普外科论文

1.1 临床资料：
本组73例，男26例，女47例，年龄3~77岁，本组病例均有右下腹疼痛及压痛，伴有肌紧张及反跳痛者44例，有恶心、呕吐31例，腹泻15例，发热23例。
妇科疾病33例，误诊率为1.5%，其中右侧输卵管妊娠破裂出血4例，右侧卵巢囊肿破裂3例，右卵巢囊肿蒂扭转3（1）例，右侧输卵管炎8（1）例，卵巢黄体破裂9例，急性盆腔炎6例；外科疾病26例，误诊率为1.2%，其中右侧输尿管结石2例，胃十二指肠溃疡穿孔5（1）例，回盲部肿瘤4例，盲肠炎6例，急性胆囊炎1例，美克尔憩室2例，结肠脂垂炎2例，回肠肿瘤致肠套叠1例，克罗恩病2例，腹股沟隐性Richter疝1例；儿科疾病14例，误诊率为0.6%，其中急性肠系膜淋巴结炎9例，原发性腹膜炎3例，回盲部肠套叠2（1）。
3.1 结论
随着医学的快速发展、全民文化素质的提高和患者对医学知识及自身保护意识的增强， 都促使外科医师不断的提高诊疗技能，掌握阑尾炎可能造成误诊的常见疾病及其特点，对减少误诊十分重要，同时认真履行告知义务，加强与患者的沟通和术前谈话技巧，对构建和谐的医患关系、减少医患纠纷有着积极的作用。
急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。 原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗，去除病灶以达到：①迅速恢复；②防止并发症的发生；③对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果；④去除以后有可能反复发作的病灶；⑤得到正确的病理结果。但是急性阑尾炎由于病情轻重、来院迟早、病人年龄及体质强弱等等原因，情况极为复杂，更因很多疾病与阑尾炎有时难以鉴别，因此处理上应因病而异，决不应因“阑尾炎”手术小而草率从事。
2.2.4 体格检查不全面细致,缺乏必要的辅助检查： 腹痛患者不能只满足右下腹部的压痛、反跳痛就妄加诊断，能引起右下腹疼痛的疾病较多，有时需要反复多次的腹部触诊，经过耐心、仔细的检查，方能辨清引起疼痛的病变部位，并结合相关辅助检查结果综合分析，以明确诊断。宫外孕常呈贫血貌，可有血压、脉率的改变，多无发热，尿、血妊娠试验为阳性；右侧输卵管炎压痛位置以附件区为剧烈，盆腔炎是以下腹压痛为剧的腹膜炎表现；卵巢囊肿蒂扭转可触及压痛性包块，B超检查对妇科急性腹痛患者有很好的诊断价值。上消化道穿孔患者常为板状腹，腹部压痛、肌紧张和反跳痛多以上腹为剧，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失，结合腹透发现膈下游离气体可明确诊断；急性胆囊炎患者腹部压痛以胆囊区为剧；右侧泌尿系结石有明显肾区叩击痛，结合B超及尿常规检查可明确诊断；回盲部肿瘤右下腹多可触及包块，患者常有贫血，结合B超、CT可助诊。
2.2.5 难以避免的不典型病例致误诊 上述四个误诊原因是外科医生在诊治中的失误，经过努力是可以避免的。还有一个原因是由于疾病表现得不典型性或误导性原因存在使误诊难以避免。例如1例12岁患儿脐周隐痛48 h后转移至右下腹痛，无呼吸道症状，右下腹有明显压痛和反跳痛，咽喉部检查无异常。诊断为急性阑尾炎行阑尾炎切除术，术中见阑尾属单纯性阑尾炎，肠系膜 10余个肿大如蚕豆大小淋巴结。病理诊断为肠系膜淋巴结炎性反应性增生、单纯性阑尾炎。典型的溃疡病穿孔很容易与急性阑尾炎鉴别，但是临床不典型的溃疡病穿孔病例因胃内容物顺右结肠旁沟流向右下腹容易误诊为阑尾炎。溃疡病穿孔大多有胃病史，当然亦有少数穿孔者无胃病史，因此容易发生溃疡病穿孔的漏诊。1例未婚、否认性行为的14岁女性患者和1例已行输卵管结扎的患者，症状和体征完全符合急性阑尾炎诊断，急诊拟行阑尾切除术，术中发现均为右输卵管妊娠破裂.
