全直肠系膜切除术(TME)
直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘的临床分析
吻合 口 瘘治疗原则： 控制局部感染， 改善全身营养状况， （～９ ） ８ 定期开放。 ｄ 瘘的早期（ 瘘后 １ 行低渣或无渣饮食 ， 周） ２ 周后行高营养高纤维饮食和软化大便保持胃肠道通畅。必 须保持骶前引流通畅和反复骶前引流冲洗是治疗直肠癌术 后吻合口瘘的关键步骤。采用以上方法治疗 １ 例骶位直肠 ７
表 １ ＴＭＥ保 肛 术 １ １例 患 者 的情 况 ３
３～ ４ ４～ ５
３９ ４１ ５１ １ ３１
２Ｏ． ５ １ １ ７． ３． ９ １ Ｏ ３．
＞ ５
总计 （ ） 例
１ ２ 治疗 方法 ．
癌全直肠系膜切除术后吻合 口瘘， ２ 除 例行横结肠造口术外 其余 １ 例均行保守治疗后愈合。 ５
其 中发生 吻合 口瘘１ 例 ， ． 。 例中 ， １ 例 ， ７ 占１ ０ １ ３ ７ 男 女 ２ ５ 年龄 ２￣７ 例， ８ ８岁。 肿瘤下缘距肛缘均在 ３ Ｏ ｍ。 ～１ 病理 ｃ
类型： 乳头状管状腺癌 １ ２例， 黏液腺癌及印戒细胞癌 ５ 例。
显降低 了直肠癌术后局部复发率， 患者的生活质量大大提 高。 但吻合口瘘的发生率也随之上升。 如何预防直肠癌术后
必须保持骶前引流通畅和反复骶前引流冲洗 ， 术后留置尿管 ２ 结
吻合 口 瘘发生于术后 ３ ２ 术后 ５ ２ 术 ～４ 例， ｄ ～８ １ 例， ｄ
后 ９ ｌ 例。 ～ｌ ｄ３ 表现为骶前引流管有粪便排出／ 或有肠道气 体排出。 １ 有 ５例全身症状不明显， 局部感染不重。２ 例有体
温升高， 甚至腹膜刺激征和盆腔感染。１ 例行保守治疗后愈 ５
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临 床 医药 实践 杂 志
２０ ０ ７年 ３月 第 １ 卷 第 ３期 ６
什么是直肠癌手术的TME手术
什么是直肠癌手术的TME手术？直肠癌手术中的TME手术，即全直肠系膜切除术(total mesorectal excision)，也称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision, CCME)，是1982年Heald等提出来的，经过近二十年的临床实践证明，TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至3%-7%，以及提高长期生存率。
现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。
近年来，随着我国国民生活水平的改善，结直肠癌的发病率不断上升，目前结直肠癌是全身各系统疾病中第三位常见的癌，在消化系统中的癌症中发病占第一位。
如果及时、合理地治疗，直肠癌患者中大约50%-60%能够根治性切除。
传统方法进行的直肠癌根治术后局部复发率为20%-30%，复发率与病理分期有关，也与患者就诊早晚有很大的关系。
Dukes C期患者局部复发率为40%以上，局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。
通过对直肠癌术后复发病例的研究，表明直肠系膜的切除与否与直肠癌术后复发密切相关。
TME手术能够显著降低直肠癌手术后的复发率，而且可以增加保肛手术的机会。
有资料表明，TME可以使保肛率升至77%，TME组的复发率为4%,而其它手术组则高达47%。
因此其在直肠癌手术中受到越来越来的推广，也为患者所接受。
直肠全系膜切除术（TME)一．TME的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。
盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。
在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。
被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（Mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此[6，7] 。
直肠癌--MR分期2
MRF在治疗计划中起重要作用，TME术中， MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与 肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜 行TME术，称之为MRF受累。就是说，肿 瘤拟行TME前，必须进行分期。MRI影像上， 直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高 信号。直肠系膜脂肪为MRF包绕，MRF表现
肿瘤的位置
直肠自肛直肠交界延伸到乙状结肠，直乙交界 人为定义为肛直肠角上15cm。肛直肠角上方 15cm以上的肿瘤被认为和看做乙状结肠肿瘤。
直肠肿瘤可分为：
低位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角0-5cm。 中位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角5-10cm。 高位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角10-15cm。
