临床护理风险事件分析与对策
临床护理风险事件分析与对策
临床护理风险事件分析与对策【摘要】近年来医疗水平不断提升，人们对护理的要求越来越高，临床护理过程中出现的风险事件受到了普遍的关注。
本文对历年来发生的临床护理风险事件进行分析和归类，并进行深入研究，针对目前存在的问题提出了减少风险发生的对策，加强对风险的管理，以达到优化护理质量的目的。
【关键词】临床护理风险管理分析对策一、临床护理风险的定义临床护理风险事件是指医院内患者在护理过程中有可能发生的一切不安全事件[1]。
除具一般风险的特性外，还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性、并存于护理工作的各个环节、风险后果严重等特性[2]。
二、临床护理风险事件的分析据有关文献统计，临床护理风险中的直接风险占80.6%，其中给药问题、抽血问题和压疮是临床护理中最常见的护理风险事件，分别占12.5%，11.1%，9.7%，临床护理风险事件的多发区是外科、内科和产科，三类临床护理风险事件分别占26.4%、18.1% 和19. 4%，其次是妇科、儿科和急诊科，其临床护理风险事件的发生率分别占12.5%、11.1% 和6.9% [3]。
而且不同级别的医院出现临床护理风险事件的概率不同，其中三级医院发生较多，占42%。
一级和二级医院相差不多，都占30%左右。
三、引起临床护理风险的因素引起临床护理风险事件的因素是多方面的，涉及到了社会、医院、护理人员本身等很多方面，具体分为以下五方面进行分析。
1. 护理工作的不可预见性首先从患者方面来分析，由于患者的病情趋于复杂，患者的个体差异较大，患者对护理工作的要求较高，而且一些患者的病情变化快，根本没有任何征兆，这些患者的客观因素构成了护理工作不可预见性的一部分。
其次从医院方面分析，现代医疗许多新技术、新设备的应用，使得护理人员工作的复杂性提高了，对于一些新型手术的护理经验或者设备的调试经验，仍然比较匮乏，在临床上也构成了不可预见性的因素。
这些客观的因素导致了护理工作的不可预见性，提高了临床护理的风险。
临床患者身份识别错误护理不良事件案例分析、应急处理流程、原因分析及预防措施
临床患者身份识别错误护理不良事件案例分析、应急处理流程、原因分析及预防措施病例分享举例 11. 患者一般情况: 患者，男性，46 岁，因鼻中隔偏曲收住耳外喉科6床,于2月20日在全麻下行蜂中隔矫正术, 因术中血压升高，术后鼻腔出血量较大且持续时间较长转入 ICU 观察, 于术后第一天病情平稳转回耳自喉科 6 床。
医嘱: 一级护理，冷流食。
另一位患者张基某(与6床患者同名) ，男性，38 岁，于2 月 19 日收入耳鼻喉科(6病室) 16 床，诊断: 慢性鼻窦炎鼻息肉，2 月 21 日于全麻下行恬息肉切除鼻罕开放术，术毕于 11:38 安返病房。
医嘱: 一级护理，禁食、水。
2. 事件经过;13:00, 16 床张某基家届至护士站，询问护士患者是否可以进食，护士问患者床号名字，家属告知6 号，叫张某某，行鼻部手术，回来半天，状态清醒。
护士说可以吃 (护士误认为是6 床医嘱冷流食张某某患者) 。
家属协助患者进食小米汤, 患者出现哈咳，导致鼻腔止血海绵脱出,护士立即报告主治医师，给予重置止血海绵止血。
3. 本案例原因分析(1) 患者同名同姓，手术部位雷同，手术安返病房与 ICU 转回惠者时间相近。
(2) 病室号、床号有相似之处，陪护人员对患者基本信息掌握不准确，对潜在风险认识不足。
(3) 责任护士对患者及陪护人员入院健康宜教不到位，导致陪护人员对医院环境不清楚，表达有误。
对于患者术后进食、水的时间没有明确告知，对于陪护人员协助患者的目的不明确。
举例21. 患者一般情况: 患者甲，女性，55 岁，于4月 28 日午间收住耳鼻喉科 8 床，诊断: 突发性耳伴、急性化及性扁桃体炎，于当日下午 14:00 遵医嘱给予头御类过敏试验，皮试结果阴性，嘱患者回病房等待静脉输液治疗。
患者乙，女性，68 岁，于4 月 22 日上午收住耳鼻喉科 9 床, 诊断: 鼻息肉, 于4月 24 日在全朵下行鼻息肉摘除术。
术后给予头孢唑肝钠 2. 25g 静脉滴注，2 次/日，于 4 月 28 日上午遵医嘱停止静脉输液，改口服头苞地尼分散片 100mg, 2 次/日。
临床护理风险事件分析与对策
临床护理风险事件分析与对策摘要：护理风险管理是长期的、持续的工作，不能放过工作的每个环节，需不断培训护士防范护理风险的意识和能力，不断健全护理管理机制，有效地推进科学化、系统化、制度化的护理质量管理工作，真正为病人提供更加安全，有序、优质的护理。
关键词：临床护理风险管理分类doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.397【中图分类号】r47 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）07-0346-02随着科技进步人们对医疗服务的期望值在不断升高，对临床护理工作也提出了更高的要求。
临床护理工作人员在工作中与患者接触机会最多，工作负担较重，加之病情千变万化、患者情况千差万别，许多护理本身就带有一定的危险性，因而出现风险的几率相对较高。
