按病种分值付费模式下的医保管理课件
2024版drgs医保付费相关知识课件
•引言•drgs医保付费基本概念•drgs分组方法与标准•基于drgs的医保付费机制设计目录•drgs医保付费实施过程管理•drgs医保付费效果评估及挑战应对目的和背景课件内容概述drgs定义及发展历程定义DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。
它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
发展历程DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应用于医院绩效评价。
我国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。
医保付费方式与drgs关系医保付费方式DRGs与医保付费方式关系DRGs 在医保付费方式改革中具有以下作用作用控制医疗费用不合理增长提高医疗服务质量促进医院间公平竞争通过DRGs 分组和付费标准的制定，可以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和社会的经济负担。
DRGs 可以促进医院加强内部管理，规范医生的医疗行为，提高医疗服务质量和技术水平。
DRGs 可以实现同病同价，消除医院间因收费标准不同而产生的不公平竞争现象。
分组原则及方法论述病例组合（Case-mix）原则根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。
分组方法采用“自上而下”的树状结构，先按主要诊断大类（MDC）进行初步分组，再根据治疗方式或操作进行细分。
同时，考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体特征。
常见分组标准介绍主要诊断类别（MDC）根据患者的主要诊断，将病例分为不同的疾病大类，如呼吸系统疾病、循环系统疾病等。
治疗方式或操作同一MDC内的病例，根据治疗方式或操作的不同进一步分组，如手术与非手术、微创手术与传统手术等。
医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法 ppt课件
• 第十八条 医疗机构系数根据前3年住院次均 费用计算确定。下一年度医疗机构系数由市 社会保险经办机构于每年12月底前确定后报 市人力资源和社会保障局批准后公布执行。
• 第十九条 各医疗机构系数确定方式如下： • （一）各医疗机构住院次均费用=本医疗机构
住院医疗总费用÷本医疗机构住院总人次； • （二）各集团住院次均费用=本集团住院医疗
代码 诊治方式 分值
0 保守治疗
40
1 传统手术
66
0 保守治疗
40
0 保守治疗
40
1 传统手术
66
0 保守治疗 103
17 机械持续降温 102
7 机械通气 155
0 保守治疗
60
0 保守治疗
60
0 保守治疗 202
7 机械通气 320
0 保守治疗 202
7 机械通气 320
0 保守治疗 155
1 传统手术 240
• 2018年度各集团医院系数表
序 网点 号号
1 0203
2 0205
医疗机构名称
韶关市中医院 韶关市妇幼保健院
医院 等级
三甲
三甲
住院次均费 用
6488.45
5215.74
所属集团 次均费 用得分
第1集团 0.74
第1集团 0.60
医院 集团次均 系数 费用
0.85 8732.20
0.85
3 0301 韶关市第一人民医院 三甲 8475.94
• 第六章 病种分数的确定
• 第二十一条 常见病种分数是按照病种分值 与定点医疗机构的相应医院系数进行确定。
• 各常见病种分数=该病种分值×病种例数× 医院系数
按病种分值付费与ICD编码(专题培训课件)
三、医保年度结算的检查方法
CfJ
7、 分解处方：病人出院带药参照门诊处方管理（一次门诊处方药量急性 疾病不超过3天量，一般慢性疾病不超过7天量，特定病种、特殊病种 和需长期服用同一类药物的其它疾病，药量不超过30天）出院结算时
，不能将预约门诊检查及治疗项目费用纳入本次住院费用。处方项目
不完整或超时超量使用药品的，每例扣0.1 ；分解处方每例扣0.2分 8、 参保人住院期间，医院要求参保人到门诊购买药品、材料的。每例扣1
六、主要手术操作的选择
（三）仅有操作时，首先选择与主要诊断相对应的、主要的 治 疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序 逐行 对其他操作进行编码
主要诊断：重症肺炎 其 他诊断：2型糖尿病
靡烂性胃炎 手术操作：2017-02-03纤支镜检查
2017-02-05纤支镜下吸痰术 2017-02-07电子胃镜 2017-02-13机械通气
五、主要诊断的选择
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且 本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现 作为主 要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
五、主要诊断的选择
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并 发症作为主要诊断。
©
五、主要诊断的选择
旧结算方式
年度清算时将全年度医保出院病人的医保费用进行排序，采用.去头去尾.方式
二、住院医保付费方式的改变
鹏算方式
2010年7月开 始实施按病 种分值结算 方式
第八条市社会保险纾办机构与定点医疗机构 结算住院医疗费用，道循“总量控制，按病种 分值話算-按月预付，年终清算”的原则』
第十条全市各定点医疗机构住院医疗费用根 据住院病种分值、住院床日费用分值.以及各 定点医疗机构等级系数等讲行分配.
