14太阳蓄血证合病并病
六经辨证的主要内容
六经辨证的主要内容一、太阳病证2.太阳经证(1)太阳中风证:指以风邪为主的风寒证候。
临床表现:发热，恶风，汗出，脉浮缓，或见鼻鸣，干呕。
(2)太阳伤寒证:指以寒邪为主的风寒证候。
临床表现:恶寒，发热，头项强痛，身体疼痛，无汗，脉浮紧，或见气喘。
3.太阳腑证(1)太阳蓄水证:指太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄，以发热恶寒、小便不利等为主要表现的证候。
临床表现:发热恶寒，小便不利，小腹满，口渴，或水入即吐，脉浮或浮数。
(2)太阳蓄血证:指太阳经证不解，邪热传里，与血相结于少腹，以少腹急强或硬满，大便色黑等为主要表现的证候。
临床表现:少腹急结或硬满，小便自利，如狂或发狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。
二、阳明病证1.阳明经证指邪热亢盛，充斥阳明之经，弥漫全身，肠中尚无燥屎内结，以高热、汗出、口渴、脉洪等为主要表现的证候。
临床表现:身大热，不恶寒，反恶热，汗大出，大渴引饮，心烦躁扰，面赤，气粗，苔黄燥，脉洪大。
2.阳明腑证邪热内盛，与肠中糟粕相搏，燥屎内结，以潮热汗出、腹满痛、便秘、脉沉实等为主要表现的证候。
临床表现:日晡潮热，手足濈然汗出，脐腹胀满疼痛，拒按，大便秘结，甚则神错谵语，狂躁不得眠，舌苔黄厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脉沉实或滑数。
三、少阳病证临床表现:口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦欲呕，脉弦。
四、太阴病证指脾阳虚弱，寒湿内生，以腹满而痛、不欲食、腹泻等为主要表现的虚寒证候。
临床表现:腹满而吐，食不下，大便泄泻，口不渴，时腹自痛，四肢欠温，脉沉缓或弱。
五、少阴病证1.少阴寒化证指心肾阳气虚衰，阴寒独盛，病性从阴化寒，以畏寒肢凉、下利清谷等主要表现的虚寒证候。
临床表现:无热恶寒，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐，或身热反不恶寒，甚至面赤，脉微细。
2.少阴热化证指心肾阴虚阳亢，病性从阳化热，以心烦不寐、舌尖红、脉细数等为主要表现的虚热证候。
《伤寒论》太阳蓄水和太阳蓄血（五苓散方证和桃核承气汤方证）
《伤寒论》太阳蓄水和太阳蓄血（五苓散方证和桃核承气汤方证）2021-12-25 07:28·归芍（郝万山教授讲课实录）太阳蓄水证概说。
大家好，我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就是太阳蓄水证的原文。
我们现在打开讲义第66页，看原文的第72条，'发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之'。
这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不能输布上承，因此出现了烦渴。
因为它口渴，上面津液缺乏，所以它就相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。
下面看第74条，'中风发热，六七日不解而烦'。
太阳中风证有发热，到了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，'有表里证'。
表证就是太阳表证，它的临床表现有前面的发热。
里证呢？除了刚才提到的烦之外，还有'渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆'。
之所以有渴欲饮水的这种里证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。
口渴就要喝水，但是这里有个什么特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫作'水逆'。
命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。
这个证候是因为水结所引起的，因此把它叫作水逆。
另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。
正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。
这是五苓散证水邪上逆的时候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。
外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理解的。
下面看73条和127条。
73条说'伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之'。
127条说，'太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也'。