如果淋巴结短径大于等于9mm，通常都归 于可疑淋巴结之列。
当存在疑点时，临界可疑淋巴结不应当归 为可疑淋巴结，相应地N分期指定为低一级。
DWI
弥散加权（diffusion weighted imaging, DWI） 对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现很有帮 助。下图显示半环形T3期肿瘤，圆周的3-9 点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图 和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受 限。
DWI应用于再分期 DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。 下例，高b值的DWI图上，持续存在高信号，提示不完全性有效。
治疗方法的有力工具。是否把直肠癌患者 作为单纯TME手术，或是TME术并新辅助 放疗的适应者，决策取决于MRI所见。
介绍
直肠全系膜切除 1979年，外科医生Richard John Heald介绍了
TME手术。TME手术，精准地沿解剖平面（形 态）分离，将整个直肠系膜间隙，包括直肠、 所包绕的直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它 们的包膜-直肠系膜筋膜（mesorectal fascia, MRF）完全性切除，是治疗直肠癌的最好治疗 方法，其切缘没有肿瘤浸润，目前为标准化技 术，也是诸如低位前切除术（low anterior resection, LAR）--直肠乙状结肠切除、腹会阴 切除术--直肠肛管切除等手术的部分步骤。
全系膜切除术在直肠癌根治术中的应用
2012NO.18CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT论著直肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤疾病，具有恶性程度高、预后差、易复发等特点。
治疗上，直肠癌治疗以外科根治性手术为主，直肠全系膜切除术（TME）是目前治疗直肠癌的一种较佳手术方法，它与传统根治术相比具有手术副损伤小、复发率低等优点，有效提高了直肠癌患者的生存率。
本文观察了TME与传统根治术治疗直肠癌的临床效果及预后情况，并进行了对比分析，旨在进一步探讨TME在直肠癌根治术中的应用价值及临床意义，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本次研究共120例，均来自2002年11月~2006年11月在我院接受治疗的直肠癌患者，全部患者均经临床病理或实验室检查证实为直肠癌患者。
根据手术方法的不同将患者分为观察组和对照组各60例，观察组：男43例，女17例；年龄29~82岁，平均年龄（47.64±8.65）岁；Dukes分期：A期13例，B期19例，C 期28例；分化程度：高分化13例，中分化39例，低分化8例；腺癌48例，粘液腺癌9例，其他3例。
对照组：男45例，女15例；年龄31~80岁，平均年龄（45.64±7.65）岁；Dukes分期：A期11例，B 期20例，C期29例；分化程度：高分化11例，中分化40例，低分化9例；腺癌50例，粘液腺癌8例，其他2例。
两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法观察组60例患者均采用TME术：手术时，患者取截石位，头高脚低，在下腹正中做手术切口，绕脐逐层切开，开腹后，常规探查腹腔内情况。
首先将左侧乙状结肠系膜分离以促使乙状结肠松弛，将肿瘤近端肠管结扎并且提起。
在肠系膜下血管根部逐步向下清扫淋巴结，待降结肠动脉分出后，将肠系膜下动、静脉结扎切断。
然后将肠系膜下动静脉周围淋巴和脂肪组织清除。
直视下，沿骶前间隙盆筋膜脏层与壁层用电刀进行锐性分离，分离时避免损伤盆腔神经丛及下腹神经丛，在直肠前方锐性分离直肠、膀胱壁、精囊、前列腺之间的筋膜，女性为宫颈及阴道后壁之间的筋膜，然后用电刀锐性分离直肠下1/3段前外侧的直肠侧韧带，一般不做结扎，以免对自主神经造成损伤。
直肠MR扫描技术及TNM分期
直肠MR扫描技术及TNM分期结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着经济发展和生活方式西方化，其发病率逐年上升，现位居我国恶性肿瘤第3位，死亡率位居第5位，特别在沿海发达地区和城市，已成为严重威胁我国城镇居民的重要疾病。
问直肠磁共振检查的目的是什么？答直肠癌治疗的重要进展是全直肠系膜切除术(TME)，它将肿瘤及其周围包含淋巴组织的直肠系膜完整切除。
传统的直肠癌手术范围包括将直肠周围脂肪组织的切除。
然而其局部复发率可高达40%。
1982年，外科医生Richard John Heald开展了全直肠系膜切除术（TME）。
多年以来TME已被人们广泛接受，局部复发率从40%下降到11%。
磁共振成像的目的：是要确定TME 手术是否可行以及判断肿瘤是否是晚期，应该对其先进行放、化疗治疗而后再施行TME，即磁共振主要判断肿瘤分期。