按病种分值付费模式下的医保管理课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
分值付费计算方法
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
转科怎么办？积病一身怎么办？ ➢ 病案首页分值与规范冲突？ ➢ 社保病人还收不收？……
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
How ? 怎么办？ 如何应对？--临床应对
➢ 主要诊断选择特别要注意分值，但要有依据 ➢ 普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗
材 ➢ 发展优势病种
➢ 三.形成例会制度，每周汇报情况。 ➢ 四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停
用或限用等。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
采取措施---技术手段
➢ HIS系统嵌入医保适应症提醒 ➢ 病案系统嵌入病种分值提醒
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.What ? 什么是按病种付费？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.What ? 什么是按病种付费？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
病种分值的确定
第一诊断（主要诊断）？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
汇报内容
按病种付费培训PPT课件
定点医疗机构
应认真履行服务协议，规范医疗服务行为，制定按 病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范 诊疗服务行为，保证医疗服务质量。严格执行卫生部 门制定的病种临床路径和住院流程，合理收治、合理 诊疗、合理收费。
定点医疗机构要将按病种付费参保人员的全部医疗 费用纳入病种结算管理，严格按照标准，录入ICD10 疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传 按病种结算的医药费用明细数据。
可编辑.
异地参保人员不含，离休、二乙 、儿童统筹、自费人员不含
异地医院不计
我市市区参保人员在市区定点医疗机构发生的 按病种治疗的医疗费用，按照病种收费标准， 职工医保20%、居民医保30%的比例，由个人 负担。 个人负担部分计入大病保险、民政救助和退休 人员互助保险，不计统筹基金累计。 应由医保基金支付的部分，由市社保中心与定 点医疗机构按规定进行结算。 按病种治疗的医疗费用按规定计入定点医疗机 构特殊住院费用总额。
可编辑.
举例1
收费规定和待遇享受：王先生在我市市区参加职 工医保，因患甲状腺良性肿瘤在市区某三级医院 住院做了甲状腺全切术，出院结算时按照该病种 的12000元结算标准，自己只要付12000*20% 即2400元就可以了。个人支付的2400元部分还 可以根据相关规定再计算大病保险、民政救助和 退休人员互助保险，而且这些其他补助也在医院 结账时一并结算。
简而言之，就是明确规定某一种疾病该花 多少钱，避免了医疗单位滥用医疗服务项目、 重复项目和分解项目，防止医院小病大治。
可编辑.