适应社会发展需要、满足服务对象多层次护理需求、完善护理业务技术管理、制定预防措施、提高护理人员的综合素质、提高护理工作质量成为护理人员必须具备的基本素质。
同时，还应确立护理人员的人本管理，实施情感管理，降低风险目标，提高护理质量。
此外，根据我国经济发展趋势，临床护理人员必然会大量的参与到卫生保健工作来，临床护理产业化已成为提高卫生服务可及性的必然之路。
1 临床护理风险相关因素分析临床护理过程中，风险是时时处处存在的，既会出现在诊断和治疗过程中，也会牵涉到技术与制度等因素。
临床护理风险因素主要包括两方面的因素，即主观因素和客观因素。
护理人员自身的因素是主观因素，也称可控因素，这种因素是临床风险的主要因素；患者自身的因素是临床护理风险中的客观因素，也称不可控因素。
护士作为主要的护理人员，任务重责任大，长期过重的工作负担可能会导致一些护士责任心不强、工作马虎、态度不严谨等，如在执行医嘱时，没有严格遵守“三查七对一注意”，查对不严，造成贴错标签、用错药等；观察不仔细、不到位，病人病情恶化或发生异常却没有及时察觉，以致延误治疗，失去最佳抢救时机；责任心不强，交接班不清，遗忘医嘱或不遵医嘱，引起护理风险。
临床护理风险因素分析与对策
防范对 策 ， 括提 高护 理人 员法 律意 识 、 高抗 风险 意识 和 能力 ， 订服 务流 程 ， 供优 质 服务 。 包 提 制 提 提高 护 理人 员 的业 务素质 ， 理配 置护理 人力 资源 ， 立质控 小组 ， 合 成 坚持定 期 与不定 期检 查等措 施 。 果护 士的法 律意 识 和风险 意识 明 结 显 提高 ， 理纠 纷和一 般差 错 明显 减少 ， 严重 差错 和事 故发生 。 因此 ， 护 无 风险 管理可 提高 临床 护理管 理质 量 。
不 足 ， 旦 出现护理 纠纷 ， 能沉着 冷静 ． 懂得 怎样 保 护 自 一 不 不 己或 医 院 利 益 。
１２护 患 之 间 缺 乏 有 效 沟 通 ．
要 求护 理 人员 人人 学 法 、 法 、 法 ， 习相 关法 律 、 懂 守 学 法
规 ， 变 观念 ， 转 增强 风险 意识 和抗风 险能力 ， 分认 识 到护 理 充
度 和相 关法 律 、 规学 习 ． 护 理人 员树立 正确 风险 意识 ． 法 使 最 大 限度地 控制 和避 免风 险。
２２制 订 服 务 流 程 。 供 优 质 服 务体温 单 眉栏 项 目填 写 不 全 ． 重 危 患 者 出 入 量 未 统 计 在 体 温 单 上 ： 理 记 录 不 能 完 全 如 实 地 记 护
２０ ４第７第Ｏ ０年 月 １ ｌ １ 卷 期
医院管理
临床护理风险因素分析 与对策
曾木好 ， 秀琼 ， 江 李敏 英 ， 李爱娣 范才莲
（ 东省 肇庆 四会 市人 民医 院 ， 东 四会 广 广 ５６０ ） ２ ２ ０
［ 要】 了探讨 临床 护理 风 险发生 的 因素 ， 摘 为 以提 出防 范对 策 。 对 临床 护理 风险发 生 的 因素进 行分 析 ， 出有 效 的 现 提
临床护理风险事件分析与对策
临床护理风险事件分析与对策护理工作中存在护理风险性，且风险贯穿于护理工作的整个过程。
因此，护理人员在护理工作中要认识到自己护理工作中存在的各种不足，摒弃不良的护理行为，遵守护理规章制度，以规范的护理行为为患者提供服务，构建和谐的护患关系，规避护理风险的发生。
本文探讨了临床护理风险事件分析与对策。
标签：临床护理；风险事件；对策护理安全作为护理管理的重要内容，已成为衡量护理服务的重要指标，只有在护理工作中规范执业，降低风险，加强风险的预测和防范，才能营造良好的就医环境，提高护理质量，保证护理安全。
1.临床护理风险事件产生的原因1.1管理制度方面护理规章制度不健全、护理环节管理不规范、护理流程不科学，造成护士工作忙乱，分不清主次，增加了失误的机会，另外护理人员平时不认真执行护理工作制度，管理者缺乏监督检查力度，造成护理人员玩忽职守是造成护理安全隐患的重要因素。
1.2护理人力资源方面护士缺编、队伍不稳定、人员流失，临床护理岗位的护士数量不足，使护士疲于应付日常的护理治疗而忽视了病人的基础护理，或由护工完成一些基础护理造成护理工作的不到位。
1.3护理技术方面护理技术水平低，经验不足，专科护理缺乏，以新上岗的护士差错事故发生率最高，低年资护士学历低，专业知识不全面，基础理论和临床技术还跟不上临床工作的需要，对病人的安全构成威胁，甚至造成病人身心伤害。
1.4人员素质方面某些护理人员责任心不强，工作缺乏主动性，病情观察不仔细，不严格执行查对制度，以及护理人员与病人及家属不能保持有效的沟通，临床宣教工作不到位，都会给病人带来危害。
1.5法制观念淡薄在护理工作中，忽视病人权益，缺乏从法律角度去认识和考虑护理问题，例如危重病人床头交接班时未征得病人的同意将病人的身体暴露，或护士在不适宜的场合谈论病人的家庭生活隐私，侵犯了病人的合法权益。
另一方面，护士对可能引发的护理纠纷认识不足，自我保护能力差，在工作中忽略了记录，或进行回忆式记录，出现大概、可能的情况，当发生医疗纠纷时提不出有力的证据，从而导致不良的后果。
护理不良事件发生的原因分析及防范对策
护理不良事件发生的原因分析及防范对策护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预料到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理护理意外事件[1-2]。
