2017年医疗质量管理内容

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医疗器械生产质量管理规范 2017

医疗器械生产质量管理规范第一章总则第一条为保障医疗器械安全、有效，规范医疗器械生产质量管理，根据《医疗器械监督管理条例》(国务院令第650号)、《医疗器械生产监督管理办法》(国家食品药品监督管理总局令第7号），制定本规范。

第二条医疗器械生产企业(以下简称企业)在医疗器械设计开发、生产、销售和售后服务等过程中应当遵守本规范的要求.第三条企业应当按照本规范的要求，结合产品特点，建立健全与所生产医疗器械相适应的质量管理体系，并保证其有效运行。

第四条企业应当将风险管理贯穿于设计开发、生产、销售和售后服务等全过程，所采取的措施应当与产品存在的风险相适应。

第二章机构与人员第五条企业应当建立与医疗器械生产相适应的管理机构，并有组织机构图，明确各部门的职责和权限,明确质量管理职能.生产管理部门和质量管理部门负责人不得互相兼任。

第六条企业负责人是医疗器械产品质量的主要责任人，应当履行以下职责：（一）组织制定企业的质量方针和质量目标;(二）确保质量管理体系有效运行所需的人力资源、基础设施和工作环境等；（三）组织实施管理评审，定期对质量管理体系运行情况进行评估，并持续改进;（四）按照法律、法规和规章的要求组织生产。

第七条企业负责人应当确定一名管理者代表.管理者代表负责建立、实施并保持质量管理体系,报告质量管理体系的运行情况和改进需求，提高员工满足法规、规章和顾客要求的意识.第八条技术、生产和质量管理部门的负责人应当熟悉医疗器械相关法律法规，具有质量管理的实践经验，有能力对生产管理和质量管理中的实际问题作出正确的判断和处理。

第九条企业应当配备与生产产品相适应的专业技术人员、管理人员和操作人员，具有相应的质量检验机构或者专职检验人员。

第十条从事影响产品质量工作的人员,应当经过与其岗位要求相适应的培训，具有相关理论知识和实际操作技能。

第十一条从事影响产品质量工作的人员,企业应当对其健康进行管理，并建立健康档案.第三章厂房与设施第十二条厂房与设施应当符合生产要求，生产、行政和辅助区的总体布局应当合理，不得互相妨碍。

2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

医疗质量安全管理及风险防范实施方案

医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动实施方案（未定稿）为切实加强医院安全管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据国家卫生计生委《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》精神要求，经院委会研究决定，开展以“加强医院安全管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动。

根据我院实际情况，特制订以下方案。

一、活动目的通过活动的开展，进一步强化医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，增强医院管理人员和医务人员职业责任意识；解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，营造人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好氛围。

二、工作要求根据《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》要求，完善院科两级质量管理体系，落实十八项核心制度，强化依法执业，严格执行诊疗指南及技术操作规范，提升服务内涵，组织各科室对关键环节、薄弱环节进行自查，加强风险管理，消除安全隐患。

书写自查报告，限时整改、验收。

1、提高认识，加强领导医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在。

要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识。

各科室主任要切实履行医疗质量和医疗安全第一责任人的责任，要结合本科室的实际情况和存在的不安全因素，确保责任到位、措施到位、整改到位。

将此次活动作为消除医疗安全隐患、防止事故发生的重要举措。

为加强领导，落实各级管理责任制，特成立医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动领导小组。

医院医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动领导小组名单组长：刘全副组长：刘海波张会敏张黎明成员：董显龙梁剑彭爱红贾丽云吕友何大伟吴志异毕文武2、精心组织，有序推进各科室要按照本方案的要求，进行宣传和动员，充分了解活动的目的、意义、内容和要求，按照活动方案要求，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

2017年核心制度(5项)