《国务院办公厅关于进一 步深化基本医疗保险支付 方式改革的指导意见》 （国办发〔2017〕55号） 2017年起，进一步加强 医保基金预算管理，全面 推行以按病种付费为主的 多元复合式医保支付方式。
2024年度DRGs医保付费相关知识PPT课件
政策背景及推动力量
政策背景
随着医疗改革的不断深入和医保制度的逐步完善，我国政府提出了建立科学、合理 、公平的医疗费用支付制度的要求。
2024/3/23
DRGs作为一种先进的医疗费用支付方式，符合我国医疗改革的方向和目标，因此得 到了政府的大力推广和支持。
6
政策背景及推动力量
01
政府层面
各级卫生行政部门和医保管理部门积极推动DRGs的实 施和应用，制定相关政策和标准，加强监管和考核。
费用核算机制
以DRG组为单位进行费用核算，包括 直接医疗费用、间接医疗费用和医技 科室成本等，实现精细化管理和付费 。
2024/3/23
10
数据采集、处理与质量控制
数据采集
通过医院信息系统（HIS）和电子病 历（EMR）等渠道，采集患者的基本 信息、诊断信息、手术操作信息、费 用信息等。
数据处理
质量控制
源消耗和成本控制。
02
建立多维度的考核体系
除了关注DRGs付费相关指标外，还应综合考虑医疗质量、患者满意度
、医疗安全等多个维度，形成全面、客观的绩效考核体系。
2024/3/23
03
强化考核结果运用
将绩效考核结果与医疗机构的评级、奖惩等挂钩，激励医疗机构积极应
对DRGs付费改革。
18
加强内部培训和人才队伍建设
强化监管和评估机制
建立有效的监管和评估机制，确保DRGs医 保付费的顺利实施和持续改进。
D
2024/3/23
15
DRGs对医疗机构影响及应对策
04
略
2024/3/23
16
临床路径管理与优化建议
2024/3/23
建立完善的临床路径管理制度
《按病种付费讲座》课件
疗费用，提高医疗服务质量，促进医疗资源的合理配置。
实施情况：目前，我国部分地区已经开始试点按病种付费，并取得 了一定的成效。
目的和意义
提高医疗服务质量 控制医疗费用，降低患者负担 促进医疗资源合理配置 推动医疗体制改革，提高医疗服务效率
实施方案
确定病种范围：根据疾病类型、治疗难度、费用等因素确定病种范围 制定付费标准：根据病种特点、治疗费用、医疗资源等因素制定付费标准 实施付费方式：采用预付费、后付费、混合付费等方式进行付费 建立监管机制：建立完善的监管机制，确保付费的公平性和透明度
降低医疗费用
减少过度医疗：按病种付费可以 避免过度医疗，降低医疗费用
降低患者负担：按病种付费可以 降低患者负担，减轻患者经济压 力
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
提高医疗效率：按病种付费可以 提高医疗效率，减少医疗资源浪 费
促进医疗公平：按病种付费可以 促进医疗公平，提高医疗服务质 量
提升医疗服务质量
提高医疗资源利 用效率
促进医疗服务标 准化
降低医疗费用， 减轻患者负担
提高医疗服务质 量，改善患者满 意度
01
按病种付费的挑战与对策
实施难点
医疗资源分配不均：不同地区、不同医院之间的医疗资源分配存在差异，可能导致按病种 付费实施困难。
医疗费用控制：按病种付费需要对医疗费用进行严格控制，但实际执行中可能存在困难。
按病种付费与健康产业的发展
推动医疗资源合 理配置，提高医 疗服务质量
促进医疗技术创 新，提高医疗技 术水平
加强健康管理， 提高全民健康水 平
推动健康产业发 展，促进经济增 长
按病种付费的未来趋势
推广普及：逐步在全国范围内推广按病种付费模式 精细化管理：加强医疗费用精细化管理，提高医疗资源利用效率 提高医疗质量：促进医疗机构提高医疗质量，降低医疗费用 患者负担减轻：减轻患者医疗费用负担，提高患者满意度
病种分值付费(DIP)医保工作培训
病种分值付费(DIP)医保工作培训
概述
本文档旨在提供关于病种分值付费(DIP)医保工作的培训信息。
病种分值付费是一种医疗保险支付策略，根据疾病种类和严重程度
确定医疗服务的费用。
以下是相关的培训内容。
1. DIP医保制度背景
- 介绍DIP医保制度的起源和背景
- 解释DIP医保制度对医疗服务的影响
2. DIP医保的基本原则
- 解释DIP医保的核心原则和目标
- 介绍疾病种类和严重程度的评估方法
3. DIP医保的运作过程
- 解释DIP医保的申报和审核流程
- 介绍疾病种类分值和费用支付的计算方法
4. DIP医保的优势和挑战
- 分析DIP医保制度的优势和潜在挑战
- 提供应对挑战的建议和解决方案
5. DIP医保的实施经验分享
- 分享其他地区或组织实施DIP医保的经验和案例
- 总结实施DIP医保的成功因素和教训
6. DIP医保的未来发展趋势
- 探讨DIP医保制度的未来发展方向和趋势
- 分析医保制度改革对DIP医保的影响
总结
通过本次培训，希望大家能够全面了解病种分值付费(DIP)医保工作的相关知识和操作流程，掌握DIP医保制度的基本原则和运作过程，并能够应对可能出现的挑战。
同时，我们也期待通过分享实施经验和探讨未来发展趋势，促进DIP医保制度的进一步改进和发展。
谢谢！。
总量控制下的病种分值结算管理PPT.
