肺炎_住院病历
肺炎住院病历书写范文
肺炎住院病历书写范文# 肺炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。
”患者皱着眉头，有气无力地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。
一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。
谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。
而且啊，这咳嗽还带着痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。
过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。
自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。
喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。
这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。
实在是扛不住了，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。
患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。
工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。
饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。
平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。
六、家族史。
家里人身体都还算健康。
父母都健在，没有什么遗传性疾病。
住院病历--肺炎
住院病历姓名:陈性别:男年龄:50岁民族:布依族职业:务农婚姻:已婚籍贯:*** 住址:镇村组入院日期:2013年6月26日记录日期:2013年6月26日病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主诉:畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史:患者于10天前受凉后出现畏寒、发热,体温38、0℃左右,伴咳嗽、咯痰,为阵发性咳嗽,痰为黄色脓性痰,量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详),无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血,无心悸、胸闷,发病后精神、食欲欠佳,睡眠可,大便小正常。
既往史:既往体健,无“肝炎、结核”等传染病病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史,预防接种史不详。
个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。
婚育史:26岁结婚,生育3子女,配偶及子女健康。
家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查T: 39、0℃P:84次/分R: 20次/分Bp: 130/85mmHg发育正常,营养中等,神志清,取半卧位,体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳无畸形,无脓性分泌物。
鼻无畸形,通气良好。
口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。
颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音。
右中、下肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0、5cm,搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分,律齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音:阴性,肠鸣音:4次/分。
肺炎患者大病历
肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。
经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。
出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。
同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。
以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。
大叶性肺炎病历书写范文
大叶性肺炎病历书写范文# 大叶性肺炎病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
发热、咳嗽、咳痰伴胸痛[X]天。
大夫啊，这几天可把我折腾坏了。
就感觉自己像个小火炉似的，烧得迷迷糊糊的，还一个劲儿地咳嗽，那痰就跟不要钱似的，一口接一口，而且每咳一下，这胸口就像被人打了一拳似的，疼得要命啊。
三、现病史。
患者于[X]天前，无明显诱因出现发热，体温最高可达[具体体温数值]，呈持续性发热，自行口服“退烧药”（具体名称不详）后，体温可暂时下降，但随后又升高。
发热同时伴有咳嗽，开始为刺激性干咳，随后逐渐出现咳痰，痰液为铁锈色痰（就像那生了锈的铁一样的颜色，可吓人了），量中等。
咳嗽或深呼吸时胸痛明显，疼痛呈针刺样，局限于左侧胸部（如果是左侧患病的话），与呼吸运动相关，屏气时疼痛可稍有缓解。
患者自觉乏力、食欲减退，无咯血、盗汗，无呼吸困难、喘憋，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。
患病以来，精神欠佳，睡眠因咳嗽受到影响，大小便正常。
四、既往史。
平素身体状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史按当地要求进行。
我以前身体虽说不是特别强壮，但也没什么大病。
就是偶尔感冒一下，吃点药就好了。
可不像这次，这么严重，以前从来没遇到过这种情况呢。
五、个人史。
出生并长期居住于本地，居住环境一般。
有吸烟史[X]年，平均每天吸烟[X]支，未戒烟（我知道吸烟不好，可就是没戒掉啊，这次生病后，我可得好好考虑戒烟的事儿了）。
无饮酒等不良嗜好。
否认疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史。
六、婚育史。
[如果已婚]已婚，配偶身体健康。
育有[X]子/女，子女均健康。
[如果未婚]未婚。
七、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。
肺炎住院病历及病程记录.doc
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
支原体肺炎大病历模板范文
支原体肺炎大病历模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽、发热[X]天。
就像有个小怪兽在喉咙和肺里捣乱，一直咳咳咳，还发着烧，整个人都没精神啦。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，刚开始就像小猫轻轻地挠喉咙一样，偶尔咳几声。
但这咳嗽就像被施了魔法似的，越来越厉害，逐渐变为频繁的刺激性干咳，尤其是在晚上和早晨起床的时候，感觉肺都要被咳出来了。
同时，还发起了烧，体温最高能达到[具体体温数值]摄氏度，就像身体里被点了一把小火，烧得晕乎乎的。
自己在家吃了点退烧药（[具体药物名称]），体温能稍微降下来一点，可过不了多久又烧起来了，就像那小火苗总是灭不掉。
除了咳嗽和发热，还感觉有点乏力，就像身体被抽走了力气一样，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个破旧的小风车，转不动了。
没有明显的咳痰，也没有胸痛、咯血、呼吸困难等其他症状。
患病以来，食欲也变得很差，看到平时爱吃的东西都提不起兴趣，像嘴巴也跟着一起生病罢工了。
睡眠也不好，因为咳嗽总是打扰，就像身边有个小闹钟一直响个不停，根本睡不踏实。
大小便倒是基本正常，没有什么特殊的情况。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆保养得还可以的小汽车。