浅识《伤寒论》蓄血三方证条文
浅识《伤寒论》蓄血三方证条文蓄血证包括太阳蓄血和阳明蓄血两经证候。
而阳明蓄血证因立法处方与太阳蓄血之重证雷同，故本文着重讨论太阳蓄血证的证治。
仲景根据热与瘀的轻重不同，将太阳蓄血证分为轻、重、缓三方面进行辨治。
1.蓄血轻证证治原文106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。
其外不解者，尚未可攻，当先解其外。
外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
本证为太阳病不解，在表之热邪随经入里与血相结，从而形成太阳蓄血初结，热盛而瘀轻的证候。
临床以少腹急结，其人如狂为主证特点。
其少腹急结仅属自觉症状，其人烦躁欲狂但未致发狂，且初结之血，尚未凝固，还有“血自下，下者愈”的可愈性机转；若有表证，还要先解表，后攻里。
说明蓄血并不急重，攻逐之法还可缓行一步。
治以桃核承气汤。
本方以调胃承气汤泄热为主，加桃仁、桂枝活血行瘀为辅，用药仅属草木之类。
2.蓄血重证证治原文124条：太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。
所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
本证属瘀热并重之蓄血重证，以其人发狂，少腹硬满为主证特点。
热势鸱张而其人发狂，少腹硬满是自觉兼他觉症状。
蓄血既重且急，所蓄之血已成死血，失去生发活动之气，此时单纯用草木类药物已不起作用，必须配伍嗜血善飞潜之虫类药物直入脉络，以血肉有情之品，破无情血结。
故用抵当汤泻热破结。
方中用嗜血善飞之虻虫，善在水中浮潜之水蛭，飞者走阳络，潜者走阴络，以协助大黄、桃仁共奏泻热破结之功。
本证虽“表证仍在”，仍用抵挡汤攻里而不“先解其外”，是因为本证发狂，病情已急不可待，里证急者，先治其里，此其一；脉微而沉，病势已无向外之机，故表药不能救急，此其二；攻其血分，只用通瘀药，无枳、朴等破气药，与表证影响不大，此其三也。
3.蓄血缓证证治原文126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。
当下之，不可余药，宜抵当丸。
太阳蓄血证
遼寧中醫藥大學基礎醫學 院中醫臨床基礎教研室
六、太阳蓄血证
第三节 太阳病变证
六、太阳蓄血证
第三节 太阳病变证
（一）桃核承气汤证
【原文】太陽病不解，熱
結膀胱，其人如狂，血自
下，下者愈。其外不解者，
尚未可攻，當先解其外；
外解已，但少腹急結者，
乃可攻之，宜桃核承氣湯。
（106）
如狂：瘀热扰心 【脉证】 少腹急结：瘀热互结于下焦，气血凝滞不通
发狂：瘀热扰心 少腹鞕满：瘀热结于下焦，气血凝滞不通 【脉证】下血：瘀血阻络，血不循经 脉微而沉或脉沉结：血蓄于里，瘀阻
络道，血脉不利 身黄：瘀热内结，荣气不布
【病机】邪热与瘀血互结于下焦 【治法】破瘀泻热 【方药】抵当汤
水蛭30个 虻虫30个 桃仁20个 大黄三3两 破瘀积恶血 活血化瘀 泻热逐瘀
破瘀积恶血
活血化瘀 泻热逐瘀
桃核承气汤证、抵当汤证与抵当丸证鉴别
病机 相同点 不同点
脉证
病情 病势
治法
方药
桃核承 气汤证
热重于 瘀，血 热初结
如狂 少腹急结 病情轻 下血
泻热 化瘀
抵当汤 证
热与血 结于下 焦
瘀重于热
发狂
少腹硬满 身黄、脉 微而沉或
病情重， 病势急
破瘀 泻热
沉结
抵当丸 证
瘀热俱轻
如狂或发 狂，少腹 满
病情重， 病势缓
破瘀 泻热 峻药 缓图
调胃承气汤 减芒硝份 量，加桂 枝，桃仁
水蛭30个 虻虫30个 大黄3两 桃仁20个
水蛭20个 虻虫20个 大黄3两 桃仁25个
蓄水证与蓄血证鉴别
病机 相同点 不同点
脉证
太阳病变证-上热下寒及太阳蓄水蓄血证
体质因素
患者可能存在阳盛体质 或阴虚体质，导致体内 阴阳失调，引发上热下
寒证。
饮食不当
长期食用辛辣、油腻、 刺激性食物，可能导致 脾胃湿热，进而引发上
热下寒证。
外感邪气
外感风寒、风热等邪气， 可能导致肺卫不固，进
而引发上热下寒证。
情绪因素
长期情绪压抑、焦虑、 紧张等，可能导致肝气 郁结，进而引发上热下
注重人才培养和团队建设，加强国内 外学术交流与合作，共同推进上热下 寒及太阳蓄水蓄血证等中医证候研究 的国际化和现代化。
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治疗效果
经过一周的治疗，患者心烦失眠等症状明显改善，口舌生 疮基本痊愈，腰膝酸软、下肢怕冷等症状也有所缓解。
太阳蓄水蓄血证案例
患者张某，女性，28岁，感冒后出现发热、恶寒、无 汗等症状，同时伴有口渴、小便不利等表现。
输入 标题
诊断分析
患者表邪未解，内陷膀胱，导致太阳经气不利，水液 代谢失常，形成蓄水证。同时热邪内陷膀胱，煎熬血 液，形成蓄血证。此为太阳蓄水蓄血证。
患者情况
治疗方案
经过三天的治疗，患者发热、恶寒等症状消失，小便 通畅，口渴缓解。复查尿常规及血常规均恢复正常。
治疗效果
