住院病历肺炎
肺炎患者大病历
肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。
经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。
出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。
同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。
以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。
肺炎住院病历及病程记录
肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。
现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。
患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。
患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。
既往史：患者无基础疾病史，无手术史。
家族史：患者无家族性疾病史。
个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。
体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。
腹部无压痛，无肝脾肿大。
肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。
CRP：阳性（>10mg/L）。
血电解质：正常。
肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。
肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。
C反应蛋白：20 mg/L。
新型冠状病毒核酸检测：阳性。
初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。
治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。
2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。
3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。
4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。
病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。
经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。
经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。
根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。
入院记录肺炎
入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。
既往病史：患者无过敏史，无手术史。
有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。
现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。
患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。
体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。
胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。
腹部：软，无压痛，无包块。
四肢：无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。
2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。
3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。
初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。
治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。
2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。
3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。
预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。
观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。
2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。
3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。
出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。
患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。
2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。
3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。
病历医院肺炎
03
轻度肺炎
一般疗程为5-7天，经过 规范治疗后，大部分患者 可痊愈。
中度肺炎
一般疗程为10-14天，部 分患者可能需要适当延长 疗程。
重度肺炎
一般疗程较长，可能需要 1个月以上，甚至更长时 间。
04
预防措施
生活习惯预防
保持室内空气流通
经常开窗换气，保持室内空气清新 ，避免接触有害气体。
保持个人卫生
减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，以降低 肺部炎症的发生风险。
增加抗氧化剂摄入
避免饮酒
抗氧化剂可以减轻肺部炎症反应，预防肺炎 的发生。可适当摄入富含抗氧化剂的食物， 如坚果、豆类、茶叶等。
饮酒会削弱免疫系统的功能，增加肺部感染 的风险，应尽量避免饮酒。
运动预防
坚持有氧运动
如散步、慢跑、游泳等有氧运动可 以增强心肺功能，提高机体免疫力 ，预防肺炎的发生。
肺炎可能导致肺功能下降，从而引起呼吸衰 竭。
心力衰竭
肺栓塞
肺炎可能导致心脏负荷加重，从而引起心力 衰竭。
肺炎可能引起肺栓塞，即肺部血管的血栓形 成。
03
治疗过程
药物治疗
1 2
抗生素治疗
根据病原学检查及药敏结果，选用敏感的抗生 素治疗。常用药物包括青霉素类、头孢菌素类 、大环内酯类等。
对症治疗
针对患者出现的咳嗽、咳痰、发热等症状，给 予相应的止咳、祛痰、退热等药物治疗。
《病历医院肺炎》
xx年xx月xx日
目 录
• 病历介绍 • 病情分析 • 治疗过程 • 预防措施 • 结论
01
病历介绍
患者信息
年龄：32岁
职业：IT工程师
姓名：张三
性别：男
籍贯：北京
住院病历--肺炎
住院病历姓名:陈--- 性别:男年龄:50岁民族:布依族职业:务农婚姻:已婚籍贯:*** --- 住址:--镇--村--组入院日期:2013年6月26日记录日期:2013年6月26日病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主诉:畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38、0℃左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳,睡眠可,大便小正常。
既往史:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种史不详。
个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。
婚育史:26岁结婚,生育3子女,配偶及子女健康。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查T: 39、0℃P:84次/分R: 20次/分Bp: 130/85mmHg发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳无畸形,无脓性分泌物。
鼻无畸形,通气良好。
口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。
颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音。
右中、下肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0、5cm,搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分,律齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