04、核心制度－危重病人抢救制度
诚信为本敬业为民
11、各科室均应设立抢救室，备齐抢救物品，性能良好。 12、急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救室内的各种物品，未经科主任批准不准出室或做他用。 13、需请院内其他科室协助抢救时，可电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，需邀请院外人员来院抢救时，报医务科协调解决。 14、对需要抢救的危重患者，有关医技科室、手术室等，应积极主
02、核心制度修订
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理解要点：危及－危及患者生命
值－检查检验结果
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
一、危急值报告流程医技科室（一）医技科室工作人员发现“危急值”
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1、首先确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。 2、核查检验标本是否有错。 3、检验项目质控、定标、试剂是否正常。 4、仪器传输是否有误。 5、报告科室质量负责人。
诚信为本敬业为民
各临床、医技科室在实际诊疗工作，如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请及时与医务科联系，医务科将组织相关科室进行讨论，以便进一步规范“危急值”报告与处理。
03、核心制度－临床危急值报告与应答制度
检验科危急值报告项目
检验项目白细胞计数血红蛋白含量血小板计数凝血活酶时间激活部分凝血活酶时间酸碱度二氧化碳分压氧分压 mmHg mmHg ＜50 单位 109/L g/L 109/L S S ＜7.0 低值＜1.0 ＜50 ＜20 ＜8 ＞30 ＞200 ＞1000 ＞35 ＞60 ＞7.55 ＞60 高值备注静脉血、末梢血静脉血、末梢血静脉血、末梢血静脉血静脉血动脉血动脉血动脉血

十八项医疗质量安全核心制度(2017年2月21日最新)

十八项医疗质量安全核心制度1.首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

(二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。

(三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。

(四)在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。

(五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。

无医嘱视为主管(治)亲自陪同。

护士站必须做好协调工作。

(六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。

各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

(七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。

科室要建立相应的定期检查医疗制度。

(八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。

为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。

行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。

(九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。

2.三级查房制度(一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

医疗机构管理条例实施细则(2017)

医疗机构管理条例实施细则（2017）当前,看病贵、医疗费用增长过快问题是人民群众反映较为强烈的热点问题,其形成虽然有其复杂的背景和因素,但近年来一些医疗机构片面追求自身利益,而医疗保险机构对定点医疗机构管理不到位是其重要原因之一。

下面是语文迷小编整理的医疗机构管理条例实施细则，欢迎大家阅读!医疗机构管理条例实施细则第一条为了加强对医疗机构的管理，促进医疗卫生事业的发展，保障公民健康，制定本条例。

第二条本条例适用从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等医疗机构。

第三条医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。

第四条国家扶持医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办医疗机构。

第五条国务院卫生行政部门负责全国医疗机构的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。

中国人民解放军卫生主管部门依照本条例和国家有关规定，对军队的医疗机构实施监督管理。

第六条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。

机关、企业和事业单位可以根据需要设置医疗机构，并纳入当地医疗机构的设置规划。

第七条县级以上地方人民政府应当把医疗机构设置规划纳入当地的区域卫生发展规划和城乡建设发展总体规划。

第八条设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。

医疗机构基本标准由国务院卫生行政部门制定。

第九条单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。

第十条申请设置医疗机构，应当提交下列文件;(一) 设置申请书(二) 设置可行性研究报告;(三) 选址报告和建筑设计平面图。

第十一条单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：(一) 不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请。

医疗质量与安全管理控制指标

医疗质量与安全管理控制指标为了全面加强医疗质量管理，我们制定了医疗质量管理和持续改进方案，以确保医疗安全和提高医院的管理水平。

根据XXX的相关规定和成都市的医疗核心质量检查标准，我们制定了本方案。

我们的管理目的是通过科学的质量管理建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝疗事故的发生，促进医院的医疗技术和管理水平不断发展。

为了实现我们的目标，我们推进全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。

我们的医疗质量管理实行院科两级责任制。

院长是我们医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

我们建立“决策层-控制层-执行层”的医疗质量层级管理体系，负责医院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。

决策层由我们的质量与安全管理委员会和各专业委员会组成，质量控制部负责日常管理工作。

控制层由各职能部门组成，执行层由各科室医疗质量管理小组、科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。

我们的医疗质量管理内容包括结构医疗质量管理和过程医疗质量管理。

结构医疗质量管理是指我们医院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

我们将建立健全工作制度、在岗职责、诊疗规范、操作技术常规、诊疗流程、医疗保健质量考核标准等制度。

2.人力资源管理是我们医院医疗服务质量的重要方面。

根据《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》和我们医院的规模，我们合理设置科室，合理安排人员，旨在提供高效、优质的服务，并充分调动员工的积极性。

3.质量控制是医院医疗服务质量管理的重要环节。

医务部、质控部、护理部、院感科、科教科、院办、总务科、设备科、门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室要经常深入一线进行督查和指导，并服务临床一线。

医院医疗质量管理目标

医院医疗质量管理目标医疗质量管理目标2017 年本院将持续展开“以病人为中心，以提升医疗服务质量”医院管理年和“医疗质量专项整顿” 活动，促使中心医疗技术水平、管理水平易服务质量的提升，根绝医疗纠葛和事故的发生。