没有高血压、糖尿病、心脏病等那些让人头疼的慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就像身体的各个零件都还比较原装。
没有药物过敏史，以前生病吃药就像吃小糖果一样，都没什么不良反应。
预防接种史按计划进行，就像按时给身体的小卫士们进行训练一样。
五、个人史。
出生并生长在[出生地]，就像一颗小种子在那里生根发芽。
生活习惯还算健康，不抽烟，因为觉得那味道就像烧焦的树叶一样难闻；也很少喝酒，觉得酒的味道像怪药水。
饮食比较均衡，爱吃蔬菜水果，不过偶尔也会偷偷吃点小零食。
肺炎住院病历及病程记录
肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。
现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。
患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。
患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。
既往史：患者无基础疾病史，无手术史。
家族史：患者无家族性疾病史。
个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。
体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。
腹部无压痛，无肝脾肿大。
肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。
CRP：阳性（>10mg/L）。
血电解质：正常。
肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。
肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。
C反应蛋白：20 mg/L。
新型冠状病毒核酸检测：阳性。
初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。
治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。
2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。
3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。
4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。
病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。
经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。
经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。
根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。
入院记录肺炎
入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。
既往病史：患者无过敏史，无手术史。
有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。
现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。
患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。
体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。
胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。
腹部：软，无压痛，无包块。
四肢：无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。
2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。
3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。
初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。
治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。
2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。
3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。
预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。
观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。
2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。
3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。
出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。
患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。
2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。
3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详)，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史” 12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0 C, P 74 次/分，R 20 次/分, Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm , 搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文# 肺炎入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[患者民族]婚姻状况：[患者婚姻状态，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[与入院日期相近，记录病历的日期]病史陈述者：患者本人（如果患者意识清楚且能表达）/家属[具体关系，如儿子、女儿等]（如果患者无法准确陈述）二、主诉。
“咳咳咳，喘不过气来，感觉肺都要炸了，还发烧，已经好几天了，实在扛不住就来医院了。
”（患者原话，大致描述即可）三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么特别原因就开始咳嗽，一开始就是偶尔咳两声，感觉就像喉咙有点痒痒的。
当时心想可能是喝水少了，或者是不小心吸了点灰尘啥的，就没太在意。
可是啊，这咳嗽就像个调皮的小鬼，越来越厉害，到后来就变成一阵一阵的猛咳，咳得整个人都在抖。
而且啊，嗓子里开始有痰，那痰有时候是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水一样，有时候又有点发黄，可难受了。
这还不算完呢，没过多久就开始发烧了。
体温就像火箭一样蹭蹭往上升，最高的时候都烧到了[具体体温数值]度。
整个人就像被火烤着似的，浑身没力气，软绵绵的，躺在床上就不想动，吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就想喝点凉水降降温。
再后来啊，喘气也变得困难起来了。
感觉就像有个人在胸口压了一块大石头似的，每吸一口气都要费好大的劲儿。
走路都走不了几步就喘得不行，就像刚刚跑完一场马拉松似的。
在家里自己吃了点止咳药和退烧药，但是一点效果都没有，这病就像个顽固的小怪兽，怎么赶都赶不走。
实在没办法了，今天就被家人送到咱们医院来了，就盼着医生能把这病赶紧治好呢。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没什么大毛病。
就是小时候得过几次感冒，不过吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些慢性病。
没有做过什么大手术，就以前因为长智齿拔过一颗牙，不过那也是好多年前的事了。