住院病历--肺炎
住院病历姓名：陈--- 性别：男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查T：39.0℃ P：84次/分R： 20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲 1状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音。
右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详)，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史” 12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0 C, P 74 次/分，R 20 次/分, Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm , 搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
肺部感染病历模板
肺部感染病历模板---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺部感染病历模板肺部感染病历模板篇一：支气管肺炎病历模板***** 院入院记录（首 1 页）住院号（20190097 ）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38 岁职业：务农婚姻：已婚住址：****************** 入院日期：2019-05-09 记录日期：2019-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主难诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色1 / 3粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所疗输液治疗4 天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核，伤寒等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
肺炎病历
患者王明，男性，16岁，因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。
患者一周前受凉后出现发热，体温在37.3-39℃之间，伴有畏寒，无明显寒战，每天发热2-3次，下午发热为主，每次持续2-3小时，应用退热药物热可退，且有咽痛，咳嗽，呈阵发性，咳少许白痰，无痰中带血，无胸痛、气喘，无咯血，起初未予重视，症状无好转，痰转为少许黄痰，于05-30在溧水县人民医院就诊，查胸片示左下肺感染，查血常规正常，拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周，症状未见好转，06-03在该院复查胸部CT示两肺感染，左下肺实变影，复查血常规WBC6.1×10^9/L、RBC 5.35×10^12/L、Hb158g/L PLT 157×10^9/L、N70.4 %；为进一步治疗，今来我院住院。
病程中患者精神一般，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无恶心呕吐，无意识障碍，有腹泻，黄绿色稀水便，每天2-3次，量不多，无脓血便，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠一般，有时盗汗，近期无明显消瘦，小便正常。
既往体健，否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。
入院查体：T 35.9℃，P 99次/分，R 18次/分，BP 108/73mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。
神志清，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，口唇无发绀。
颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。
心率99次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查血常规（2013-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。
入院记录 肺炎
宝 应 县 西 安 丰 镇 卫 生 院入 院 记 录科别 内科 病区 —— 床号 加1床 住院号20121315第 页1 姓名：顾梅萍 职业：个体户 性别：女 工作单位：无 年龄：29岁 住址：西安丰镇 婚姻：未婚 供史者 患者本人（可靠） 出生地：江苏宝应 入院日期： 2012-08-09 民族：汉 记录日期： 2012-08-09 主诉：咳嗽，咳痰，腹痛六天。
现病史：患者于六天前因受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，以咳少量的白色粘痰为主，无痰中带血，伴腹痛，发热，最高测得39.5℃，无胸痛，无呼吸困难，2012-8-4于我院门诊查“血常规示N79.4%，腹部B 超未见明显异常”，门诊输液三天（“头孢曲松”、“利巴韦林”、“赖氨匹林”等），稍好转，于2012-8-7停药，近两日咳嗽、咳痰症状加重而来诊，门诊查胸X 片示“两肺纹理明显增强，右肺中、下野纹理粗乱，右肺门影增浓，心膈影无异常”，并拟“右下肺炎”收治入院。
患者此次起病以来神志清，精神尚可，胃纳，睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显增减。
既往史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认其他手术及外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。
个人史：患者生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射源或化学毒品接触史，从事影楼工作。
月经史：14（4~6/26~30）2012-8-01，月经规律，白带量不多。
婚育史：未婚育。
家族史：无明显遗传疾病史可询。
体 格 检 查 T 36.8℃ P 70次/分 R 18次/分BP 85/65mmHg 发育正常，体型消瘦，神志清楚，精神一般，构音清楚，对答切题，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm ，对光反射灵敏。
肺炎_住院病历
称，无胸膜摩擦感
➢ 叩：清音，右侧腋前线稍浊 ➢ 听：肺泡呼吸音响亮,未闻及干湿罗音
➢ 心脏：
➢ 视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内 0.5cm 。
➢ 触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无 抬举样搏动
➢ 专科检查
➢ 体温37.7.C ,呼吸20次/分,脉搏78次/分,血压 110/70mmhg.神志清,精神可.浅表淋巴结未 触及,气管居中,胸廓无畸形,肋间隙无增宽, 叩诊清音,右侧腋前线稍浊，右侧肺泡呼吸 音响亮,未闻及干湿罗音.心脏各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音.腹软,无压痛,反跳痛,肝 脾未触及,无液波震颤,移动性浊音阴性,肠鸣 音5次/分.无双下肢浮肿.
浅表淋巴结未浅表淋巴结未触及触及气管居中气管居中胸廓无畸形胸廓无畸形肋间隙无增宽肋间隙无增宽叩诊清音叩诊清音右侧腋前线稍浊右侧肺泡呼吸右侧腋前线稍浊右侧肺泡呼吸音响亮音响亮未闻及干湿罗音未闻及干湿罗音
肺炎_住院病历
➢ 主诉：咳嗽，咳痰伴胸痛1周。 ➢ 现病史：患者1周前无明显诱因下出现发热，体温37.7。Ｃ，
➢ 消化系统：有反酸，无腹痛、腹泻、呕吐、恶心、 嗳气。
➢ 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、排尿困难,无尿痛、 血尿。
➢ 造血系统：无皮下出血，无鼻衄，肝、脾、淋巴 结无肿大。
➢ 内分泌系统及代谢：偶有口渴，无多饮、多尿、 多食，无食欲异常。
➢ 精神神经系统：偶有头昏、乏力，无头痛、昏厥 史，无瘫痪、抽搐、痉挛，无幻觉、定向力障碍， 无情绪异常。
➢ 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，眼球活动灵，两侧瞳孔等大， 对光反射灵敏
肺炎住院病历及病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区：3 床号：住院号：姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期：2011-02-24，15：30 记录日期：2011-02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
肺炎住院病历及病程记录