2.2.3 病史采集过于简单 ：分析误诊病例，病史采集不全面的问题比较突出。患者病史中只简单描述腹痛，未能常规记录腹痛程度、性质、发展过程、伴随症状、既往发作情况及手术史、月经史等。片面地关注了阑尾炎转移性右下腹痛的病史，未对腹痛开始的部位、性质、程度、变化以及放射痛认真询问并加以分析。如急性胆囊炎、上消化道穿孔多有胃病史，疼痛从上腹开始且较剧烈，待胃内容物（或胆囊炎渗出液）沿右结肠旁沟流至右下腹使疼痛发生，而非转移性右下腹痛；右侧泌尿系结石疼痛剧烈，为绞榨样痛并阵发加剧，常伴后腰部疼痛并向会阴部放射；回盲部肿瘤常有慢性右下腹部不适、隐痛及稀便史，无转移性右下腹疼痛史。详细询问病史常有助于诊断。
1.2 方法 以上收集的资料是查阅73例病历中的术前诊断和术后诊断统计所得，并且对所有误诊病例的病史、体格检查、鉴别诊断认真阅读、收集、整理、分析。在急性阑尾炎与被误诊疾病症状、体征相似时根据误诊疾病的病史、体征特点借助某些辅助检查逐一排除。
1.3 结果 在本组73例手术中行胃穿孔修补术5例，右侧附件切除6例，右侧输卵管切除6例，阑尾切除61例。有1例回盲部肿瘤坏死穿孔，因局部浸润粘连无法切除，给予修补并置管引流，术后并发肠瘘，经引流、抗炎、支持治疗，病情稳定后，家属放弃治疗，自动出院，随访3个月后死亡，其余患者均痊愈出院。
2.1讨论
临床不典型急性阑尾炎约占20%，需要明确；被认为是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾，需要避免。由此可见，对于每一位外科医师如何避免急性阑尾炎的误诊和误手术显得十分重要。

2.2 误诊为阑尾炎的原因及防范措施
2.2.1 外科医师对阑尾炎重视不够 ：主观上认为是常见病、多发病、小手术，导致只注重局部体征及1~2项检查结果，而妄下诊断，匆忙手术。据调查因阑尾炎手术操作不当而出现的各种并发症为5%～30%，死亡率也在1%左右，如果再加上因错误诊断误行阑尾手术，加重原发疾病，则危险性更大，所以阑尾虽小，必须认真对待，不容丝毫疏忽。
2.2.2 对急性阑尾炎的病理临床特征及变异认识不足： 急性阑尾炎的发生和发展有一个腔内梗阻致器官感染的过程，因此急性阑尾炎的急腹痛是特征性的疼痛转移，而不是疼痛的扩散，此过程有一个时限，一般在6～36 h，所以在数分钟或数十分钟内即从中腹部转移至右下腹部的急腹痛，由急性阑尾炎引起的可能性极小。溃疡病穿孔的腹痛转移时间多在6 h内。由于阑尾位置可有肝下、盆腔、左下腹等变异，因此，急性阑尾炎的腹痛并不一定都转移至右下腹。在诊断急性阑尾炎时应时刻考虑到这一变化，对减少误诊十分有益。
急腹症误诊为阑尾炎4例及相关文献病例分析
【关键词】 阑尾炎；常见病；误诊原因；鉴别诊断
［摘要］ 目的 分析腹部其他疾病误诊为阑尾炎的原因。采取有效的鉴别措施，减少误诊，降低误诊率。方法 采用回顾性调查方法，对我院外科2003年6月～2011年10月收治4例及相关文献调查术前诊断为阑尾炎手术治疗的病例对照分析。 结果 急腹症被诊断为阑尾炎的患者术中发现误诊共73例，误诊率3.33%，误诊患者在术中及术后给予相应处理均痊愈出院。结论 对阑尾炎的病理临床特征及变异认识不足；病史采集不全面；体格检查不全面、不细致；缺少必要的辅助检查；难以避免的不典型病例以致误诊。拓宽普外科医师的综合医学知识，特别是与阑尾炎有相似症状体征的疾病的认识，克服基层医院外科医师知识过专现象；严格执行手术审批制度和对审批目的再认识；只有这样才能有效降低误诊率。同时酷似阑尾炎的病例，应当允许阑尾炎误诊的存在。