治疗原则为解表通里、化气行水。方用五苓散合桃核 承气汤加减，药物包括桂枝、白术、茯苓、泽泻、桃 仁、大黄等。
06
总结与展望
研究成果总结
太阳病变证-上热下寒及太阳蓄水蓄血证是中医常见证 候，其研究涉及临床实践、实验研究等多个方面。
太阳病变证的重要性
太阳病变证是中医临床常见的一种证候，其发生和发展与人体正气强弱、治疗是 否得当等因素密切相关。
正确认识和掌握太阳病变证，对于提高临床疗效、减少并发症、改善患者生活质 量具有重要意义。同时，对于完善中医证候体系、丰富和发展中医基础理论也具 有一定的推动作用。
1-4合病与并病
二、并病证
（一）太阳阳明并病
• 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不 二阳并病，太阳初得病时，发其汗， 因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。 彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太 阳病证不罢者，不可下，下之为逆， 阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小 发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表， 发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当 解之、熏之；若发汗不彻不足言， 解之、熏之；若发汗不彻不足言，阳气怫郁不 得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处， 得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在 腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气， 腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但 坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。 坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出 不彻？以脉涩故知也。（ 。（48） 不彻？以脉涩故知也。（ ） • 【提要】论二阳并病的成因、脉证及治疗。 提要】论二阳并病的成因、脉证及治疗。
呕利案
• 刘渡舟医案：王某某，男，28岁。初夏迎风取爽， 刘渡舟医案：王某某， 医案 28岁 初夏迎风取爽， 而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉， 而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛 不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦， 不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦，且有呕 而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛， 意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且 有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。 有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨 为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。 为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。 • 黄芩10g 白芍10g 半夏10g 生姜10g • 大枣7枚 甘草6g • 服3剂而病痊愈。 剂而病痊愈。 • (《新编伤寒论类方》1984：123) 新编伤寒论类方》1984：
一、合病证
（二）太阳少阳合病
《医宗金鉴》辨合病并病脉证并治篇
《医宗金鉴》辨合病并病脉证并治篇辨合病并病脉证并治篇伤寒有六经之证，有六经之脉，证脉井然不杂，则可直指为某经之病。
若两经、三经，阴阳混淆，不可以一经名者；或一经未罢又传一经，二经、三经同病，不归并一经者，则名曰合病。
或二经、三经同病，其后归并一经自病者，则名曰并病。
论中所着合病、并病，虽单举阳经，未及阴经，然阳经既有合病、并病，则阴经亦必有之可知矣。
如太阳病脉反沉，少阴病反发热，是少阴、太阳合病也；阳明病脉迟，太阴病大实痛，是太阴、阳明合病也；少阳病脉细而厥，厥阴病呕而发热，是厥阴、少阳合病也。
是虽无合病之名，而确有合病之实。
且三阳皆有发热证，三阴皆有下利证，如发热而下利，是阴阳合病也，阴阳合病，若阳盛者属阳经，则下利为实热，即论中所谓太阳、阳明，阳明、少阳，太阳、少阳，合病者是也。