三是审查工作量大。
• 简便易行的方法，科学性较差，费用控 制效果有限，要么损害患者利益，要么调 动不了医疗服务提供者的积极性。按病种 分值付费的出发点和科学性是不容质疑的， 调动医疗服务提供方参与风险管理的积极 性，但要建立起这套体系的难度也是很大 的，调整和完善这套体系更是一项长期的 工作，而且成本极高。
• 自从出现第三方付费这种形式，医保经 办机构和医疗服务提供者之间就从未停止过 控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过 度上涨，医保经办机构不断改变对医院的付 费方式。概括地说，目前国际上医保经办机 构对医院的付费方式有五种，分别是：按服 务项目付费、按总额预付、按人头付费、按 服务单元付费和按病种付费。
●促使医院自ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ控制和降低医疗费用
总额一定→同一病种医疗费用低的医院 得到的费用补偿就相对的多→各医院之间 又产生了相互约束、竞争机制。
总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支
出压力只增不减”的矛盾 1. 实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题 2. 既保障了参保人员的基本医疗又使定点医院得到了合理的
• 优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了 医疗费用上涨的趋势，患者的利益可以得到
较好的保障; 医院为在标准内提供服务，迫 使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。
•缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目 的是减少过度医疗服务，最终达到费用控制 的目标。但是实际操作中又出现了下列问题： 一是医院不愿收治危重病人;
步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元 来付费，相对科学一些。
优点：方法比较简便，利于医保经办机构操作， 医院易于接受;有利于鼓励医院提高工作效率;费 用控制效果比较明显;管理成本可以接受。 缺陷：与按人头付费方式一样，同样有诱导医 院选择性收治患者的可能，医院乐于延长患者 的住院日，也可能出现分解患者住院次数的行 为，从而达到增加住院日总数或单元数的目的; 医院可能不太关心服务质量，竞争意识减弱。
院内医保病种分值付费(DIP)讲解
院内医保病种分值付费(DIP)讲解院内医保病种分值付费(DIP)是一种常见的医疗保险支付模式，它基于疾病诊断相关群组(DRG)系统，通过对医疗服务进行分类和分值评估，确定医疗保险支付的金额。
下面将对院内医保病种分值付费(DIP)进行详细讲解。
什么是院内医保病种分值付费(DIP)？院内医保病种分值付费(DIP)是一种按疾病诊断相关群组(DRG)进行付费的医疗保险支付模式。
DRG是一种将相似疾病和治疗方式的患者归为一类的系统，每一类都被赋予一个特定的分值。
DIP的工作原理DIP的工作原理是将患者的疾病诊断和治疗过程与DRG系统进行匹配，以确定适当的付费金额。
医疗服务被分为不同的DRG 组，每个组都有一个与之相关的分值。
这个分值是根据患者的疾病诊断、手术过程、住院天数等因素来确定的。
DIP的优势DIP具有以下优势：1. 简化的支付模式： DIP通过将医疗服务分类和评估，使支付过程更加简化，避免了复杂的计费过程和争议。
2. 明确的支付标准：每个DRG组都有一个确定的分值，这使得支付标准变得明确，减少了不确定性。
3. 促进资源分配： DIP根据疾病诊断和治疗过程对医疗服务进行分类和评估，有助于合理分配医疗资源，提高医疗效率。
DIP的实施过程DIP的实施过程主要包括以下步骤：1. 病种分类：将患者的疾病诊断和治疗过程与DRG系统进行匹配，确定患者所属的DRG组。
2. 分值评估：根据患者所属的DRG组，确定相应的分值。
3. 付费金额确定：将患者的分值与医疗保险支付标准进行对应，确定最终的付费金额。
DIP的注意事项在实施DIP时，需要注意以下事项：1. 准确记录医疗信息：医疗机构需要准确记录患者的疾病诊断、手术过程、住院天数等信息，以便正确分类和评估。
2. 遵循付费标准：医疗机构需要按照医疗保险的付费标准进行操作，确保支付金额的准确性和合理性。
3. 及时更新DRG系统：医疗机构需要及时更新DRG系统，以适应医疗服务的变化和创新。
北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费47页PPT
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。—律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
5. Where？ 哪些医院要执行？
➢ 所有社保定点医院
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.What ? 什么是按病种付费？
➢ 所有病种按主要（第一）诊断付费 ➢ 病案首页主要诊断对应分值，分值✖每分价钱（
同级医院均值）
➢ 病人按报销比例结算，社保跟医院月预结算，年 度总结算
➢ 加强管理：事后监管处罚——》事情事中提醒督促
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
应对措施---管理手段