随着社会对护理要求的提高以及患者法律意识的增强，护理风险越来越大，为减少护理不良事件的发生，本文将2009年以来我院发生的护理不良事件进行分析，总结出原因，并制定防范措施，以进一步提高护理质量。
现报道如下。
1. 护理人员自身的专业知识、护理技能不熟练。
因素分析：一些年轻护士由于刚参加工作时间相对较短，其理论及专业知识相对不熟练，技术水平和工作经验相对欠缺，对护理过程中出现的紧急情况，未采取预见性护理手段或不能正确及时的处理。
一些年老的护士，由于缺乏继续学习，吸收先进的经验不够，面对不断更新的医疗器械和应用技术，在工作中应用不能得心应手，出现故障时不能及时处理好。
对策：医院在新护士入科均前进行岗前培训，培训后进行考核，合格后方可进入科室，入科后再有一名资深护理人员带教，首先再次强化岗前培训，尔后再进行本科室的基本技能培训，直到考核掌握为止。
院内及科室定期开展岗位大练兵，针对每个科室的不同情况强化基本知识培训，科室护理基本功训练使每一位护理人员熟练掌握各种护理技术操作。
并定期进行各项知识考核。
2. 护理人员缺乏责任心，不及时观察、处理患者的病情变化所导致的护理差错。
因素分析：护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行规章制度及操作规范，业务水平不够，执行力有偏差。
延误了病人的治疗和康复，在一定程度上侵害了患者的利益，从根本上违反了护士职业道德。
从而造成不良事件。
对策：加强护士职业道德教育，从职业道德及法律意识的角度入手加强护理人员的风险防范意识。
护士的任何一项处置或决策，都可能与病人的生命安危紧密相关，有的护理决策需要护士单独作出并执行，这就需要护士具有“慎独”意识。
临床护理不良事件32例的原因分析及防范对策
签名， 经第二人核对后才可弃去， 所用的药液要现配现用， 在与患者交流时要 充分运用反问技巧， 细心观察患者的病隋变化。 在将抽取的血标本注入试管 前， 要再次核对标签上的各项内容。 护士要 ＾ 道主义的立场出发， 本着治病 救人、 服务患者的原则和高度的责任心、 警惕心严格执行护理操作规程， 时刻 做 到忙而不 乱 ， 不紊 。 有条 ３３ 严 格进 行药物管理 应让专人管理各种急救物品和设 备， ． 并做到定点放
出院时评估吞咽功能正常的６ 例， ６６ ％； ８ 占５ ．７ 明显改善４ 例 ， ６ ４ 占３ ．
６ ％； 善８ ， ．％。 ７ 无改 例 占６ ７
临床 护理不 良事件 ３ ２例 的原 因分析及 防范对策
庄 亚娟
（ 常州市武进 中 医医院
王
江苏
芳
常卅Ｉ ２ １ １ １ ６） ３
【 摘要 】 目的： 通过对３ 例临床护理不良事件进行差错原因分析， ２ 制定相应的正确护理措施 ， 高我院的护理水平。 提 方法 ： ０ ９ 月至２ １ 对２ ０ 年９ Ｏ１ 年１ 月我科发生的３ 例护理不 良事件进行差错原因分析， ２ ２ 并制定相应的正确护理措施。 结果： 我科发生护理不良事件的原因主要为缺乏认真执行查对
制度的严谨精神 、 凭借主观 印象处理护理工作 、 责任心不强、 带教不严等。 我们制定了８ 防范护理不 良事件 的护理措施， 个 显著地提高了我院的护理 水平。 结论 ： 们 要 经常 进 行 护理 不 良事 件 的核 查 工 作 ， 我 以便 有 效 防止 此类 事 件 的发 生。
临床护理风险事件分析与对策1
试论临床护理风险事件分析与对策【摘要】在医患关系急剧紧张的今天，为了避免发生风险事件，就应该对临床护理风险事件进行分析，以发现风险隐患的因素，同时对这些潜在因素进行科学的分析判断，将风险事件扼杀在可能性中，以保障病人的权利。
【关键词】临床护理风险事件分析对策一、临床护理风险事件诱因分析1 护理人员匮乏由于护理人员工作条件艰苦，薪酬待遇低，并且大都是劳务合同制，造成了护理人员数量少，流动性大，使得护理人员和患者之间的比例越来越小。
在日常的临床护理工作中，护理人员的数量远远不能满足病患的需求，一方面使得护理人员顾此失彼，对病患的日常护理治疗工作量远大于基础护理工作量，造成了临床护理工作不到位的情况；另一方面使得护理人员经常处于高负荷的工作状态，容易对护理工作产生纰漏和懈怠的状况，造成不按程序护理，简化护理过程，增加了病患的护理风险事件的几率。
2. 护理制度不健全由于当前医院的工作重心在病理诊断和治疗上，对临床护理的工作制度不重视，导致临床护理制度不健全，细节管理不规范，护理程序不明确，护理方式不科学，护理过程缺乏人性关怀，造成了护理人员工作无序，容易使病患产生不良情绪，同时医院对临床护理的监管疏漏，没有严格的量化监督条例，让护理人员有漏洞可趁，最严重的后果是护理人员不负责，造成临床护理风险事件的发生。
3 护理技能培训的落后当前我国的医学水平相当发达，但护理水平仍然停留在上世纪末的状态，护理技术远远落后于世界主流水平，尤其是当前护理界细化到专科专业护理，而在我国还未发展到这样的水平。
所以，护理技能不能满足病患的需求，这和医院对护理人员的培训不足是有很大关系的。
据统计，低资历、低年纪、少经验的护理人员的犯错率是护理人员中最高的。
