单病种质量控制指标上报统计表(脑梗死)

单病种质量控制指标上报统计表

【脑梗死ICD-10】

填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05；

2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√”；

3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写。

除外病历：（1）由外院诊疗后转入本院的病例（2）参与临床药物与器械试验的病例（3）18岁以下的病例（4）非首次确诊急性脑梗死患者（5）脑梗死后遗症（6）脑梗死反复门诊治疗无效（7）同一疾病30日内重复入院（8）腔隙性脑梗死（9）小脑梗死（10）出血性脑梗死（11）本次住院天数大于120天

▲基本信息

报告医师：* 报告时间：*

□既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

□近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征

□严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者

□体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据

□已口服抗凝药，且INR＞1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）

□血小板计数低于100*10^9/L，血糖＜2.7mmol/L

□血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg

□妊娠

3.5住院期间使用抗凝药物选择

□华法林□普通肝素□低分子肝素□新型抗凝剂（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）□其他48

4.1 阿司匹林禁忌证选择

□阿司匹林过敏，尿酸高□到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血

□已用华法林作为预防用药□医师记录显示不给予阿司匹林的其他原因

4.2给予抗血小板聚集药物治疗时间

□24小时内给予抗血栓治疗□24-48小时内给予抗血栓治疗□48小时之后给予抗血栓治疗

4.3抗血小板聚集治疗药物选择

□阿司匹林□氯吡格雷□阿司匹林+氯吡格雷□双嘧达莫□西洛他唑□其他

5.1 评估时间□入院前30天内已经做过血脂水平评估□入院48小时内给予血脂水平

□入院72小时内给予血脂水平评估□入院72小时之后给予血脂水平评估

5.2血脂水平评估项目

□总胆固醇□甘油三酯□高密度脂蛋白□低密度脂蛋白□糖化血红蛋白（糖尿病患者）

5.3评价血脂结果□LDL＞2.6mmol/L □LDL≤2.6mmol/L

5.4降脂治疗

5.4.1 医师记录有不需要降脂治疗的理由□是□否

5.4.2 降脂治疗医嘱下达时间：年月日时分

5.4.3降脂治疗药物选择

5.4.3.1HMG-Coa还原酶抑制剂

□阿托伐他汀□瑞舒伐他汀□辛伐他汀□氟伐他汀□洛伐他汀

□普伐他汀□匹伐他汀

5.4.3.2烟酸类□阿昔莫司□烟酸

5.4.3.3贝特类□苯扎贝特□非诺贝特□利贝特□环丙贝特□吉非贝齐

6.1 入院时是否能正常饮食□是□否

6.2 给予吞咽困难评价时机□24h内□48h内□48h之后

6.3评价方法选择

□临床床旁检查□床旁吞咽评估□床旁吞咽功能评估的简单标准化□减压吞水试验

□简单的吞水试验□X线视频透视□食管镜双重对比□内窥镜检查□测压法

□放射核素研究□其他

6.4未进行吞咽困难评价原因□症状缓解□患者禁食□吞咽困难无法评价，昏迷□其他

7.1入院后病情判定□入院时下地行走□入院48小时内出院□入院第二天末，患者能下地行走□入院第二天末，患者不能下地行走

7.2预防DVT治疗时间□不需要做预防DVT治疗□48小时内□72小时内□72小时之后

7.2.1抗凝药物的选择□华法林□普通肝素□低分子肝素□新型抗凝剂□其他

7.3物理治疗□血栓泵□弹力袜

7.4康复治疗□肢体主动活动□肢体被动活动

9.2卒中健康教育

□追溯性调查住院病历中实施卒中健康教育，重点是危险因素的控制和如何预防卒中后的并发症等相关方面记录的信息

（附表：单病种患者感受评价表）