阴盛者属阴经，则下利为虚寒，即论中所谓少阴下利反发热不死，少阴下利清谷，里寒外热，不恶寒而面赤者是也。
盖阳与阳合，不合于阴，为三阳合病，则不下利而自汗出，乃白虎汤证也；阴与阴合，不合于阳，为三阴合病，则不发热而吐利厥逆，乃四逆汤证也。
诚以人之藏府互根，阴阳相合，三阳既有合并之病，则三阴亦有合并之病，不待言矣。
□太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
【注】一经未罢，又传一经、二经、三经同病，而不归并一经者，谓之合病。
太阳与阳明合病者，谓太阳之发热，恶寒无汗，与阳明之烦热不得眠等证，同时均病。
表里之气，升降失常，故不下利，则上呕也。
治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。
若利则宜葛根汤表而升之，利自可止；呕则加半夏，表而降之，呕自可除也。
【集注】成无己曰：邪气外盛，阳不主里，则里气不和。
里气下而不上者，但利而不呕；里气上逆而不下者，但呕而不利，故以葛根汤以散表邪，加半夏以下逆气也。
葛根汤方葛根四两麻黄（去节）三两桂枝二两芍药二两甘草（炙）二两生姜（切）三两大枣（擘）十二枚右七味，□咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法，将息及禁忌。
[太阳蓄血证]阳明蓄血证之证候特点(Word可编辑版)
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[太阳蓄血证]阳明蓄血证之证候特点（最新版）-Word文档，下载后可任意编辑和处理-范文一：阳明病篇：蓄血证（5）所以，虽然我们象208条强调了其热不潮，不可与承气汤，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下所说的，209条就进一步补充说虽然有潮热，但大便不硬的话，你还是不可以用大承气汤，下面接着说：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤。
”如果六七天不大便，怕有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然用大承气汤，而先给他用小承气汤，吃完小承气汤以后，有“转矢气”的，也就是有排气的，“此有燥屎也，乃可攻之。
若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。
欲饮水者，与水则哕。
”所以，后世医家就认为，能够转矢气的，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻滞，只要用了小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后有了转矢气，如果燥屎不能够下来，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是这样认识的。
我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤只怕连大便带气体，都能够排得出来。
所以，我们对这个解释就要仔细再想一想，仲景是怎样解释不转矢气的呢？“这是初头硬，后必溏”。
“初头硬，后必溏”的人，如果按照我们今天所说的、一般脾虚来解释的话，难道用完小承气汤，他的大便能够不下来吗？只是排个气、大便不下来吗？一个脾虚、初头硬后必溏的人，用完小承气汤的人，那肯定是大便全拉下来了。
所以，我觉得单纯用脾虚的角度来解释，也不是太完善的。
我想这个病，有可能是麻痹性肠梗阻，用小承气汤根本就没有反应，等以后这个肠麻痹恢复了，大便才出现了“初头硬，后必溏”的这种表现。
所以在临床上有麻痹性梗阻这种特征的，我们特别要慎重用下法。
“欲饮水者，与水则哕”，只有麻痹性梗阻，腑气不畅，你给他喝水之后，由于水饮的剌激，才能够导致膈肌的痉挛。
简述太阳病本证的类型
太阳病本证的类型
太阳病是中医学中的一种疾病，其本证类型包括太阳中风证、太阳伤寒证、太阳蓄水证和太阳蓄血证。
1. 太阳中风证
太阳中风证是指以风邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，使卫强营弱所表现的证候。
其主要临床表现包括头痛、发热、恶寒、身痛、咳嗽、鼻塞、流涕等。
治疗方面，应以解表散寒、和营卫为主，常用桂枝汤、麻黄汤等方剂。
2. 太阳伤寒证
太阳伤寒证是指以寒邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，导致卫阳被遏，营阴郁滞所表现的证候。
其主要临床表现包括发热、恶寒、头痛、身痛、咳嗽、鼻塞、流涕等。
治疗方面，应以解表散寒、和营卫为主，常用麻黄汤、桂枝汤等方剂。
3. 太阳蓄水证
太阳蓄水证是指太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所表现的证候。
其主要临床表现包括小便不利、水肿、头痛、身痛、恶寒、发热等。
治疗方面，应以利水渗湿、解表散寒为主，常用五苓散、麻黄汤等方剂。