➢ 一.成立医院社保管理小组，院长任组长。医务、药学、护理 、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科 室设置医保专员。三级管理组织形成。
➢ 二.管理组分区分片，责任到人。定期宣讲、检查与督促。加 强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
汇报内容
1
按病种分值付费背景
2 按病种分值付费的主要内容
3
现状及存在问题
4
应对措施
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一.按病种分值付费政策依据
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
转科怎么办？积病一身怎么办？ ➢ 病案首页分值与规范冲突？ ➢ 社保病人还收不收？……
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
How ? 怎么办？ 如何应对？--临床应对
➢ 主要诊断选择特别要注意分值，但要有依据 ➢ 普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗
材 ➢ 发展优势病种
病种分值的确定
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
分值付费计算方法
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主要诊断选择错误案例4
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主要诊断选择错误案例5
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
存在的主要问题
➢ 控费会不会影响收入（医院医生……）？ ➢ 新技术新业务要不要发展？（干细胞移植等） ➢ 贵宾特需服务要不要做？ ➢ 新特药要不要引进？高端设备要不要引进？ ➢ 收简单病种还是复杂病种？ICU怎么办？康复？
按病种分值付费的背景
➢ 1. 人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷 出”风险
➢ 2. “三医”联动改革，“医改就是改医保”，“ 三明模式”
➢ 3.按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快 ➢ 4. DRGs诊断相关性付费或更先进付费尚未完全
其实质是控费，保基本，解决看病“贵 ”
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
How ? 怎么办？ 如何应对？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
How ? 怎么办？ 如何应对？
➢使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理 措施。一是完善的管理制度，包括医疗机构间互审机制 ，特例单议机制，争议处理机制，考核管理办法，核心 检测指标等，核心目的是形成医疗机构间相互监管、相 互牵制的局面，保障参保人的实际待遇水平。二是周密 的软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行 为变化并预警。三是清晰的预决算方案。四是精细化、 智能化的管理；五是定点医院的落实。在按病种分值结 算方式下，医保管理重点从项目的审核转到监督医疗机 构服务的减少、病案病例的符合程度等行为管理上。
➢ 2018年总额+按病种付费相结合
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
3. Who ? 哪些社保人群？
➢ 住院社保（职工医保、居民医保、农保） ➢ 工伤、生育险除外、异地医保除外
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
4. When ? 什么时候开始执行？
➢ 三.形成例会制度，每周汇报情况。 ➢ 四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停
用或限用等。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.What ? 什么是按病种付费？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.What ? 什么是按病种付费？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
病种分值的确定
第一诊断（主要诊断）？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主要诊断选择错误案例1
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主要诊断选择错误案例3
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主要诊断的选择
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
主要手术操作的选择
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
医院现状
➢ 病案首页主要诊断选择不适宜 ➢ 急危重病多 ➢ 药品耗材没有零加成，占比高 ➢ 进口药品耗材多，高档仪器设备多 ➢ ……