XX市XX医院入院记录科室: 内1病区：3床号：住院号：姓名: XX出生地：XX性别: XX住址：XX病史陈述者：患者本人年龄: XX入院日期：2011-02-24, 15: 30婚姻: XX记录日期：2011-02-24, 17: 30职业: XX民族: 汉族主诉: 畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史” 12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0 C, P 74 次/分，R 20 次/分, Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系：[本人/父子/母子等]二、主诉。
发热、咳嗽、咳痰[X]天，伴胸痛[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温数值]，呈持续性发热，伴有畏寒，无寒战。
发热同时出现咳嗽，初为干咳，随后咳少量白色黏痰，不易咳出。
自行口服“感冒药”（具体名称不详），症状无明显缓解。
[X]天前，患者咳嗽、咳痰加重，痰量增多，变为黄色脓性痰，同时出现右侧胸痛，疼痛呈持续性钝痛，与呼吸运动有关，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。
无放射痛，无咯血及痰中带血。
发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
平素健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地进行。
五、个人史。
生于原籍，久居本地，否认疫区居住史及疫水接触史。
吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[白酒/啤酒量] [X]两/日。
否认冶游史。
六、婚育史。
[已婚/未婚]。
已婚者，配偶健康状况良好。
育有[X]子/女，均健康。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史。
否认家族中有类似疾病患者。
八、体格检查。
体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳、鼻无异常分泌物。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
肺炎病历
患者王明，男性，16岁，因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。
患者一周前受凉后出现发热，体温在37.3-39℃之间，伴有畏寒，无明显寒战，每天发热2-3次，下午发热为主，每次持续2-3小时，应用退热药物热可退，且有咽痛，咳嗽，呈阵发性，咳少许白痰，无痰中带血，无胸痛、气喘，无咯血，起初未予重视，症状无好转，痰转为少许黄痰，于05-30在溧水县人民医院就诊，查胸片示左下肺感染，查血常规正常，拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周，症状未见好转，06-03在该院复查胸部CT示两肺感染，左下肺实变影，复查血常规WBC6.1×10^9/L、RBC 5.35×10^12/L、Hb158g/L PLT 157×10^9/L、N70.4 %；为进一步治疗，今来我院住院。
病程中患者精神一般，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无恶心呕吐，无意识障碍，有腹泻，黄绿色稀水便，每天2-3次，量不多，无脓血便，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠一般，有时盗汗，近期无明显消瘦，小便正常。
既往体健，否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。
入院查体：T 35.9℃，P 99次/分，R 18次/分，BP 108/73mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。
神志清，精神一般，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，口唇无发绀。
颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。
心率99次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查血常规（2013-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（2013-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院病历
姓名：陈--- 性别：男
年龄：50岁民族：布依族
职业：务农婚姻：已婚
籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组
入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日
病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天
现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查
T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲
状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音。
右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。
X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。
初步诊断：1 右中、下肺肺炎
2 急性气管-支气管炎
住院医师：--------
首次病程记录
患者陈------，男，50岁，农民，家住惠水县雅水镇街上村打白组，因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于2013年6月26日，9：30入院。
病例特点：
1、患者为老年男，急性起病。
2、病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
3、：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
4、查体：T 39.0℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg，发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音。
右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
5、辅助检查：
血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。
X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。
初步诊断：1、右中、下肺炎
2、急性气管-支气管炎
诊断依据：1、发病前有劳累受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。
2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。
3、X线胸片：右中肺感染、支气管炎。
鉴别诊断：1、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。
2、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、阻塞性
肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。
3、肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。
4、非血栓栓塞症：非血栓栓塞症表现为咯血、晕厥、呼吸困难等症状较明显，颈静
脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，可资鉴别。
5、患者无发作性哮喘、两肺部无哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别；无反复咯血、咯脓
性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。
诊疗计划：1、一般治疗：卧床休息、保暖、多饮水；注意补充足够蛋白质、维生素、能量等
2、抗感染治疗。
3、对症处理。
4、完善肝肾功能、血糖等辅助检查。
住院医师：-------
病程记录
2013-6-27 08:00
听取病史汇报，作补充问诊和体检后，该病病史特点：1、发病前有劳累受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。
2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。
3、X线胸片：右中下肺感染、支气管炎。
故诊断：1、右中下肺炎2、急性气管-支气管炎，继续按原方案治疗，密切关注患者病情变化。
住院医师：-------
2013-6-29 08:00
患者右中肺炎入院第三天自觉咳嗽好转咳痰減少体温下降丅:36.8度bp120/80毫米汞柱两肺呯吸音低石肺可闻及湿性罗音心率86次余査无特殊今治疗继续。
住院医师：--------
2013-7-3 08：00
患者经治疗后咳嗽減轻咳痰減少体温下降全身情况好转本人要求出院
住院医师：---------。