护理技能的欠缺，程序流程的不明确，主动思考力差都可能会给被护理的病患带来临床护理风险事件。
4 护理人员职业素质缺乏由于一些护理人员纯粹是为了养家糊口而不得不担当起枯燥乏味的护理工作，医德、职业精神和职业素质低下，直接表现在对病患的责任心不强，容易主观臆断，不能积极主动地替病患考虑，对医师交代的观察病情、监督服药、检查日常饮食及与病患家属之间的沟通上都存在着得过且过，无规范，不认真，不严格，不准确的现象。
护理不良事件原因分析及对策优秀论文(优秀6篇)
护理不良事件原因分析及对策优秀论文（优秀6篇）篇一：护理不良事件检讨书篇一尊敬的领导：我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当，造成32床阿姨发生电灼伤，即与进入病房查看病人情况，发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡，已结痂。
当即通知管床医生，并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。
由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写，加上护士长外出检查，就未能第一时间联系护士长。
发现该事件时间为星期五，周一上班后，我第一时间向护士长做出汇报，护士长很重视，立即与我进入病房查看病人伤口情况，就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解，并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理，同时再一次向病人做出道歉。
离开病房，护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报，并对其进行了批评。
但终因未能及时上报不良事件，造成现在的严重不良影响，使我内心感觉到无比焦虑，对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。
通过这次不良事件，我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失，对工作原则执行力度的不足，规章制度落实的不到位。
我对自己没有将工作做好而感到深深自责，如果这样的工作作风延续下去，甚至会影响到其他同事的工作情绪。
如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实，我们工作的提高将无从谈起。
以下是我针对我工作态度不端正的检讨和改正措施，以及对以后工作的认识和规划：一，关于我思想觉悟上存在的严重不足。
做为一个参加工作16年多的护士，还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。
态度是落实成败的关键，遇到困难不要寻找任何借口，而是努力寻求办法解决问题，积极的寻求解决问题的方法。
改正自己遇到问题不要凭经验办事，从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态，形成习惯，把被动转变为主动，面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。
二，通过这件事，我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。
护理风险案例分享
参考文献列表
为了保证文章的严谨性和科学性，我们在文末列出了本文 所引用的参考文献列表，以便读者查阅和验证本文所提到 的信息。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
作负担和心理压力。
风险因素分析
患者自身因素
患者年龄较大，身体免疫力较 差，容易感染病菌。
医疗操作因素
在手术和日常治疗过程中，医 护人员的手部卫生和操作规范 执行不够严格，导致病菌传播 。
医院环境因素
医院内的卫生清洁和消毒工作 不够彻底，存在交叉感染的风 险。
抗菌药物使用
抗菌药物的不合理使用，容易 导致耐药菌株的出现和传播。
应对措施及效果
合理使用抗菌药物
加强抗菌药物使用的监管和管理，严格按照抗菌 药物使用指南进行处方和使用。
监测与报告
建立院内感染监测系统，及时发现并报告感染病 例，进行健康教育，提醒他们在住院期间注意 个人卫生和遵守医院规定，增强自我保护意识。
合理配置资源
护理团队应提高风险评估能力，采用科学的方法和工具，及时 发现和评估患者存在的风险。
团队成员应加强沟通技巧和能力的培养，确保信息的及时传递 和准确理解。
组织应提供充足的培训机会，包括技能培训、沟通培训、风险 管理培训等，以提高护理团队的专业能力和风险意识。
医院管理层应合理配置资源，确保护理团队具备足够的人力、 物力等资源，以满足患者的需求，降低护理风险。
风险因素分析
患者自身因素
患者年龄较大，身体机能下降， 反应能力迟缓，容易发生跌倒。
疾病因素
患者患有多种慢性疾病，需要长期 服用药物，有些药物可能会影响患 者的平衡能力或意识状态，增加跌 倒的风险。
常见护理不良事件的原因分析及防范措施