我院特拟订 2017 年医疗质量管理目标。

1、拟订完美健全各项规章制度，包含首诊医师负责制度、会诊制度、核对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医师培育查核制度等。

医疗质量管理工作要做到年初有计划，年关有总结。

2、坚持业务学习制度，规范执业行为。

要组织全体医务人员仔细学习各项医疗法律法例及“三基三严”培训，每年不得少于 4 次。

培训要有计划、有学习记录、有考试测评记录。

3、坚持医务人员执业、医疗技术和科室的准入制度管理。

医务工作人员一定持有有关的执业证书方可从事相应的工作，禁止非法执业。

4、展开医疗质量自查和监察管理。

设专人负责医疗质量管理工作，起码每季度召开一次会议研究提升医疗质量和保障医疗安全工作。

质控员每个月对本机构展开医疗质量自查。

5、增强卫生应急管理。

增强应急人员、急救药品和急救器材的贮备管理，并做好相应的工作记录。

应急物件完满率100%，常有急救知识掌握率100%。

6、仔细落实院感管理工作，工作有计划和总结。

要点增强对注射室、临床查验和消毒供给室等部门的管理，减少中心感染发生。

7、增强传得病的管理工作。

落实传得病疫情报告管理人员，成立传得病疫情报告制度，严格程序实时上报，做到报告病种正确，记录规范，无疫情漏报现象发生。

违犯规定者一次扣除机构负责人绩效薪资100 元。

8、持续坚持“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的四项监控、评论、公示制度。

做好药物不良反响监测和上报工作。

9、各科室要拟订防备、办理医疗事故方案。

防备举措到位，操作流程合理，杜绝医疗事故的发生。

对重要医疗过错行为和医疗事故仔细落实上报制度。

10、增强临床医师输血知识的培训教育，促使医院科学、合理、节俭用血，根绝血液浪费和滥用，输血适应症应严格依据《临床输血技术规范》要求履行。

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】2017年医院第二季度医疗质量与安全管理委员会会议记录时间： 2017年7月6日地点：七楼会议室主持人： xxx院长参加人员：医疗质量委员会全体委员（见签到表）主题：医疗质量与安全管理大会议程：第一项：质控科xxx向大家汇报我院第二季度在医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题的分析反馈。

第二项：医院管理委员会成员发言。

第三项：院长点评。

第四项：书记讲话。

进行大会第一项：质控科xxx汇报我院第二季度医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题向大家汇报。

xxx：各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。

一、医疗质量与安全存在的问题（一）科室医疗质量管理制度不够健全，各科基本都能按照相关制度实施日常工作，但仍有制度执行力度不够，如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。

知情同意书谈话不完善，无重点，.球旁注射无执行人签名。

.诊断前后不吻合，诊断错误，不规范，如指数3尺、术后第一天无术者查房、出院小结多份很多小错、住院超8天没有再评估。

运行病历病程记录不及时；各项记录单楣栏空项较多。

下医嘱不担示，医师交班报告本楣栏、签名有很多空项，内容过于简单。

门诊医师到岗不及时。

（二）部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，持续改进相关资料不完善。

（三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全，；门诊处方性别、年龄空项，用药方法无。

诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行。

（四）院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，无菌物品开启后过期等现象还有发生，个别人为节约成本，冲洗用注射器没有做到一人一用（现已整改）。

手卫生依从性偏低，还需进一步提高。

（详见手卫生专项检查）传染病上报各部门不够重视，存在漏报和上报不及时的情况，如5月18日二病区24床王怀侠住院号1700923乙肝大三阳患者出现漏报，管床医师：杨柳。