4. 太阳蓄血证
太阳蓄血证是以少腹急结，小便不利，其人如狂为其审证依据。
其主要临床表现包括少腹疼痛、尿频、尿急、尿痛、头痛、身痛等。
治疗方面，应以活血化瘀、解表散寒为主，常用桃核承气汤、桂枝汤
等方剂。
总之，太阳病本证的类型包括太阳中风证、太阳伤寒证、太阳蓄水证和太阳蓄血证，各自有不同的临床表现和治法。
第22讲太阳蓄血证
第22讲太阳蓄血证（2）、太阳变证及其治则咱们上一次课讲到了太阳病腑证的血分证候--太阳蓄血证。
太阳蓄血证的成因是太阳表邪不解，邪气循经入里化热，热邪和血结于下焦所造成的。
在《伤寒论》中，关于太阳蓄血的病位，谈到了下焦，也谈到了膀胱。
下焦也罢，膀胱也罢，实际上都是指的一回事。
当血热初结，热势重，而且热势比较急，瘀血方才开始形成的时候，他的临床表现是少腹急结。
病人的自觉症状比较重，其人如狂，出现了血热上扰心神的精神症状。
这个时候，是热重而瘀血方才开始形成，所以在医治上要泄热为主，兼以化瘀，用桃核承气汤。
不过用桃核承气汤泻热化瘀之前，若是表邪尚未解除的话，应当先解表。
”表解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。
这是咱们上次课讲到的太阳蓄血证的第一个类型。
太阳蓄血证的第二个类型，是血热瘀结，瘀已经成形，而且瘀血的病势比较重，热邪已经收敛，热势比较缓和，所以在临床表现上是少腹硬满。
硬是医生按着硬，少腹硬满，尽是病人自觉满，其人如狂或发狂，也可以有血热瘀结影响气机的疏泄，致使肝胆疏泄失常，而伴见发黄。
脉可以是沉微，也可以是沉结，在医治上用抵当汤破血逐瘀。
抵当汤这张方剂是《伤寒论》中破血逐瘀力量最强的一张方剂，它用了水蛭、虻虫、桃仁、大黄，集活血化瘀药之大成，也可以说是中医方剂中破血逐瘀力量最强的一张方剂。
它可以医治顽固的瘀热互结，医治瘀血重的这种证候。
当瘀热互结，热虽有但热势超级轻微，瘀血已经形成了，可是它的病势比较缓和，所以症状仅仅见到有热、少腹满。
在这种情况下就用抵当丸化瘀缓消。
这是咱们上次课谈到的太阳蓄血证的三个证候类型和它的治法。
在讲太阳蓄血证的时候，多次提到了要注意和太阳蓄水证相辨别。
太阳蓄水证是膀胱的气分证，太阳蓄血证是膀胱的血分证。
气分证就涉及到气化不利，突出的一个症状之一就是小便不利。
蓄血证只是血热互结，血不和，它没有影响到气化。
《伤寒论》在辨别太阳蓄水和太阳蓄血的时候，多次提到了小便自利的为有血也，小便不利的是太阳蓄水，所以小便的利与不利就成了辨太阳蓄水和太阳蓄血的一个分水岭。
中医诊断 六经辨证(新)
位置——阴经之尽，阳经之始，阴中有阳
厥阴 生理——主司阴阳之气的交接
病理——病至厥阴，势必干扰阴阳出入和交接之
机，产生阴阳逆乱、变化多端的病变。
厥阴病特点
阴阳对峙 寒热错杂 厥热胜负
上热——消渴，气上冲心，心中疼热
【临床表现】
下寒——饥不欲食，食则吐蛔
六经病证的传变
（一） 传经：由某经病证转变为另一经病证，称为传经。
辨证要点：寒热往来，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，脉弦
四、太阴病证
【含义】由多种原因所致脾阳虚衰，寒湿内生所表现的证候。 【特点】 为三阴病之轻浅阶段，为里虚寒湿证。
脾胃虚寒，寒湿凝滞，阻塞气机 时腹自痛（腹痛时发）
寒湿犯胃，胃失和降 呕吐
【临床表现】 中阳不振，脾失健运 食不下（食欲不振），自利（腹泻）
三、少阳病证
半表半里证 为邪犯少阳胆经，枢机不利，经气不利所表现的证候。
邪热侵犯少阳胆腑，胆热上炎灼津 口苦、咽干、目眩
临床 表现
正邪相争于半表半里之间，邪胜则恶寒，正盛则发热 邪郁少阳，经气不利 胸胁苦满
寒热往来
胆热犯胃，胃失和降 默默不欲饮食，欲呕
邪在少阳，气不条达 脉弦
小柴胡汤
特点
只有无形邪热
白虎汤
大热 邪热炽盛，充斥表里
大汗 里热炽盛，迫津外泄
四大症 大渴 热盛及汗出伤津
【表现】
脉洪大 阳热亢盛，正邪剧争
面赤
热盛，气血沸涌
心烦
热扰心神
太阳腑证：太阳蓄水证与太阳蓄血证
太阳腑证：太阳蓄水证与太阳蓄血证
太阳蓄水证与太阳蓄血证。
太阳蓄水和太阳蓄血两证，伤寒论里两个经典证型，也是研读本书和学习经方不可回避的问
题，二者之别：
二者皆为太阳经表之邪不解而随经入里所致。
其病位均在下焦少腹，见症均有少腹急结。
不同点在于：
太阳蓄水证病在膀胱气分，气化失常，故必见小便不利；
太阳蓄血证病在下焦血分，热与血结，故见神志如狂、发狂，因不关气分，所以小便自利。
可见两者鉴别要点，在于小便利与不利，以及神志正常与否。
第21讲太阳蓄血证（下）
第21讲太阳蓄血证（下）最后一句话，"抵当汤主之"。
抵当汤是是破血逐瘀的一张方子，"抵当汤主之"这句话应当接在"下血乃愈"这句话后面。
"而所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也"是补充解释太阳蓄血证的成因的，之所以出现这样的情况，"然"就是这样，是因为太阳表邪随经入里化热，为什么化热，体内阳气盛。
所以邪气入里就随着阳气而转化为热。