常见护理不良事件的原因分析及防范措施2 原因分析2.1 给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。
2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。
分析以上发生原因如下：2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。
2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。
2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。
2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。
2.2 跌倒跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。
其发生原因如下：2.2.1 年龄因素人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。
每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。
2.2.2 药物因素因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。
2.2.3 环境因素病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。
同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。
2.2.4 护士因素在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。
38例临床护理实习生不良事件的原因分析及对策
３８例 临床护理 实 习生不 良事件 的原 因分析及对 策
王楠林 （湖北省黄冈市浠水县人民医院一内科 浠水 ４３８２００）
摘 要 ：对 ３８例 临床护理 实习生在工作 中发生的不 良事件全面分析找 出问题 ，提 出防范措施 。加强护理部 岗前培训 、护士长督 导、 实习组长的培训 考核 、实习教师的带教 分级 管理 ，严防 实习生护理不 良事件 的发 生。 关键 词：护理 实习 护理 不 良事件 分析 对策
细胞膜 通透性 增加 、紧密 连接损害 、线粒 体功能 障碍 、细胞坏 以暂 时缓解症状 ，增强患者治疗信 心。
死致反流性 胃炎 。同时胆汁持续排入肠道 ，损 害肠道黏膜 ，杀 ２总 结
灭肠道 有益菌 群 ，致 肠道菌群 失调 ，导致 腹胀 、腹痛及 排便 习
随着 生活习惯及饮食结构 的改变 ，慢性胆囊炎 、胆囊结石
惯的改变 。
发生 率有 增高趋 势 ，而人 们除追 求物质 生活外 ，越来越 追求高
１．４ ４８例胆囊切 除术后患 者均 在术 后半年～２年 半中接受过 胃 质量 的生活 。因胆囊切 除术后致长期功能性消化不 良，无疑会
镜 、腹 部 Ｂ超检查 ，均未发 现有 消化 道肿瘤 、消 化性溃疡 及胆 降低人们 的生活质量 ，不利于身心健康及社会 发展 。故有必要
物知识缺乏造 成 ，如复方氨基酸 注射 液（１８ＡＡ）和复方氨基 酸 １．２．１．５学 习护理核 心制度 ：交接班 制度 、查对制 度 、危重 患者
注 射 液 （３ＡＡ）。
ห้องสมุดไป่ตู้
抢救制度 、分级护理制度等 。
１．１．３静脉采血错误 ２例 ：实习生 由于刚进 入临床 ，对血液 检验 １．２．ｉ．６培训基础护理操作技术 ：基础 护理操作技术广泛应用
护理工作风险原因分析与防范措施
汇报人： 日期:
目 录
• 护理工作风险概述 • 护理工作风险原因分析 • 护理工作风险防范措施 • 护理工作风险防范实例分析
01
护理工作风险概述
定义与分类
护理工作风险定义
护理工作风险是指在护理服务过程中，可能出现的具有不确定性的危害因素， 这些因素可能导致护理不良事件的发生，从而影响患者的安全和健康。
护理工作风险分类
护理工作风险主要包括技术风险、行为风险、组织风险和管理风险等。
风险原因分析的重要性
识别风险因素
通过对护理工作风险进行原因分 析，可以帮助我们识别出各种潜 在的风险因素，从而更好地采取 防范措施。
预防不良事件
通过对风险原因进行分析，可以 预防和减少护理不良事件的发生 ，提高护理质量和患者满意度。
临床挑战。
环境因素
病房设施不完善
医院病房设施不完善，如病床护栏、 呼叫系统等存在缺陷，给患者带存在噪音和空气污染等问题， 给患者和护理人员带来不良影响，容 易引发身体不适和健康问题。
03
护理工作风险防范措施
人员防范措施
定期培训
对护理人员进行定期的技 能培训，提高护理人员的 业务水平和风险防范意识 。
风险防范措施的意义
01
02
03
保障患者安全
采取有效的风险防范措施 可以减少患者受到的危害 ，保障患者的安全和健康 。
提高护理质量
通过防范护理工作风险， 可以减少护理不良事件的 发生，提高护理质量和服 务水平。
维护医护人员权益
通过防范护理工作风险， 可以保障医护人员的权益 ，减少因不良事件导致的 纠纷和赔偿。
02
护理工作风险原因分析
浅析临床护理中的风险事件与解决对策