直肠解剖直肠长约15cm，上端为乙状结肠，下端为肛管的上缘，直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线。
直肠MR扫描技术01检查前肠道准备直肠内粪便和液体均会影响直肠肿瘤的细节观察。
MRI扫描前能灌肠的尽量做灌肠准备，检查前给药抑制肠道蠕动，检查前排便，还可使用开塞露。
【灌肠前】【灌肠后】02线圈选择及扫描范围相控表面线圈，下缘达耻骨联合下方10 cm，上缘达骶骨岬水平，左、右侧缘要覆盖两侧盆壁。
03扫描序列选择及定位直肠癌MRI评估主要包括薄层（层厚3 mm）非抑脂轴位、矢状位和冠状位T2 加权成像(T2 Weighted Imaging, T2WI)以及弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）。
需要强调的是，因为直肠为弯曲的管状结构，轴位T2WI是垂直于肿瘤的轴位，而不是盆腔的横轴位。
尤其对于直肠上段的肿瘤，由于上段直肠接近水平走行，若以盆腔横轴位扫描，则采集的图像近乎肿瘤的矢状位，这将明显高估肿瘤的浸润深度即T分期。
临床实践中，直肠癌MRI扫描可能会意外发现除直肠癌以外的病变，需要进一步诊断和评估，因此我们有必要在扫描时扫全盆腔。
TME
中华胃肠外ointeet Surg,January 2007.Vol 10.No.l
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ＴＭＥ 手术的要求：
① 直肠后方分离在直视下进行， 沿骶前筋膜与直肠固有筋膜 之间的间隙行锐性分离， 术中注意保护盆腔神经丛， 避免损 伤直肠固有筋膜， 保证直肠及全部脂肪系膜组织被完整切除， 切除标本盆筋膜脏层完整无损； ② 中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少， 其远端系膜 均应完整切除， 超过骶骨直肠韧带达到肛提肌表面水平； ③ 直肠侧方韧带在根部切断； ④ 直肠近端系膜在肠系膜下动脉根部完整切除。
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TME （全直肠系膜切除术 ）
青海大学附属医院普外 二科
秦 伟 教授
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直肠癌定义 直肠癌是乙状结肠交界处至齿状线之间的癌。
示乙状结肠
示齿状线
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直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一。我国直肠癌占 整个结直肠癌的60%～70%。占消化道肿瘤的第二 位。
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全直肠系膜切除术对比传统手术治疗
直肠癌的荟萃分析 以直肠癌、TME为检索词，检索MEDLINE数据库1986年1 月至2006年5月间发表的有关TME对比传统手术治疗直肠癌 的文献。 独立地对入选文献中有关试验设计、研究对象的特征、研究结 果等内容进行摘录，并用RevMan 4.2软件进行统计分析。 结论：TME是目前治疗直肠癌的标准术式，它比传统直肠癌根 治术明显降低术后局部复发率、提高生存率。
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直肠癌特点
直肠癌中以腹膜反折平面以下的中低位直肠癌最多，占 3/4。 直肠癌在临床上早期无症状，或症状无特异性，往往表 现为排便习惯改变或便血，常被误诊为痔疮。 随着癌肿的增大，可出现肠梗阻症状。
直肠癌全系膜切除术临床疗效论文
直肠癌全系膜切除术临床疗效分析【摘要】目的：直肠癌全系膜切除术临床疗效。
方法：回顾性分析70例直肠癌患者的临床资料，并根据治疗方法分为实验组和对照组。
实验组采用的是全系膜切除术(tme)，对照组采用的是常规的手术方法，观察两组的治疗效果。
结果：实验组患者的复发4例（4.49%），性功能减退患者4例（4.49%），勃起障碍患者5例（5.62%）；对照组患者复发26例（32.10%），性功能减退患者30例（37.04%），勃起障碍患者29例（35.80%）。
结论：直肠癌全系膜切除术相比于传统的手术治疗有确切的疗效和较少的并发症，可在临床上大力推广应用。
【关键词】直肠癌；全系膜切除；临床疗效colorectal cancer is the film resection clinical curative effect analysis 【abstract】 objective: to colorectal cancer all is film resection clinical curative effect. methods: a retrospective analysis of 70 cases of patients with rectal cancer clinical material, and according to the treatment methods are classified into the experimental group and the control group. the