YYT0287-2017医疗器械质量管理体系质量手册

YY/T0287:2017医疗器械质量管理体系质量手册2017年11月21日发布 2017年11月21日实施目录0.1、前言及引言0.2、管理者代表任命书0.3、质量手册发布令100.4、质量手册发布令1. 范围1.1 总则1.2 应用2. 规范性引用文件3. 术语和定义4 .质量管理体系4.1 总要求4.2 文件要求4.2.1 总则4.2.2 质量手册4.2.3 医疗器械文件4.2.3 文件控制4.2.4 记录控制5.管理职责5.1 管理承诺5.2 以顾客为关注焦点5.3 质量方针5.4 策划5.4.1 质量目标5.4.2 质量管理体系的策划5.5 职责、权限和沟通5.5.1 职责和权限5.5.2管理者代表5.6 管理评审5.6.1 总则5.6.2 评审输入5.6.3 评审输出6 .资源管理6.1 资源提供6.2 人力资源6.3 基础设施6.4 工作环境和污染控制7 .产品实现7.1 产品实现的策划7.2 与顾客有关的过程7.2.1 与产品有关的要求的确定 7.2.2 与产品有关要求的评审 7.2.3 沟通7.3 设计和开发7.3.1总则7.3.2 设计和开发策划7.3.3 设计和开发输入7.3.4 设计和开发输出7.3.5 设计和开发评审7.3.6 设计和开发验证7.3.7 设计和开发确认7.3.8 设计和开发转换7.3.9 设计和开发更改的控制 7.3.10 设计和开发文档7.4 采购7.4.1采购过程7.4.2 采购信息7.4.3采购产品的验证7.5 生产和服务提供7.5.1 生产和服务提供的控制7.5.2 产品的清洁7.5.3 安装活动7.5.4 服务活动7.5.5 无菌医疗器械的专用要求7.5.6 生产和服务提供过程的确认7.5.7 灭菌过程和无菌屏障系统确认的专用要求 7.5.8 标识7.5.9 可追溯性7.5.10 顾客财产7.5.11产品防护7.6 监视和测量设备的控制8 .测量、分析和改进8.1 总则8.2 监视和测量8.2.1 反馈8.2.2 抱怨处理8.2.3向监管机构报告8.2.4内部审核8.2.5 过程的监视和测量8.2.6 产品的监视和测量8.3 不合格品控制8.3.1 总则8.3.2 交付前发现不合格品的响应措施 8.3.3 交付后发现的不合格品的响应措施8.4 数据分析8.5 改进8.5.1 总则8.5.2 纠正措施8.5.3 预防措施9 .MDD要求9.1 总则9.2 适用范围9.3 职责9.4 程序要求附录A 公司质量目标附录B 各部门目标分解附录C 职责分配表附录D 程序文件清单附录E 组织架构图附录F YY/T 0287-2017 和GB/T19001-2016 对应关系表0.2、前言及简述本文件为XX市XXXX有限公司之质量手册，详述本公司为符合顾客之要求所提供之质量、保证。

医疗质量管理基础知识

内涵性服务标准主要包括5方面：
【1】医生首诊负责制。【2】选用对病人最有利的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。【3】病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。
【4】预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最
终衡量标准。【5】病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准
三、医疗质量管理工具
全面质量管理
质量环疾病诊断相关分组
品管圈
临床路径
管理
1、全面质量管理（TQC）
全面质量管理的特点是实行“三全”管理，即实
行“全员参加、全方位管理、全过程控制”的管理
方法，其包括了事前、事中、事后的全过程质量控制。全面质量管理的内容范围包括10个方面：（1）人员素质；（2）技术管理；（3）专科管理；（4）服务质量；（5）环境质量；（6）治疗饮食；（7）医疗指标；（8）医德医风；（10）信息管理
5、三级医院医疗质量分层管理的五层法结构
质量决策层（医院质量管理机构）
指挥协调层（职能部门）质量控制层（质量控制办）科室层（科室质控组）操作层（医务人员自控）
二、医疗质量管理标准
医疗管理标准
医疗技术标准
医疗服务标准
1、医疗技术标准
医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：（ 1 ）医疗技术方法标准：（ 2 ）医疗技术操作标准：
4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段
PDCA循环的八个步骤：
步骤一：分析现状，找出题目。强调的是对现
状的把握和发现题目的意识、能力，发现题目
是解决题目的第一步，是分析题目的条件。
医疗质量管理基础知识
案例一：浙江中医院患者感染艾滋事件

2017年最新18项医疗核心制度

十八项核心制度（1）首诊医师负责制度。

（2）三级医师查房制度。

(3）疑难病例讨论制度。

(4)会诊制度。

（5)急危重患者抢救制度。

(6）手术分级分类管理制度。

（7)术前讨论制度。

(8)死亡病例讨论制度.（9）查对制度。

（10）病历书写与管理制度.(11）值班与交接班制度。

（12)分级护理制度。

（13)新技术和新项目准入制度。

（14)危急值报告制度。

(15）抗菌药物分级管理制度。

(16）手术安全核查制度。

(17）临床用血审核制度.（18）信息安全管理制度.首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录.四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救.如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊.危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。

危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录,一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。