浅析临床护理中的风险事件与解决对策护理风险主要是指医院在护理患者中有可能发生的一切不安定因素引发的事件，临床护理中的风险事件非常常见，而且危害巨大。
本文就我国在临床医护工作中的相关风险事件进行了着重的讨论和分析，应当从意外事件、医嘱、给药等多方面对临床护理工作中的风险事件予以避免。
文章着重对护理风险进行了论述，通过对其种类、分布的分析，提出了一些合理化的解决方案和策略，希望通过本文的研究，可以为临床护理的风险规避提出合理的建议。
标签：临床；护理；风险；对策对于风险事件可以依据其是否能够给患者造成伤害而分成了直接风险以及间接风险两种，临床上的间接风险很大程度都会发生在护理的过程中。
目前我国的医护工作人员中50%以上为护理工作人员，护士作为同患者接触最多的也是最近的医务工作人员，对于临床护工作中发生的风险种类、事件以及分布特征的了解，对风险防范意识的加强认识，对防范风险的能力提升，将会直接促进医护安全性的提高，为病患提供保障。
1临床护理风险事件的现状分析根据调查，在2010~2012年2年间，我国国内医院有关风险事件的报告就有数十万件。
在这些被确认为临床风险的事件中，其主要的致因：①为临床护理的差错事故，②临床护理不到位的投诉事件，③临床护理的意外事件以及护理人员的纪律问题。
在统计中还发现，相关护理风险事件多发生于工作只有3年以及3年以下的护理人员，由于这些医护人员经验不足，再加上理论和实践存在差距，往往不能够将所学临床护理知识用于工作实践。
通过调查研究表明风险事件多发区域为内科（19.1%）、外科（25.4%）以及产科（19.4%）。
单单这三个科室的风险事件发生量就占据总风险事件的60%以上。
同时，在妇科、急诊科以及儿科这些科室风险事件发生几率也十分的高。
在总体临床护理风险事件中，有八成以上的风险事件是由于受到直接风险的影响[1]。
2减少临床护理风险事件的措施2.1强化临床护理安全教育目前我国的护理人员在学校学习的知识中，风险相关知识较为缺乏，不能很快的适应医院的临床护理需求。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在医疗护理过程中由于医护人员的操作失误、疏忽或疏漏等原因导致患者受到不必要的伤害或造成意外事故。
这种事件不仅影响了患者的身体健康，也会给医疗机构和医护人员带来不良的声誉影响。
因此，及时发现护理不良事件的原因，并采取有效的整改措施是非常重要的。
造成护理不良事件的原因主要有以下几个方面：1.人为操作失误：医护人员在护理过程中由于疏忽、马虎等原因没有按照操作规程进行护理操作，或者操作不当导致患者受伤。
2.设备故障：医疗设备故障也是导致护理不良事件的重要原因之一。
如果医护人员没有及时检查设备的运行情况，那么很可能会在使用过程中发生故障，从而危及患者的安全。
3.人际关系问题：医护人员之间的不和谐关系、沟通不畅等问题也会影响护理质量。
如果在护理过程中因为人际关系问题导致医护人员之间不协作，那么很可能会造成护理不良事件的发生。
4.护理规范不足：如果医护人员没有足够的专业知识和技能，或者没有按照护理规范进行操作，那么也会导致护理不良事件的发生。
针对以上原因，医疗机构需要采取一系列有效的整改措施来提高护理质量，预防护理不良事件的发生。
具体措施如下：1.加强人员培训：医疗机构应该加强医护人员的专业培训，提高其护理技能和操作规范。
通过定期的培训，可以帮助医护人员掌握最新的护理知识，提高其工作水平。
2.建立规范的操作程序：医疗机构应该建立规范的护理操作程序，确保医护人员在护理过程中按照规程进行操作。
如果发现医护人员操作不当，应及时进行纠正并严肃处理。
3.加强设备管理：医疗机构应该定期对医疗设备进行检查和维护，确保设备的正常运行。
如果发现设备出现故障，必须立即停止使用，并及时修复或更换。
4.改善人际关系：医疗机构应该重视医护人员之间的沟通和协作，建立良好的人际关系。
通过加强团队建设，增强医护人员之间的信任和合作意识，可以有效预防因人际关系问题导致的护理不良事件。
综上所述，护理不良事件的原因复杂多样，需要医疗机构和医护人员共同努力，采取有效的整改措施来提高护理质量，保障患者的安全和健康。
护理不良事件原因分析及预防措施
护理不良事件原因分析及预防措施1.发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面：1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。
1.2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。
1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。
表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。
卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。
1.5护士不严于职守责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。
1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理。