热和瘀血结于膀胱，结于下焦，在《伤寒论》里既用膀胱这个词，也说下焦这个词，因此就造成了瘀热互结的太阳蓄血证。
治疗的方法是破血逐瘀。
因为这个证候是瘀热互结，瘀血重而热势已经收敛，所以以破血逐瘀为主，而不以泻热为主。
用的是抵当汤。
抵当汤这张方子，你看它的药物组成，水蛭，熬；虻虫去翅足，熬；熬是炒的意思。
我们在前面讲张仲景的生平的时候，谈到了张仲景是河南南部人，是古代的楚国人，在这里用这个熬是楚地的方言，所以我们举到了西汉的杨雄《方言》所说的一句话，"熬，火干也，凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒"。
因为这句话我们以前给大家写过，所有我在这里一念就过去了。
仲景是河南南部（也就是）古代楚国北部的人，所有他在写他的书的时候，用了楚国的方言，这个熬就是炒，就是焙的意思。
所以虻虫炒一炒就把那个翅膀，就把那个脚炒糊了，当然一下子就去掉了。
你看看这个方子非常有意思，水蛭就是稻田里，水田里头，那个最能够吸血的蚂蟥；过去下稻田都是光着脚丫，那个东西它的口那个地方有一个吸盘，吸到你的皮肤上，它瘪瘪的一个身子，从它的口腔里吐出一种溶血素，使你的血液不凝固，一会儿就把它的身子吸得圆圆的，鼓鼓的，你要想拔下来的时候千万别这么拽，这么拽它会越拽越紧，你就拍，一拍它就掉下来了。
所以水蛭是水生动物中最善于吸血的。
第二个药是虻虫，虻虫是飞的动物中最善于吸血的，虻虫最善于叮牛马，你看牛和马厚的皮被它一叮，还能把血给吸走。
太阳蓄血证（2）
太阳蓄血证（2）（接上篇）这只有在血热初结的时候，热盛之时，热盛迫血妄行，使出血增多。
这个出血，倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再发展下去了。
可是，在一般情况下，一般的人并没有这种机会。
不能够出现“血自下，下者愈”怎么办？那你只能用泻热逐瘀的办法。
接着往下看原文，要用泻热逐瘀的方法的话，由于这个病是由表证发展而来，这叫表证兼里实。
我们前面讲治则的时候，表证兼里实，要先解表后攻里。
这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。
所以，在这里就讲“其外不解者，尚未可攻，当先解外”。
你要攻里的话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪解除了没有。
如果表邪没有解除，应当先解表。
“外解已，但少腹急结者”，这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主症，就是少腹急结。
少腹急迫不适，少腹疼痛，急迫不适，用这个“急”字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提示了热势重。
凡是热重的证候都有“急”的表现，没有说少腹硬，没有说少腹满。
硬，是医生摸得硬。
满，是病人自觉胀满。
这里没有说少腹硬满，那说明有形的瘀血，刚刚开始凝结。
而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急，“乃可攻之，宜桃核承气汤”。
大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段，热势重而且急，瘀血刚刚形成。
在表邪解除以后，那么要专门治疗瘀热互结的话，是泻热为主，还是以化瘀为主呢？泻热为主。
因此，在治法上应当是泻热化瘀。
如果把活血化瘀放到前面，那就不大合适了。
应当是泻热化瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。
我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，这就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。
这三个方子，哪个是泻热为主的？哪个是通便为主的？哪个是既泻热又通便的？毫无疑问，大家都会回答。
大承气汤既泻热又通便的。
现在我们就来区别，调胃承气汤和小承气汤。
调胃承气汤是由大黄、芒硝、甘草所组成。
小承气汤是由大黄、枳实、厚朴所组成，都是三个药。
哪个方子以泻热为主？调胃承气汤泻热为主，显然小承气汤是以通便为主了。
郝万山伤寒论 21讲 太阳蓄血证(1)
第21讲太阳蓄血证（1）上节课谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候---桃核承气汤证的。
对太阳蓄血证来说，我们不妨作一下回忆，它的成因可以是太阳表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，也可以是在患太阳表证期间，饮水过多。
因为在患太阳表证期间，膀胱气化机能比较低下，饮水过多，不及气化水停下焦，反过来又影响了膀胱的气化，这两种成因都可以导致膀胱气化不利，气化不利就会使废水排除不利，出现小便不利，小便少；膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能输步上承，所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证候。
