三级综合医院评审[1].核心条款ppt

三级医院评审的准备课件PPT56页

第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项打印购买。质管办------《细则》所有涉及“科室有质控小组，进行质控活动……”的,需要统计分析的项目，分科列项备用。上述分工内容可供咨询。
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第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
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行动起来，我亲爱的同事们，二院又到了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个月搞定，再奏胜利凯歌！
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形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的标准条款达标情况。
◎现场考察：主要观察流程的运行，特别是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要按照这个思路去做。
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二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章一
二
三
项目医院的公益性医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通道；住院、转诊流程；基本医疗保障；患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科儿科
保卫科
新生儿科眼科
教学办
耳鼻喉科口腔科

三级医院评审 PPT课件

4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。手卫生依从性设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。
职责（主任护士长）
12
回收登记转运签字
区域设置警示标识
医疗废物暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地面、运输车、
周转箱）
个人防护健康查体
日产日清
防渗漏防鼠防蝇防蟑防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之医院感染疾病监测
综合性监测目标性监测医院感染暴发应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物病人易感性环境因素细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用……

三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件

28
精选版课件ppt
——关于日常统计学评价
1、指标、指标数值、指标监测界定
2、医疗质量结构、过程、结果的时限—条件征象的认识
3、医疗质量统计学表达模式：过程（核心）质量指标与结果质量指标
4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药（结果）、医院感染控制（结果）五个方面指标的展现暨运用
一、目标与导向
目标：实现三个提高 ——提高医疗质量暨效益 ——调整管理思路，提高管理水平 ——提高医务人员待遇，调动员工积极性
7
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导向，做“三个转变” ——医院建设，从重规模扩张到提升质量、
效益 ——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信
息化 ——资金投向，从拼设备到提高员工收益
8
——医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演
——专家：对医院评、改、建的认同与促进
40
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（三）吃透标准
1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的 “课堂作业”
2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进
41
1、条款涵盖性六章节，一评价，五层面
——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进；医院管理
——一评价：日常统计学评价，六节
——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效
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2、条款类型（类例见“解读示例”） ——程序、环节、位点类 ——“过程（或流程）”类 ——结果类 ——过程、结果混合类
18
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三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】

第五章护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章医院管理合计
11 60 107 6 67 342 636 48
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评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士能级与护理级别相适应、人力库
福利待遇职业防护制度
5、职继续教育专科护理培训
Text
3、根据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿病室
2
手术室
3
消毒供应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
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特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。

三级综合医院评审相关法规与标准解读ppt课件

• 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。 • 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。
• 评审周期：＊医院评审周期为4年。＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年方可首次申请评审。＊医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请首次评审。
• 评审结论： • 评审结论分为甲等、乙等、不合格。对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 • 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 • 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。
评审权限与评审组织
• 评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。
医院评审程序
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
• 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。
三级综合医院评审相关法规和标准解读
安徽医科大学第二附属医院都鹏飞
• 为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫生部组织专家制订了《医院评审暂行办法》，于2011年9月21日以卫医管发〔2011〕 75号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。

医院等级评审最新条款解读ppt课件

【Ｃ】 3.有病情和病历等资料交接制度并落实 , 保障诊疗的连续性。
工作制度中有病情和病历等资料交接制度。
访谈5名医务人员，是否熟悉转科制度及流程。
临床相关条款C级指标
2.4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。评审标准 2.4.4.1 评审要点资料查阅调查访谈实地个案抽查访视追踪考核
• 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审标准共16节60条94款。
现场评审
（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项核查等。（二）药事管理系统追踪检查
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务五、基本医疗保障服务六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理
访谈临床科室5名医护人员，对出院患者健康教育制度的知晓程度，患者出院时告知的内容和注意事项
调查访谈访谈患者及家属，医院在没有空床或医疗设施有限时对其安臵处理是否明确告知了原因和处理的方案。
实地个案抽查访视追踪考核
4. 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。
临床相关条款C级指标
2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。评审标准 2.4.2.1 评审要点
调查实地个案抽查考核访谈访视追踪
抽查10份病历，核实相关科室在进行患者的留观、入院、出院、转科、转院的过程中是否严格执行医院规定的相关服务流程。

三级医院评审PPT课件

年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物病人易感性环境因素细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用……
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染
突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理” 有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。
6
突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。
手卫生
知识知晓率
疾病感染监测信息
医疗废物
其它
9
7
24
4
7
18
16
9
31
7
9
18
40
21
108
23 39
24
52
3
1
8
检查涉及部门
院感
行政后勤
管理部门物业保洁
医疗护理
医技
三级网络管理
医疗废物暂存地营养科污水处理消毒设备一次性物品
重点科室：手术室，消毒供应中心，重症医学科，感染性疾病科产房，母婴病房，新生儿内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。