表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2.预防护理差错事故措施2.1严格执行护理三查七对制度。
2.2严格执行护理分级制度。
密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需加防护栏、躁动病人应用安全约束带防止坠床、精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
护理差错事故原因分析及对策
护理差错事故原因分析及对策护理差错是指在护理过程中出现的错误行为或操作不当，导致患者身体和健康状况的恶化或其他不良后果的事件。
这类事件不仅给患者带来身体和心理上的伤害，也对医疗机构的声誉和护理人员的专业形象造成了严重的影响。
因此，对护理差错进行原因分析并采取相应的对策是非常重要的。
本文将对护理差错的原因进行分析，并提出相应的对策，以期提高护理质量，减少患者的伤害。
一、人为因素1. 护理人员的个人素质不高。
一些护理人员在专业知识、技能和态度方面存在缺陷，缺乏责任感和职业操守，影响了护理质量。
对策：医院应加强对护理人员的招聘和培训，提高其专业素养和职业道德水平。
同时，建立健全激励机制，提高护理人员的积极性和工作热情。
2. 工作强度大。
现代医疗保健体系面临着人口老龄化和慢性疾病患者增多的挑战，护理人员的工作压力和工作量都相应增大。
对策：医院应合理配置护理人员资源，减轻其工作压力，确保其能够适应高强度的工作。
3. 缺乏沟通和协作能力。
护理人员之间的沟通不畅，缺乏相互理解和支持，容易导致工作误会和护理差错。
对策：医院应加强团队建设和培训，提高护理人员的沟通和协作能力，建立起良好的工作氛围。
二、系统因素1. 护理流程不规范。
护理人员在护理过程中，可能缺乏对护理流程的严格遵守，导致护理操作不当或遗漏。
对策：医院应规范护理流程，制定详细的护理操作规范，并加强对护理人员的培训和监督，确保其能够按照规范进行工作。
2. 设备和设施不完善。
一些医疗机构的设备和设施可能过时或维护不充分，导致护理操作的不便或错误。
对策：医院应加强对设备和设施的更新和维护，确保其能够正常使用，为护理操作提供良好的支持。
3. 护理记录不完整或错误。
护理人员在护理过程中，可能存在对患者病情变化的观察和记录不到位或错误的情况。
对策：医院应加强对护理记录的管理和培训，确保患者的病情变化能够及时准确地被记录，为医生提供参考和决策的依据。
三、教育和培训因素1. 护理人员技术和知识水平不高。
临床常见护理不良事件原因分析与防范
提供安全、舒适、温馨的住院环 境，减少患者的焦虑和不安。
设置合理的标识和指示牌，方便 患者和医护人员查找和使用。
04
临床常见护理不良事件的 应对策略
建立健全的护理不良事件报告与反馈机制
建立便捷的护理不良事件报告系统
01
通过电子病历系统、移动护理系统等途径，使护士能够及时上
报护理不良事件。
改进护理流程
通过对护理不良事件的根本原因进行分析，有助于发现并改进护 理流程中的缺陷和不合理的环节，从而提高护理质量。
防范类似事件再次发生
通过对护理不良事件进行详细的原因分析，能够总结经验教训， 防范类似事件再次发生，从而提高护理工作的安全性。
02
临床常见护理不良事件原 因分析
医疗制度与流程问题
设立专门的护理安全管理团队
02
由专人负责接收、整理和分析护理不良事件报告，并提供相应
的指导和建议。
定期反馈与公布
03
定期对收集到的护理不良事件进行分析和总结，向全体护士反
馈，提高大家对安全问题的认识和警惕性。
加强医患沟通与协作
1 2 3
提高护士的沟通技巧
通过培训和教育，提高护士与患者及其家属的 沟通能力和技巧，避免因沟通不畅导致的误解 和冲突。
临床常见护理不良事件原因 分析与防范
2023-11-05
目录
• 临床常见护理不良事件概述 • 临床常见护理不良事件原因分析 • 临床常见护理不良事件的防范措施 • 临床常见护理不良事件的应对策略 • 临床常见护理不良事件案例分析
01
临床常见护理不良事件概 述
定义与分类
定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常 不希望发生的事件，包括患者的意外伤害、并发症或死亡。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床护理风险事件分析与对策
【摘要】目的：认识到临城护理的风险情况，临床风险的预防对策等。
方法：通过实际的医院情况调查，主要是针对医院出现过的风险事件，以及资料的调查，来进行分析和探讨研究。
结果：一般来说临床护理的风险都是来自于直接的风险，直接产生风险的影响。
结论：临床风险的原因很多，出现的直接时间也比较多，所以我们必须要提高认识，加强预防，避免以后风险事件的发生。
【关键词】风险；风险事件；临床护理；
一、前言
医院本身就是一个要为身体上出现任何不适情况的病患人员，提供帮助，提供服务的；所以医院中如果出现了风险事件，又对患者造成了各种方面的伤害就是非常不值得的，也是会影响到患者的治疗效果，会让患者对医院护理工作产生一定的不信任情绪，所以提高临床护理的风险预防等级，提高处理风险事件的能力，对于临床护理工作是非常重要的。
