经办机构（盖章）日期：一次性补正材料告知书（定点医疗机构名称）：年月日,本单位收到你单位提交的基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请材料。
经审核，发现提交的材料不齐全/不符合规定。
需要补正材料的内容：……需要补齐的有关材料：……请你单位将上述材料补正后于年月日前提交至本单位。
如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。
特此通知。
联系人及联系方式：经办机构（盖章）日期：不合格告知书（签收联）经办单位（盖章）：日期：基本医疗保厩行珍痔定谪哥服务资格申请审核不合格告知书日期:申请人签名: 联系方式:—6—门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：说明：1.病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；2.项目构成必须符合医保政策有关规定。
3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。
4.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。
定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。
5.每申请认定一个门特病种，需填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》6.办理待遇续期需填写此表。
江门市人民政府关于印发江门市医疗救助暂行办法的通知
江门市人民政府关于印发江门市医疗救助暂行办法的通知文章属性•【制定机关】江门市人民政府•【公布日期】2017.12.20•【字号】江府〔2017〕26号•【施行日期】2018.01.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】社会救助正文江门市人民政府关于印发江门市医疗救助暂行办法的通知江府〔2017〕26号各市（区）人民政府，市政府各部门、各直属机构，中直、省直驻江门有关单位：现将《江门市医疗救助暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
执行过程中遇到问题，请径向市民政局反映。
江门市人民政府2017年12月20日江门市医疗救助暂行办法第一章总则第一条根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国发办〔2015〕30号）、《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）、《广东省困难群众医疗救助暂行办法》（粤民发〔2016〕184号）和《广东省城乡医疗救助基金管理办法》（粤财社〔2015〕26号）精神，为进一步完善医疗救助制度，保障困难群众基本医疗，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于江门市行政区域内医疗救助管理工作。
第三条本办法所指医疗救助，是指对医疗救助对象参加基本医疗保险（含职工医保和城乡医保，下同）给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；对救助对象在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后，仍难以负担的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用（下称范围内医疗费用），给予适当比例补助，帮助困难群众获得基本医疗服务。
第四条医疗救助遵循的原则为托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷。
第五条市民政部门负责全市医疗救助的统筹实施、日常管理、监督检查及政策宣传等工作，并配合财政部门抓好医疗救助资金的落实和拨付。
住院可选医疗机构---江门市首批城乡居民基本医疗保险
江门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构名单
序号
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104
医疗机构名称
台山市三合卫生院 台山市端芬卫生院 台山市广海中心卫生院 台山市海宴卫生院 台山市汶村中心卫生院 台山市深井卫生院 台山市北陡卫生院 台山市上川卫生院 台山市下川卫生院 台山市海宴华侨农场医院 台山市疾病预防控制中心 台山市结核病防治所 台山市红十字会综合门诊 台山市卫校门诊 台山市农工医卫咨询门诊部 鹤山市人民医院 鹤山市人民医院直属分院 鹤山市中医院 鹤山市妇幼保健院 鹤山市沙坪街道卫生院 鹤山市雅瑶镇卫生院 鹤山市古劳镇卫生院 鹤山市龙口镇卫生院 鹤山市桃源镇卫生院 鹤山市鹤城镇卫生院 鹤山市共和镇卫生院
级别
一级 一级 一级 一级 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构
级别
—— —— —— —— —— —— —— —— —— 二级 二级 二级 二级 一级 一级 一级 一级 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构 基层卫生服务 定点医疗机构
广东省中山市社会医疗保险异地人员选择异地就医定点医疗机构登记表
广东省中山市社会医疗保险异地人员选择
异地就医定点医疗机构登记表
注意事项：
1、如参保人在中山本地领取养老金，所开的存折必须为本人养老金存折。
2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章；当地没有建立基本医疗保险制度的地区必须选择镇级以上的公立医院。
3、因病需住院时，必须在选定的定点医院住院，且在入院后一周内通过电话或传真向中山市社会保险基金管理局医保科 办理异地住院备案。
因病情需要转往非定点医院的须由转出医院提出申请，经医保科核准后方可转院。
4、出院后的一个月内凭相关资料，到医保科前台或通过邮寄住院资料给我科的方式办理医疗费用的报销手续。
5、此表一式三份，参保人、参保单位、市社保局医保科各留一份；参保人请妥善保管此表，并熟悉相关报销程序。
单位社保经办人要做好宣传、指导工作。
若有疑问可咨询：0760-********，传真：0760-********
医保科经办人：电脑登记号：参保号：
j。
江门市基本医疗保险管理办法
01
省内转移
在省内流动的参 保人，其基本医 疗保险关系可随 同转移，缴费年 限可累计计算。
02
跨省转移
跨省流动的参保 人，按国家规定 办理基本医疗保 险关系转移接续 手续，缴费年限 合并计算。
03 基本医疗保险待遇
医保待遇享受时间
职工医保
01 用人单位和职工成功缴费的，从参保缴费成功次月1日起享受待遇。 02 失业人员在领取失业保险金期间享受相应的职工医保待遇，自领取失业保险金