use is all is film resection (tme), the control group is the conventional surgical method, observe the treatment effect of the two groups. results: the patients of the recurrence of 4 cases (4.49%), sexual function decline in 4 patients (4.49%), erectile dysfunction patients in 5 patients(5.62%); patients relapse 26 cases (32.10%), sexual function decline patients 30 cases (37.04%), erectile dysfunction were 29 patients (35.80%). conclusion: the film is for rectal cancer than the traditional surgery have the exact curative effect and less complications, generalizing applied in clinic.【key words】 colorectal cancer; all is film excision; clinical curative effect【中图分类号】r574.63【文献标识码】b【文章编号】1004-5511（2012）06-0300-01肠癌高居癌症发病率的第三位，而直肠癌是大肠癌的常见发病部位，是胃肠道的常见恶性肿瘤。
保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的临床应用
保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的临床应用摘要目的:探讨保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术结合双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中的应用和疗效。
方法:回顾分析例应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术的低位直肠癌临床资料。
结果:局部复发率为65%5年生存率75%排尿功能障碍15%性功能障碍1875%。
发生吻合口瘘和吻合口狭窄者分别占65%和15%。
结论:低位直肠癌应用保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术与双吻合器技术行保肛手术可有效降低局部复发率和提高生存率并能较好保留直肠癌患者术后的排尿和性功能是有效、安全的理想手术。
关键词直肠癌全直肠系膜切除保留自主神经双吻合器技术资料与方法临床资料:本组低位直肠癌患者例其中男19例女1例年龄～7岁。
肿瘤距肛缘5～8cm平均715cm。
按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型溃疡型例隆起型6例浸润型例。
病理分型中高分化腺癌7例中分化腺癌例低分化腺癌例。
临床病理分期:dukes a期例15%b期17例51%c期11例8%d期例。
手术方法:从左侧游离乙状结肠解剖出肠系膜下静脉距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动、静脉沿腹主动脉前方向下分辨保护腹下神经干清扫周围淋巴结沿腹下神经干向下分离至骶骨岬上方沿两侧髂总和髂内动脉内侧下行将直肠拉向前方保护左、右腹下神经清扫两侧髂血管旁淋巴结。
在骶前直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离向下达肛提肌平面保持脏层筋膜的完整性。
用手指确认骶～骨孔注意保护从骶～发出的盆内脏神经直肠前方在腹膜返折上1cm处剪开腹膜于denovilliers筋膜间隙向下分离直至前列腺尖部或阴道直肠隔底部临近直肠侧壁用电刀切开直肠侧韧带避免损伤侧韧带内盆神经丛。
分离时尽量避免牵拉、挤压肿瘤防止脏层筋膜在分离中发生破损。
完全游离直肠四周的韧带及系膜后在肿瘤下缘cm处用缝合器缝闭切断直肠切断前经肛门用碘伏溶液及含有5-u的盐水冲洗直肠。
TME技术在治疗中、低位直肠癌手术中的应用
【 关键词】 直肠癌 ； 全直肠 系膜切除技术； 肿瘤复发 ； 吻合 口 ； 瘘 吻合 口狭窄
【 中图分类号】 ７５ 【 Ｒ ３． ３ 文献标识码】 ［ Ａ 文章编号】 ６３９０ （０８０—４０ １７— ７ １２０ ）９５—２
Ａｐ ｌｃ ｔ ｏ ｆＴＭ Ｅ ｃ ｎ ｑ ｅ ｆ ｒ Ｍ ｉ ｄ ｅ ａ ｄ Ｌｏ Ｒｅ ｔ ｌＣａ ｃ ｒ ｐ ｉａ ｉ ｎ ｏ Ｔｅ ｈ ｉ ｕ ｏ ｄ ｌ ｎ ｗ ｃ ａ ｎ ｅ
６ 例病 例资料进行总结分析如下。 ８
ｃｉ ｉａ ａａ ｏ ８ ｃ ｓ ｓｗｉ ｄ ｌ ｄ ｌ ｗ ｒｃａ ａ ｃ ｒｔ ａｅ ｙ Ｔ ｒ ｅｒ ｓ ｅ ｔ ｅｙ ａ ａｙ ｅ ｉｃ ｕ ｉ ｇ ｔ ｅ ｔ ｅ ａ ｅ ｔ ｆ ｃ ，ｏ ａ ｌ ｃ ｌｄ ｔ ｆ６ ａ ｅ ｔ ｍｉｄ ｅ ａ ｏ ｅ ｔｌｃ ｎ ｅ ｒ ｔｄ ｂ ＭＥ ｗｅ ｅ ｒ ｔ ｐ ｃｉ ｌ ｎ ｚ ｎ ｌ ｄ ｎ ｒ ｐ ｕ ｉ ｅ ｅ ｔ ｌ ｃ ｎ ｈ ｎ ｅ ｏ ｖ ｌ ｈ ｈ ｃ ｌ