年三级医院评审条款解读ppt正式完整版

二、现场评价工作构架
非手术科室的考核选择护理难度和护理量大的科室，重点考核在操作过程中患者查对、患者权益、药品使用和院感预防措施的落实。 1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据保送工作，数据真实可靠 1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有衔接的工作流程个案追踪可根据各种类型的患者就诊流程，以检查多学科协作，患者权益、员工资质等相关标准条款的符合程度；（二）评审条款分配原则医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用； D-不合格目前评审分为4个组，即综合管理组、医疗事务组、护理院感组和单病种组。 2、标准条款的性质结果第一章至第六章评审结果对非手术科室考核重点关注对复杂、疑难疾病如何实施多科室联合诊疗，药品应用及药师的作用。这部分条款特点是专业性不强，要求医院每个管理者和员工均应通晓的内容，各评审组应该通过现场检查进行关注或核实，如：各种应急预案、应急抢救设备、尊重患者权益与隐私保护、院感防控措施、手卫生、消毒隔离、环境、控烟、消防设施、防火通道、院务公开等内容。
三、评审组及评审条款分配原则
（一）评审组分组原则 1. 综合管理组重点负责院级高层管理、行政部门、总务后勤保障部门、部分临
床及医技科室的有关情况，承担这部分任务的评审员需要有医院中层以上管理背景（如正在担任或担任过副院长的管理者则是更适宜），且对条款中所涉及的部门法律法规要了解，重点法规要熟悉其内容。该组也涉及医疗、护理、药事、院感的医院管理层面的有关问题。
一、评审标准实施细则
（三）评审方式
2、标准条款的性质结果表2 标准条款的性质结果评分说A明的制定遵循PBD C A循环原C理，P即plan，DD即do，C

三级综合医院等级评审注意事项 ppt课件

感染管理部
评价要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。
20
（三）普通病房医院感染管理
12
现场询问
➢ 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责
➢ 随机询问医护人员
医院感染核心制度
医院感染诊断标准
本科室重点环节与高危因素及控制措施
医院感染及暴发流行上报时限及程序
耐药菌防控
重点部位医院感染防控
医疗废物分类及处置
手卫生
消毒隔离、
2020/7职/25 业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
每年召开2次会议问题是否解决效果人员结构配备制度计划措施培训风险因素、评估分析检查监督……
职责（主任护士长）
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（二）医院感染管理部门
访谈人员：医院感染管理专职人员
访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责等
检查地点：感染管理科
2020/7/25
访谈人员：
病房负责人、医
师、护士、卫生
员等
普
通
访谈内容：医院感染管理基
本知识
病房
检查地点：内外科病房
3.4.1.1 3.4.2.1 4.20.4.1 4.20.1.2 4.20.3.3 4.20.7.1 4.20.7.2
评价要点：布局流程规章制度操作流程
消毒灭菌隔离手卫生无菌操作暴发处置
➢共52个条款，其中核心条款4条。 ➢检查人员：1--2人。
2020/7/25
6

级综合医院评审(1)

• 建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为病人提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务
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3
优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动
• 创建无烟医院，室内区域全面禁烟
• 成立控烟领导小组，有制度和措施，有督察 • 有禁烟标识，室内无烟头、空气无烟味 • 有戒烟医生和戒烟咨询电话 • 开展控烟宣传和教育 • 医务人员能主动对吸烟人员进行劝阻
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9
执行手卫生规范落实院感控制基本要求
• 【目的】 • 降低医院感染的风险 • 【落实点】 • 正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施 • 严格遵循手卫生“六步法”程序洗手 • ☆院感部门加强手卫生设备和洗手依从性监测
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10
规范特殊药物的管理提高用药安全
• 【目的】 • 保证患者用药的安全性 • 【落实点】 • ☆严格执行麻醉、精神、放射性、毒性等药品的使用与管
6
改善住院、转院、转科服务流程
• 改善住院、转院、转科、出院服务流程 • 有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全
• 有便捷的急诊收入院制度（优先） • 出院时对患者进行康复指导与随访 • 对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施
• 入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和安全的医疗服务，血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标
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12
防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生
• 【目的】 • 降低患者跌倒/坠床、压疮的风险、减少跌倒/坠床、压疮的发生 • 【落实点】 • ☆建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和处理流程 • ☆对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患

三级医院评审标准解读 PPT课件

关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样任何岗位一样任何人员一样检查和不检查一样
形成规律惯性运转形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南（试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准（试行草案）》至1998年8月《关于医院评审工作的通知》暂停，进行总结经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计，共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、

三甲医院评审核心条款的检查PPT医学课件

11
4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（★） 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★） 4.20.5.3 评审要点及方法资料准备有预防多重耐药感染措施培训。（★） 4.27.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 4.27.5.2 评审要点及方法资料准备建立出院病案信息的查询系统。（★）
9
4.15.5.1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★） 4.15.5.2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况（★） 4.15.5.3 评审要点及方法资料准备落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★） 4.15.5.4 加强抗菌药物购用管理。（★) 4.15.6.1 评审要点及方法资料准备实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（★） 4.15.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行（★）
评审方法
资料查阅：1.急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇等重点病种的急诊服务流程，以及紧急会诊和优先入院抢救的规定。资料查阅：2．3．2．2 C 1 调查访谈：各科室，1名医务人员，熟悉重点病种急诊服务流程、相关规定。
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
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第五章护理管理与质量持续改进
2款
5.3.2.1 评审要点及方法资料准备优质护理服务落实到位。（★） 5.3.3.1 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务（★）