职工医保参保人达到法定退休年龄后，用人单位或个人应当及时到税务部门办理变 更手续，停止按在职缴费标准缴费，其累计缴费年限未达到最低累计缴费年限的， 可按规定选择按月或一次性缴费至规定年限。
参保人选择按月缴费的，按当年公布的职工月平均工资为缴费基数和用人单位缴费费率按月缴费至规 定的缴费年限。按月缴费期间，享受在职人员医保待遇，不计发个人账户。缴满规定最低缴费年限后， 可按规定享受退休人员医保待遇。 参保人选择一次性缴费的，按办理一次性缴费时当年公布的职工月平均工资为缴费基数和用人单位缴 费费率计算，一次性缴满规定最低缴费年限后，可按规定享受退休人员医保待遇。 跨统筹地区就业的参保人按国家和省规定的办法缴费。 职工医保参保人不愿意补缴或无力补缴的，可按规定参加居民医保。
参保登记
01
首次参保
首次参加基本医疗 保险的居民或在校 学生需到当地社保 部门进行参保登记 。
02
续保
已参加过基本医疗保 险的居民或在校学生 ，应在每年保险期限 开始前到社保部门办 理续保手续。
居民医保参保人变更参保信息或停止参保的， 应在规定时间内办理。
未及时办理停保手续且仍符合参保条件的，将 视为继续参保缴费。
基本医疗保险年度内累计最高支 付限额（叠加职工大病保险）不 低于江门市上上年度城镇单位在 岗职工年平均工资的8倍。
江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法
江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）2010-12-03 00:37:04关于印发江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）的通知江人社发〔2010〕734号各市、区人力资源和社会保障局（劳动保障局）、各有关单位：根据《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）和《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的规定，我局制定了《江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
江门市人力资源和社会保障局二〇一〇年十一月十七日江门市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法（试行）第一章总则第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省和《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）及《印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知》（江府办〔2010〕107号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称门诊统筹）对象为参加本市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）和城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），并按规定缴纳医疗保险费的参保人。
第三条门诊统筹遵循以下原则：（一）保障普通门诊基本医疗需求，重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则。
（二）以基层卫生服务定点医疗机构为依托，引导参保人到基层就医，逐步实现“小病不出社区，大病到医院”的原则。
（三）统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
（四）参保人权利与义务相对应原则。
第四条江门市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。
各市、区人力资源和社会保障部门负责落实本行政区域内门诊统筹的管理工作，并认真做好相关宣传工作。
各级社会保险经办机构贯彻落实本行政区域内门诊统筹有关参保人医疗待遇的给付和统筹基金结算等管理服务工作。
非定点医院医保申请书模板
尊敬的医保管理部门：您好！我是XXX，是贵市的医保参保人员。
我的医保卡（编号：XXXXXXXXXX）一直在贵市定点医院使用，但近期因特殊情况，我需要在非定点医院进行治疗。
因此，我特此向贵部门提交非定点医院医保申请书，恳请贵部门审批。
一、申请原因1. 病情需要：近期，我因突发疾病，需要进行紧急治疗。
经过咨询多家医疗机构，因病情紧急，且贵市定点医院无法提供所需治疗服务，医生建议我在非定点医院进行治疗。
2. 交通便利：非定点医院距离我家较近，交通便利，便于我及时就医。
同时，非定点医院具有较强的医疗技术实力和专业团队，能够满足我的治疗需求。
3. 家庭原因：由于家庭特殊情况，我在贵市无亲友照顾，选择在非定点医院就医能够得到更好的照顾。
二、承诺事项1. 我承诺在非定点医院进行治疗期间，将严格遵守医保政策规定，合理使用医保基金，确保医保资金的合理、安全、有效。
2. 我承诺在治疗过程中，如有转回定点医院的需求，将及时向贵部门申请，并积极配合贵部门进行相关审批工作。
3. 我承诺在非定点医院治疗期间，如有任何医保相关政策变动，将主动了解并严格遵守，确保医保权益的合法合规。
三、申请材料1. 医保卡原件及复印件。
2. 身份证原件及复印件。
3. 近期病情诊断证明书及病历资料。
4. 非定点医院就诊协议书或就诊证明。
5. 其他相关证明材料。
在此，我真诚希望贵部门能够审批我的非定点医院医保申请，让我能够及时得到治疗，恢复健康。
如有需要，我愿意配合贵部门提供其他证明材料。
感谢贵部门对我的关心和帮助！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
诊所医保申请书格式模板
诊所医保申请书尊敬的医疗保障局：您好！我是XX诊所的负责人，特此向贵局提交我诊所加入医疗保险定点单位的申请。
一、诊所基本情况诊所成立于XX年，位于XX市XX区，占地面积XX平方米。
诊所始终坚持“以患者为中心，以医疗质量为本”的服务宗旨，竭诚为患者提供优质、高效的医疗服务。
我们拥有一支专业的医疗团队，包括XX名执业医师、XX名护士及技术人员，均具有丰富的临床经验。
诊所设有XX个临床科室，配备了一系列先进的医疗设备，可以满足患者的各类诊疗需求。
二、医保申请理由1. 响应政策：为了更好地满足广大患者的基本医疗需求，我们积极响应国家关于推进民办医疗机构纳入医保定点的政策，申请成为医疗保险定点单位。
2. 提高服务质量：加入医保定点单位，有助于我们诊所提高医疗服务质量，规范诊疗行为，为患者提供更加规范、透明的医疗服务。
3. 方便患者：成为医保定点单位后，患者在诊所就诊可以实时报销，减轻患者医疗负担，方便患者就医。
4. 提升诊所品牌：加入医保定点单位，有助于提升诊所的品牌形象，增加患者信任度，促进诊所的可持续发展。
三、医保申请承诺1. 严格遵守国家和地方的医疗保障政策，确保患者的基本医疗需求得到满足。