上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，就可以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的症状，后世医家叫它水痞。
下窍不利，水邪上逆，使胃失和降，出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景把它叫做水逆，由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，出现少腹部苦里急的这种特征，除此之外，还应当见有脉浮或脉浮数，身微热的这样的表证，这个证侯属于外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散。
外疏内利，表里两解。
五苓散这张方子，既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为主，所以说它是外疏内利、开鬼门，洁净府、表里同治的一张方子。
太阳腑证的第二类是血分的证候，是太阳表邪不解，邪气入里化热。
是邪气入里化热呢，还是化热入里，历代医家就有两种不同的说法，特别是搞温病的人，他就习惯说是化热入里，说在表的寒邪先化热了才入里；而讲伤寒的人呢，常常习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳热，里有阳气，然后从阳化热，所以是讲入里化热。
我们按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦，这就形成了太阳蓄血证。
我们上次课的最后，讲到了太阳蓄血证的第一个证候，血热初结，热势重而且热势急，淤血刚刚开始形成。
它的临床表现：一个是精神症状，其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失调所做造成的；另外一个症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹、瘀热结于下焦，使下腹部的气滞血结所造成的。
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治疗：（补）茵陈五苓散----清热利湿
续前
脉证（蓄血发黄）
太
身黄-----瘀血发黄，为瘀热在里之证
阳 病
脉沉结----在里之气血壅滞
（
少腹满---瘀热内结
二
）
小便自利-----病邪不在气分
其人如狂-----瘀热上扰，神志不清
治疗：血证谛也，抵当汤主之----逐瘀行血
【原文】
伤寒有热，少腹满，应小便不利， 今反利者，为有血也，当下之，不可 余药，宜抵当丸。(126)
合病与并病
【原文】 太阳与阳明
合病，喘而胸 满者，不可下， 宜麻黄汤。 (36)
分析
应有证 发热恶寒无汗（太阳）
大便秘结（阳明）
太阳 合病 本证 喘----寒邪束表，肺气不降
阳明
胸满---邪不外达，肺气壅滞
禁：下----虽见里证，但以表证为主
治：宜麻黄汤---辛温发汗，宣肺平喘
《医宗金鉴.伤寒心法要诀》:葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛， 发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。
证属瘀血阻闭，上扰清窍而致。
治以活血化瘀，通络止痛。宗桃仁承气汤加元 胡、白芷治之，服药三剂，疼痛锐减，继以大 黄䗪虫丸调治而愈。（聂惠民医案）
医案选录
杜某某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常， 或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍 期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤， 气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。
太阳表证
恶寒发热、头项强痛、无汗
阳明经表证
面赤、目痛鼻干、额头作痛、卧而不宁 《医宗金鉴·伤寒心法要诀》
葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛， 发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。
分析
太阳 合病
阳明
证： 太阳---发热恶寒、头痛项强无汗 阳明---必自下利---表邪不解， 内迫阳明，下趋大肠
【原文】
太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤 主之。（32）
太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛 根加半夏汤主之。（33）