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临床 研 究 ・
２８ ３第６第 期 ０年 月 ４ ９ ０ 卷
Ｔ Ｅ技 治 Ｍ 术在 疗中、 直肠 低位 癌手术中的 用 应
侯 明星 董培 德 罗 力 王 华 姚 ， 和浩特 ０ ０ ５ ） 呼 １０ ０
ｎ ｓ ｏ ｃｌ ｋ ｇ ｓ ｍ ｔ ｏ ｓ ｉ ｉｎｗ ｓ７ ｃ ｓ １ ． ａ ａｔｍ ｔ ａ ａｅ ａ ｄ ａ ａｔ ｏ ｃｃ ｎ ｔｃ ｏ ａ ａ ｅ （ ０２ ％ ）ａ ｄ ５ ｃ ｓｓ ７ ３ ％ ）ｒｓｅ ｔ ｅ ． ｎ ｌ ｓｏ ｏ ｌ ｅｏｅ ｔ ｏ ｉ ｅ ｎ ｎ ｏ ｉ ｒｔ ｓ ９ ｎ ａｅ （ ．５ ｅｐ ｃ ｖｌ Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ Ｔ ｔ ｓｒｃ ｉ ｙ ａｍ ｌ ａ
(完整版)腹腔镜全直肠系膜切除(TME)联合内括约肌切除术(ISR)治疗超低位直肠癌ppt课件
避免损伤盆筋膜壁层和盆壁植物神经丛;分离骶前间 隙避免损伤骶前静脉，离断侧韧带时避免损伤盆丛， 切开Denonvilliers筋膜时避免损伤精囊腺或阴道。
充分游离末端直肠周围组织，至提肛肌。
手术方法：内括约肌切除术
原因
目前大部分研究认为内括约肌的切除范围是 影响术后肛门功能的主要因素。
术前化疗与术后肛门功能失常的关系引起人 们重视。
也有作者认为术后大便失禁与年龄相关。
总结
只要掌握好手术指征，腹腔镜TME+ISR是安 全的，它能够替代传统手术治疗超低位直肠 癌。
谢 谢！！！
此ppt可以编辑层，浆膜并进入 内外括约肌间隙，然后沿此间隙向盆腔分离， 与腹部操作部位会合，移除标本，送术中冰 冻切片。填塞肛门口，温热蒸馏水浸泡5 min 以杀灭残余肿瘤细胞。游离结肠环形切除其 远端黏膜2 cm，外翻成套叠状，最后行结肠 肛管吻合。
讨论：腹腔镜在TME手术中优势
将乙状结肠牵向左上方,腹腔镜下逐步暴露及 分离肠系膜下血管，于骶骨水平处用超声刀 切开乙状结肠系膜右侧根部腹膜,沿腹主动脉 向上分离,解剖肠系膜下血管, 以可吸收夹或 Endo-GIA夹闭并离断。
在Toldt‘s筋膜及Gerota’s筋膜之间分离乙状结肠 系膜，若乙状结肠较短离断脾结肠韧带。
腹腔镜能够更准确的判断疏松组织间隙和手 术入路，更完整地切除直肠系膜；
腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野， 对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切。
而创伤小、痛苦小、恢复快、术中出血少、 住院时间短等更是开腹手术难以比拟的优势。
肛门功能
内括约肌切除术后肛门功能是目前研究的重 点。术后短期内患者肛门功能明显受损，术 后6个月肛门功能逐渐恢复，且随时间延长逐 渐接近甚至恢复到术前水平。
直肠癌全直肠系膜切除术52例临床分析
直肠癌全直肠系膜切除术52例临床分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：姜文礼李国峰胡宗娟【关键词】直肠肿瘤；直肠结肠切除术；全直肠系膜切除术我院自2002年1月—2006年12月应用全直肠系膜切除术（TME）技术对52例直肠癌病人实施根治术，疗效满意，现报告如下。
1临床资料1.1一般资料本组共52例，男28例，女24例；平均年龄61岁。
全部病例均经术前结肠镜检查，病理诊断证实，肿瘤下缘距肛缘＜8cm者36例，肿瘤下缘距肛缘＞8cm者16例。
其中Dukes分期：A期2例，B期10例，C期36例，D期4例。
病理分型：高分化腺癌5例，中分化腺癌33例，低分化腺癌12例，黏液腺癌2例。
肝转移2例。
1.2TME技术1.2.1淋巴结清扫：打开腹腔后按腹腔肿瘤探查顺序依次探查。
决定可行根治术后，以纱布条距肿瘤3～5cm处结扎近端直肠肠管，并于该段肠管内注射5Fu1g。
自肠系膜下动脉根部开始清扫其周围脂肪组织及淋巴结。
自肠系膜下动脉根部切断、结扎直肠上动、静脉，游离乙状结肠系膜至欲切断肠管的系膜缘。
于预定切断处切断乙状结肠。
寻找双侧输尿管，予以保护。
1.2.2靠近腹下神经内侧剪开盆腔脏层筋膜，以电刀沿骶前筋膜和直肠固有筋膜之间行锐性分离，进入骶前间隙。
由后向前操作，分别将左、右腹下神经内侧的脏层筋膜，肿瘤肠段及直肠系膜完整游离，向下游离至肛提肌平面或肿瘤远侧约3～5cm处。
在Douglas窝前方剪开盆底腹膜，分离前壁。
在Denonvilliers筋膜前方分离至前列腺平面或直肠阴道隔的底部，此处为一潜在间隙。
循此间隙，直视下电刀锐性分离，一般无需结扎血管。
分离平面至肛提肌平面或肿瘤远侧约3～5cm处。
行前切除者，开始游离直肠系膜。
关闭器或荷包钳切断直肠，切除近侧段直肠及完整系膜及部分乙状结肠。
1.2.3吻合前用蒸馏水或5Fu冲洗盆腔及远端直肠。
采用吻合器行乙状结肠端端吻合。
直肠癌MRI分期及规范化报告