2. 严格执行医保规定，合理使用医保基金，切实降低患者医疗负担。
3. 加强内部管理，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。
4. 主动接受医疗保障局的监督和检查，不断提升诊所的服务水平。
四、申请材料1. 医疗保险定点单位申请表2. 医疗机构执业许可证复印件3. 法人身份证明复印件4. 诊所基本情况介绍5. 医疗团队资质证明复印件6. 先进医疗设备证明材料7. 诊所内部管理制度及医保精细化管理措施8. 其他相关证明材料敬请医疗保障局对我们的申请给予审批，我们承诺一旦成为医保定点单位，将严格遵守相关规定，为患者提供优质、高效的医疗服务，为我国医疗保障事业贡献力量。
此致敬礼！申请人：XX诊所日期：XX年XX月XX日。
江门市人民政府办公室关于印发江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法的通知
江门市人民政府办公室关于印发江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法的通知文章属性•【制定机关】江门市人民政府办公室•【公布日期】2006.01.28•【字号】江府办［2006］14号•【施行日期】2006.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于印发江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法的通知江府办［2006］14号市直各单位：《江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法》业经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
执行过程中遇到的问题，请径向市劳动保障局和市财政局反映。
江门市人民政府办公室二○○六年一月二十八日江门市直国家公务员基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立和完善市直国家公务员医疗保障制度，根据《广东省国家公务员医疗补助暂行办法》（粤府办［1999］104号）、《转发国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（粤府办［2000］108号）、《江门市基本医疗保险试行办法》（江府［2000］21号，下称《试行办法》）和《江门市基本医疗保险实施细则》（江府［2000］22号，以下简称《实施细则》）的有关规定，结合市直的实际情况，特制定本办法。
第二条本办法适用于江门市直财政统发工资的机关、事业单位（下称单位）及其所属的国家公务员和退休人员（下称被保险人）。
非财政统发工资的机关、事业单位工作人员和退休人员可参照本办法按“自筹资金，共担风险”的原则执行。
第三条本办法建立的医疗保障水平，原则是要与经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不下降，并随着经济发展和财政负担能力增强而逐步提高。
第二章基金筹集和管理第四条按本办法建立的国家公务员基本医疗保险统筹基金（下称基金），是以“财政统筹、以收定支、收支平衡、略有节余”为原则，由市财政局根据当年基金收支情况，统筹安排与使用基金积累（包括公务员医疗补助积累）相结合，实现当年基金收支平衡。
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江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表
申请日期：年月日
说明：1.本表适用于参保人因急诊、抢救在本市市内非定点医疗机构住院或或因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病住院备案。
2.参保人或亲属应在入院之日起5个工作日内凭本人身份证、社会保障卡复印件和本次急病或抢救住院疾病诊断证明书等资料到到参保地社保经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续。
3.本表格一式两份，社保经办机构存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。
4.此表格一次住院有效。
报销须知
一、参保人经参保地经办机构办理非定点医疗机构的住院备案手续后，在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件办理住院登记手续，参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。
出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地经办机构按有关规定结算。
二、参保人在本市非定点医疗机构或非异地直接结算医疗机构发生的住院医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起2个月内持以下资料，到参保地社会保险经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：
1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；
2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；
3.出院小结或出院纪录；
4.疾病诊断证明书；
5.医技类检查诊断报告（如CT、MRI等）；
6.当次收费汇总清单（明细表）；
7.法定的医疗机构住院收费收据；
8.其他相关资料。
三、注意事项：
1. 参保人按《江门市基本医疗保险管理办法》（江府办[2017]47号，下称《管理办法》）规定超时办理零星报销手续（超过2个月的）发生的政策范围内住院医疗费用支付比例（含大病保险赔付比例）降低为《管理办法》规定标准的50%。
2.参保人自出院之日起超过2年（先行支付超过3年）申办零星报销的，社会保险经
办机构不予受理。
3.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇。
4.办理住院手续24小时（纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外）内又办理出院手续的，不作住院处理，不纳入住院费用结算范围，可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。
5.参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。
6.若参保人需继续转往非定点医疗机构的，应由首次收治医疗机构出具转院证明，并提供本人身份证复印件、社保卡和转院证明等资料，到参保地经办机构办理市外就医住院备案手续。
本人已阅读本表并理解以上备注内容。
（抄录处）
参保人（代办人）签名：日期：年月日。