二、一般资料和方法
1、资料情况
笔者所在医院，通过了主管部门的同意，共发放了一百份调查问卷，针对医疗护理人员和各科室的患者，随机发放问卷，通过调查问卷结果来得到风险事件的类型总结，还有风险事件的具体情况等。
2、方法
通过对具体护理风险事件的资料调查，还有救问卷结果进行分析，来做具体的情况分析，来得到风险事件的具体情况，来分析风险事件的应对策略等。
三、护理风险事件分类
风险事件主要就是以下的四个方面：1、护理过失,包括护理差错事故、护理缺陷, (如发生药物剂量错误、药物名称错误、给药途径错误等给药错误等)。
2、投诉事件(如因护士沟通欠到位引发病人投诉;因病情观察不到位引发护患纠纷等)。
3、意外事件(如跌倒、坠床、非计划性拔管、自杀等)。
4、护理并发症(如褥疮)。
根据发生的原因不同,风险事件分为直接风险和间接风险。
直接风险主要来自护士自身,如由于护理操作不规范或责任心不强导致操作过程中发生错误而引起风险事件;间接风险主要来自医院其他部门,包括药房或后勤系统等。
四、临床护理中出现的风险问题
1、常见临床护理风险事件
常见的临床和护理风险事件主要就是分为两个方面：执行医嘱出现的失误，还有意外事件的风险。
执行医嘱出现错误这样的风险事件对于患者的影响是最大的，轻的会是导致护理工作没有效果，严重的可能导致患者的病情加重等；还有就是意外事件，一般就是在医院治疗护理期间出现的，坠床摔倒等一些事故，活着就是治疗过程中由于工作过忙没有能够估计所有的患者导致的风险事件。
2、临床护理风险事件诱因
临床护理风险出现的原因主要就是以下的这些内容，我们把这些原因分为了四个方面;
（一）护理人员的数量缺乏。
医院的病床数不断增多，治疗能力在提高，但是实际上护理人员并没有得到应有的补充，所以工作就会出现遗漏，照顾不周的情况，提高了护理风险出现的几率。
（二）护理制度没有明确和完善。
护理工作制度是杜绝护理风险出现的最基本的保证，但是护理制度不完善，医院对于护理工作的不重视，也就会导致护理风险事件的出现。
（三）医疗水平的发展，但是护理水平却没有得到应该有的提高，护理工作人员的待遇偏低，护理工作人员的综合素质也就普遍不高，工作意识不高，对于护理工作的责任心和态度也就不高，护理工作人员对于护理工作的法律意识也比较淡薄，就容易引起护理风险事件的发生。
（四）护理工作的设备配备不够，医院对于护理工作必须要的护理设备的检修维护不够及时，护理的相应设施也是配备不齐，增加了风险事故出现的可能性。
五、风险问题的解决对策
1、建立护理风险管理机制
护理风险事件要减少，就必须要建立风险管理的机制，采取干部带头的工作制度，通过护理风险预防小组，检查小组的工作制度，严格的检查实际的工作中出现的一些护理风险事件，对于任何的护理工作不规范，要及时的指正，要及时的给予批评和警告。
2、解决护理人员缺乏的问题
必须要提高护理人员的工作待遇，必须要完善护理工组人员的工作环境，要加强护理工作的硬件环境建设；吸引更多的护理工作人员，也要引进一些高素质，高职业化的专业护理人员来参与到实际的护理工作中，通过人员岗位安排的规范化，来减少问题的出现。
3、护理制度的完善
由于很多时候医院都只重视医疗工作，而不重视护理工作；所以必须要从医院的领导层对护理工作重视起来，完善护理工作的制度，要把护理工作制度和规范“细致化”，才能从制度上避免护理风险事件出现的几率。
4、护理人员的风险防范意识要提高
风险防范意识的提高才能够切实有效的提高护理工作的实际作用效果，必须要通过一些实际的案例，必须要通过一些实际的风险事件来让护理人员意识到风险事件的严重程度，坑造成的危害；让护理人员自身认识到护理风险事件的严重性，在工作中提高认识，也就能够减少风险事件出现的几率了。
5、护理人员综合素质要提高
护理人员的素质也是直接决定了护理工作的实际效果，只有要素质的护理人员，负责人的工作才能够减少风险事件的出现几率。
护理工作人的的技能培训工作是要长期开展的，护理工作人员的职业素质教育，安全意识教育也是要不停开展的，同时也要比高护理工作人员的法律意识，提高护理工作的实际工作效果，减少护理风险。
6、加强护理设备投入
必须要加大对护理工作设备的投入，设备要妈祖实际的护理工作需要，还要通过患者，医生和护理人员共同来提高护理设备的使用效率，减少设备损毁坏，提高护理设备的利用效果。
六、结束语
通过本文的探讨，我们发现临床护理工作中，确实存在着一定的护理风险，而且这些风险都是可以直接对患者产生一定的影响的，所以这些风险事件方，必须要杜绝其出现，必须要提高认识，建设风险事件可能造成的影响；希望在未来的工作中，风险事件的数量不断减少，甚至直到消失；当然这些都需要我们不停地细致工作，认真的工作态度来实现。
参考文献
[1] 陈殷钰,符杏清,毛慧萍. 临床护理风险事件分析与防范对策[J]. 中国农村卫生事业管理. 2010(10)
[2] 温暖. 眼科老年性白内障患者的临床护理分析及心理指导[J]. 中国医药导报. 2009(29)
[3] 梁红. 急性上消化道出血60例临床护理分析[J]. 临床合理用药杂志. 2010(01)
[4] 李静. 临床护理健康教育中的问题分析与对策[J]. 临床合理用药杂志. 2011(04)
[5] 马淑萍. 加强护理风险管理的思路和体会[J]. 中国实用医药. 2009(28)。