外科学上，将盆筋膜脏层包绕直肠周围脂肪结缔组织、血 管、神经和淋巴组织统称之为直肠系膜。直肠癌TME手术 环状切缘即为直肠系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。 直肠癌环周切缘（circum ferential resection，CRM）是 一个外科学概念，是TME手术的解剖平面，是指围绕直肠 系膜的盆腔脏层筋膜，即直肠系膜筋膜。直肠系膜筋膜是 直肠与周围邻近器官之间的重要屏障，可以有效防止直肠 炎症或肿瘤等病变向其它腹膜外间隙扩散，对阻止肿瘤的 局部浸润和远处转移具有重要意义。
请注意肛门边 缘（蓝色箭头 ）。
MRI上肠系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加权图像上都 表现为高信号。直肠系膜脂肪边缘的筋膜则表现 为线状的低信号（红色箭头）。TME上直肠系膜 筋膜是切除的界面。从肿瘤或淋巴结到肠系膜筋 膜的最短距离称为环周筋膜切缘 (CRM)。这是局 部复发最常见的部位。MR可以高度准确的评估 CRM范围。当距筋膜1 毫米内有肿瘤细胞是肯定 切除边缘或CRM +。当距离筋膜的距离 > 1 毫米则 是CRM-。
直肠环周切缘(CRM): 肿瘤是否生长达环周筋膜以及环周 筋膜 1mm内的淋巴结 腔外血管侵犯（EMVI）
N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。
肿瘤的位置
直肠是指从肛门到乙状结肠之间的部分。一般定义为肛门 以上15 厘米之内。超过15厘米以上被认为属于乙状结肠 肿瘤。由于MR上无法识别肛门边缘，因此从肛门直肠角 开始测量。
T3 CRM-期
T3 CRM+
T4期
T4期是肿瘤累及腹膜反折或邻近组织。这些病人需要一 个长期化疗和大范围的手术。
T4a-侵犯腹膜反折
腹膜反折离开膀胱上部至直肠前方，形成直肠膀胱陷凹
池畔全直肠系膜切除术(TME)中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义
池畔教授团队：全直肠系膜切除术中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义目的探讨全直肠系膜切除术（TME）中直肠系膜的分离终点线，提出"终点线"的概念，以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作。
方法对81例低位直肠前切除术（LAR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘5~6 cm）和71例腹会阴联合切除术（APR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘< 5 cm）的直肠末端系膜的大体解剖进行观察；复习2016年3月至2017年3月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的108例低位直肠癌患者的临床病理资料、MRI的T2加权像影像学资料和手术录像资料，对不同手术方式（机器人或高清腹腔镜）和不同手术解剖器械（超声刀或电钩）下直肠末端系膜终点线解剖情况进行观察比较，探讨直肠系膜的分离终点线所在。
结果在LAR术后大体标本上，发现肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着；APR大体标本解剖发现，肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，且在该水平直肠系膜仅2 mm厚。
108例低位直肠癌患者直肠系膜影像学形态观察发现，直肠系膜组织越接近肛提肌裂孔水平，其高信号系膜影逐渐减弱至消失；高清腹腔镜和机器人术中观察发现，围绕盆底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构，由此设定为TME的"终点线" 。
手术录像的"终点线"总体显露概率为45.4%（49/108），其中腹腔镜"终点线"显露概率为39.7%（31/78），机器人则为60.0%（18/30），两者差异无统计学意义（P= 0.058）；手术器械中的超声刀暴露"终点线"的概率为55.4%（41/74），明显优于电钩的23.5%（8/34），两者差异有统计学意义（P= 0.002）；而腹腔镜技术结合超声刀术中"终点线"暴露概率为52.3%（23/44）。
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TME存在的问题
• 吻合口瘘
–
–
原因：更低位的吻合 发生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非TME 组 8%
吻合口瘘
• 解决途径
–
–
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临时性预防性结肠造口 提高手术技巧，缩短手术时间 临床医师专业培训
结论
• 经过20年的实践，TME效果肯定 • TME在骨盆自主神经降低直肠癌术后局部 复发中是极为重要的环节 • 五年内癌局部复发70％降低到30 ％, 保肛 30％提高到70 ％ • 早诊断，早手术及综合治疗是目前直肠 癌治疗发展的趋势
直肠系膜
包绕直肠周围脂肪结缔组织
直肠系膜矢状位
直肠系膜水平位
直肠系膜的CT影像
直肠系膜的MRI影像
直肠系膜的相关解剖
骨盆自主神经