葛根四两 麻黄三两（去节） 甘草二 两（炙） 芍药二两 桂枝二两（去皮） 生姜二两（切）半夏半升（洗） 大枣十二 枚（擘）
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄， 减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓， 温服一升。覆取微似汗。
医 案 选 录
【原文】
太阳病身黄，脉沉结，少腹 硬，小便不利者，为无血也。小 便自利，其人如狂者，血证谛也， 抵当汤主之。(125)
分析
脉证（湿热发黄）
太
身黄-气血，壅滞不畅
（ 一
少腹硬-----水停膀胱，气化不行
）
小便不利----瘀热结于气分，邪无出路
里化热，与瘀血相结 治疗：抵当汤主之----破血逐瘀
水蛭 虻虫
大黄－－本草植物中最善破血化瘀
水蛭－－水中最善吸血
虻虫－－飞的动物中最善吸血
桃仁－－果实中最善活血化瘀
鉴别要点
❖ 蓄水证：气分证 ❖ 蓄血证：血分证
脉微而沉，与少腹硬满并见，部位在下
❖ 结胸证：
脉沉紧，与心下、胸膈之硬满疼痛并见， 部位在上
分析
蓄水证
治
有热----表实无汗的发热证
宜
伤 寒
少腹满-----表邪内陷，水热互结
五 苓
小便不利------膀胱气化不利
散
蓄血证
少腹满----表邪内陷，热与血结
小便反利-----病在血分，不在气分
为有血，当下之-----攻下瘀血
治疗：不可余药-----不可将药渣留下
宜抵当丸----用抵当丸，峻药缓攻
治：葛根汤---发汗解表，生津止利 证：不下利，但呕---内迫之邪，上逆胃中 治：葛根加半夏汤----发汗解表，和胃降逆。
【原文】 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；
若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172） 黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙）
大枣十二枚（擘） 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温
转
膀胱气化未受影响
归 （1） 血自下，下者愈
及
治 （2） 外不解，尚未可攻，当先解其外
疗
外解已-----表证已罢，乃可攻之
桃核承气汤-----活血化瘀，导下瘀热
配伍
麻黄----解表 芍药----调和营卫
桂枝 配 甘草----温通心阳
桃仁----活血化瘀 重用----平冲降逆
医案选录
童某，女，21岁，学生。头痛半年。病始于体 育课中，活动不慎，跌交之后，当时没有昏迷 等特殊现象，随后渐生头痛。痛甚难忍，严重 影响学习，睡眠不佳，易发急躁，月经不调， 血量少而挟有血块，少腹胀痛，饮食不佳，肢 体乏力，多方治疗，均未显效。诊时脉沉涩， 舌质略暗，无苔。
分析
病程：六七日
证情：表证仍在-----应见脉浮恶寒发热等脉证
其人发狂----瘀热内盛，上扰神明（神志错乱）
太
少腹硬满----瘀热互结，气血阻滞
阳
病
小便自利----病在血分，不在气分
脉象：微而沉----表邪入里，气血阻滞（轻度沉脉）
排除诊断：反不结胸----表邪内陷，非与痰水互结，
成因：太阳随经，瘀热在里 外邪不解，循经入
太阳蓄血证
【原文】 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，
血自下，下者愈。其外不解者，尚未可 攻，当先解其外。外解已，但少腹急结 者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）
分析
病 因：表邪化热入里，与瘀血互结于小腹
其人如狂----瘀热扰心
太 阳 病
证 少腹急结----瘀热结于下焦 （补）小便自利 瘀热结于下焦
桃仁12g，桂枝9g，大黄9g，炙甘草6g，柴胡 12g，丹皮9g，赤芍9g，水蛭9g，2剂。
药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。 （《经方临证指南》）
【原文】
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉， 反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少 腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以 然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当 汤主之。(124)
服一升，日再、夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方 黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 半夏半升（洗） 生姜一 两半（一方三两，切） 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温 服一升，日再、夜一服。