直肠侧韧带
直肠中动静脉
Denonvilliers’ fascia 筋膜
直肠骶骨筋膜
骨盆自主神经
上腹下（骶 前）神经丛 射精
骨盆自主神经
下腹下（盆神 经）丛 勃起，排尿
TME手术注意事项
• • • • 直肠残断被加闭后，立即用水冲洗肠腔 有经验的医师进行操作 对有一定经验的医师进行TME培训 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术困 难，术后复发率高
TME的手术操作
切断肠系膜下动脉
切断乙状结肠 锐性分离系膜
切断直肠
保留植物神经 吻合器吻合 保护性造瘘 系膜长于肠管 CRM无癌残余
– The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br. J. Surg. Vol. 69 (1982) 613-616
• 1998年TME成为欧洲临床试验的标准
– Total mesorectal excision. The new European gold standard
•
TME疗效评价
• 保留性功能和膀胱功能
– –
传统手术50%性功能丧失，排尿功能 受损 Enker：
TME术后性功能受损者只有约15% • 很少排尿功能受损
•
TME疗效评价
• 降低骶前出血的发生率
– TME强调锐性分离 – 骶前出血的概率明显减少 – 更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械 的应用可使TME出血量非常少
• TME提高直肠癌术后生存率
– –
Enker(1997)： B、C期直肠癌TME术 后5年生存率为75% 优于传统手术
TME疗效评价
• TME能够增加保肛率
– – –
Williams：
•
直肠远断端距肿瘤下缘1-2cm
TME可以使保肛率升至77% 保肛可能性增加20%-25%。
Heald：
•
Enker：
• 避免损伤盆筋膜，防止脏层筋膜破损
• 保护盆腔神经丛
• 术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤
TME手术注意事项
• 肿瘤远端系膜切除>5cm
– 癌灶在系膜中最远播散可达4cm
• 直肠下端应切除2cm肠管
冠状面
矢状面
TME手术注意事项
• 怀疑切缘肿瘤残留时做冰冻切片检查 • 预防性回、结肠造口，5-6周放回
临床分期
• Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于肠壁内。A0期:局限 于粘膜A1期:局限于粘膜下层A2期:侵及肠壁浅 肌层A3期:侵及肠壁深肌层 • Ⅱ期(Dukes B期):穿透肠壁但无淋巴结转移 • Ⅲ期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移C1 期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁) C2期:远 处淋巴转移(系膜及其根部) • Ⅳ期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻 近脏器
概述
提高手术治愈率 增加保肛率，改善术后生 活质量 降低手术并发症和死亡率 改善预后
全直肠系膜切除术（TME）
• Total Mesorectal Excision TME
– 对低位直肠癌，手术中以直视锐性分 离方式，完全整块切除直肠及其周围 全部脂肪结缔组织。
TME的发展
• 1982年英国学者Bill Heald提出
临床表现
• 排便习惯改变 即直肠刺激征状，如便意频繁 ，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。 • 粪便反常 血便85%、粘液血便或脓血便。 • 梗阻症状 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛 、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。 • 侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经可有持 续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及 泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移 至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚 期可有消瘦、贫血、恶病质等。
直肠骶骨筋膜
TME的理论基础
• 65％－80％直肠癌 有直肠周围局部病 变
• 直肠系膜的残留与 局部复发有关
TME的理论基础
• 盆腔脏层和壁层之间有一外科平面 • 直肠癌浸润通常局限于此范围
直肠系膜内转移结节
术前核磁 术后病理
直肠系膜内转移结节
术前CT
பைடு நூலகம் TME手术适应证
• 直肠中下段癌 • T3期以下（未侵出浆膜层）癌肿
TME与传统的手术
TME 锐性分离 环绕剥离直肠系膜 锐性分离侧韧带 传统手术 钝性分离 只强调切缘长短 钳夹，结扎，不利 于保护神经丛
TME疗效评价
• 直肠癌术后周边切缘
Circumferential Resection Margin, CRM – 整个直肠肿瘤和直肠系膜冠状面连续 切片 – 观察其周边切缘是否有肿瘤侵犯 – 是评价TME手术效果的重要指标
恶性程度
• Broder分级: • Ⅰ级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化 、低恶性。 • Ⅱ级:1/2~2/3癌细胞分化良好，中等分化 、一般恶性。 • Ⅲ级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、 高恶性。 • Ⅳ级:未分化癌。
治疗:手术为主＋放化疗
• 根治性切除是目前主要的治疗方法。 • 手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保 留肛门。 • 肿瘤所在部位、大小、活动度、细胞分 化程度以及术前控便变能力动度等因素 综合判断。
直肠侧韧带
Denonvilliers’ fascia
• 男性
– 精囊腺或前列腺与直肠间的间隙
• 女性
– 阴道后壁与直肠间的间隙
• 从腹膜返折至尿生殖膈 • TME操作时应在此间隙内进行
Denonvilliers’ fascia
直肠骶骨筋膜
• 盆筋膜脏层、壁层后中线融合而成 • TME强调用锐性分离剪断使骶骨间 隙敞开
• G Chir 1998 Jun-Jul;19(6-7):253-5
TME的发展
• 2000年确定TME这一名称
– Total mesorectal exsicion (TME)
Acta Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8
Bill Heald教授
直肠系膜的相关解剖
直肠系膜全切除(TME )
• • • • • • 原则: 直视下操作； 在骶前间隙中进行； 采用锐性分离； 始终保持盆筋膜脏层的完整； 肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且 系膜切除长度不宜<5cm。
直肠癌手术操作概述
• 治疗效果不满意
– 手术后5年生存率50% – 术后复发10%-50%
概述
• -大宗病例（1500例）肿瘤平面以下的淋 巴结阳性98例（6.5％），肿瘤平面以下 2cm的淋巴结阳性30例（2％），直肠癌 向远端壁侵润的范围较结肠癌小，只有 不到2％直肠癌向远端壁侵润超过2cm。
直肠癌的诊断和治疗
宝鸡市中心医院 肛肠外科
概 述
• 我国直肠癌发病率不断增加 (饮食结构、人们寿命及检查手段） • 以手术为主的综合治疗
概 述
• • • • 发病率仅次于胃癌。 我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。 3个特点 误诊、指诊、分期 3个75％。
病因
• 饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。 • 直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫 病。 • 直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。 • 遗传因素:
TME的疗效评价
（1）降低局部复发率 （2）提高生存率 （3）增加保肛率 （4）改善术后性功能和膀胱功能 （5）减少骶前出血
TME疗效评价
• TME降低直肠癌术后局部复发率
–
Heald（1998）：519例直肠癌TME手术 • 术后五年局部复发率仅为6% • 十年局部复发率8%
TME疗效评价
诊断检查（二）
• 钡剂灌肠及钡气双重对比造影 排除多 发癌。 • 其它检查 侵及阴道后壁时可作双合诊 检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润 。B超、CT检查可了解有无肝转移。还 可取腹股沟淋巴结作病理检查。 • 直肠癌手术前必须获得病理学诊断。
病理分型
• • • • • • • 溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。 肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。 浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。 75%-85%为腺癌 粘液腺癌占10-20% 未分化癌预后最差 其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤
非TME手术适应证
• 上段直肠癌
– 和乙状结肠癌局部复发率无显性差别 – 应和乙状结肠癌同等对待
• 癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官
–
TME已经失去了原有的意义
TME手术注意事项
• 直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层 筋膜之间锐性分离
• 处理直肠侧韧带时靠近直肠锐性分离
TME手术注意事项
• 尽量避免钳夹结扎
骨盆自主神经
骨盆自主神经
骨盆自主神经
直肠中动静脉
• • • • 髂内动脉的细小分支 在两侧直肠侧韧带内向前内方走行 穿过骨盆神经丛至直肠 完全结扎不影响直肠血供