也没有药物过敏史，平常吃啥药都没什么特别反应。
肺炎医院病历书写
肺炎医院病历书写尊敬的医生，以下是患者的病历记录：患者信息：[患者姓名] [患者性别]，[患者年龄]岁。
确诊日期：[确诊日期]入院日期：[入院日期]科室：[科室名称]主治医生：[主治医生姓名]病史陈述：患者最初就诊于[就诊医院]，主要症状为咳嗽、发热和呼吸困难。
初始症状出现于[初次出现症状的日期]，并逐渐加重。
原有症状持续时间[持续时间]，并伴有疲劳、喉咙痛和肌肉酸痛。
没有过去疾病史或手术史，也无明显过敏史。
近期没有旅行史，也没有接触过已知感染者。
体格检查：体温：[体温]血压：[收缩压]/[舒张压] mmHg心率：[心率] bpm呼吸频率：[呼吸频率]次/分钟血氧饱和度：[血氧饱和度]%肺部听诊：双肺闻及湿罗音，尤以左下肺为甚。
实验室检查：1. 血液检查：- 血常规：白细胞计数[白细胞计数] × 10^9/L，中性粒细胞比例[白细胞比例]%，淋巴细胞比例[淋巴细胞比例]%，血红蛋白[血红蛋白]g/dL，血小板计数[血小板计数] × 10^9/L。
- C-反应蛋白：[C-反应蛋白] mg/L- 肝功能：血清谷丙转氨酶[AST] U/L，血清谷草转氨酶[ALT] U/L，总胆红素[总胆红素] μmol/L。
- 肾功能：血清肌酐[血清肌酐] μmol/L，尿素氮[尿素氮] mmol/L。
2. 影像学检查：胸部CT扫描结果显示多发性斑片状密度增高影，尤以左下肺为甚。
诊断：根据患者的临床症状，实验室检查和影像学结果，同时结合流行病学史，我们诊断患者为新型冠状病毒感染，即2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。
治疗方案：1. 对症治疗：- 维持水电解质平衡。
- 注意营养，提供充足的液体摄入。
- 控制体温，适时退热。
- 给予氧疗，维持血氧饱和度。
2. 抗病毒治疗：- 利用抗病毒药物，如瑞德西韦，进行治疗。
3. 对合并症进行治疗：- 根据病情考虑使用抗生素治疗细菌性感染。
- 如有呼吸衰竭，考虑机械通气。
肺炎_住院病历
称，无胸膜摩擦感
➢ 叩：清音，右侧腋前线稍浊 ➢ 听：肺泡呼吸音响亮,未闻及干湿罗音
➢ 心脏：
➢ 视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内 0.5cm 。
➢ 触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无 抬举样搏动
➢ 专科检查
➢ 体温37.7.C ,呼吸20次/分,脉搏78次/分,血压 110/70mmhg.神志清,精神可.浅表淋巴结未 触及,气管居中,胸廓无畸形,肋间隙无增宽, 叩诊清音,右侧腋前线稍浊，右侧肺泡呼吸 音响亮,未闻及干湿罗音.心脏各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音.腹软,无压痛,反跳痛,肝 脾未触及,无液波震颤,移动性浊音阴性,肠鸣 音5次/分.无双下肢浮肿.
浅表淋巴结未浅表淋巴结未触及触及气管居中气管居中胸廓无畸形胸廓无畸形肋间隙无增宽肋间隙无增宽叩诊清音叩诊清音右侧腋前线稍浊右侧肺泡呼吸右侧腋前线稍浊右侧肺泡呼吸音响亮音响亮未闻及干湿罗音未闻及干湿罗音
肺炎_住院病历
➢ 主诉：咳嗽，咳痰伴胸痛1周。 ➢ 现病史：患者1周前无明显诱因下出现发热，体温37.7。Ｃ，
➢ 消化系统：有反酸，无腹痛、腹泻、呕吐、恶心、 嗳气。
➢ 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、排尿困难,无尿痛、 血尿。
➢ 造血系统：无皮下出血，无鼻衄，肝、脾、淋巴 结无肿大。
➢ 内分泌系统及代谢：偶有口渴，无多饮、多尿、 多食，无食欲异常。
➢ 精神神经系统：偶有头昏、乏力，无头痛、昏厥 史，无瘫痪、抽搐、痉挛，无幻觉、定向力障碍， 无情绪异常。
➢ 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，眼球活动灵，两侧瞳孔等大， 对光反射灵敏
肺炎住院病历
肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。
病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。
症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。
患者无既往慢性病史，过去身体健康。
既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。
呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。
心血管系统：心率108次/分，心律齐。
消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。
2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。
3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。
初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。
治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。
2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。
3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。
4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。
5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。
6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。
预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。
但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。
出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。
2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。
3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。
4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。
5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。
6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，发热伴胸痛[X]天。
二、现病史。
医生啊，我跟您说说我这情况。
就前几天吧，也不知道咋回事儿，突然就开始咳嗽，那咳嗽就止不住，就像有个小虫子在嗓子眼儿里挠痒痒似的。
一开始咳的时候还没痰，就干巴巴地咳，感觉嗓子都要咳破了。
过了没两天呢，就开始咳痰了，那痰啊，一开始是白色的，稀稀拉拉的，就跟吐唾沫似的。
可是这还不算完呢，又过了几天，这痰就变得又黄又稠，就像那浆糊似的，每次咳痰都得费好大劲儿。
然后啊，就开始发烧了。
这一烧起来可不得了，整个人就像被火烤着一样，浑身发烫，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺着啥也不干。
量了体温，好家伙，都快到[具体体温数值]度了。
而且这发烧的时候啊，还感觉胸口这儿疼得厉害，就像有人拿拳头在里面捶打一样，特别是咳嗽或者深呼吸的时候，那疼就更明显了，就像刀割一样，可把我折磨坏了。
这期间我自己在家吃了点感冒药，以为能好呢，结果一点用都没有。
实在没办法了，就赶紧来医院了。
三、既往史。
我以前身体还不错呢，没生过啥大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些个病。
不过我抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟呢，抽了好多年了。
我也知道抽烟不好，这不，现在身体出问题了，看来得把烟戒了。
也没做过啥手术，没输过血，也没有药物过敏史，那些疫苗啥的都按规定打的。
四、个人史。
我就一直在[居住地]生活，也没去过啥特别的地方。
工作呢，是在[工作单位名称]，平时工作也不算太累，就是有时候要接触一些灰尘，但是也戴着口罩呢。
我这人没啥不良嗜好，就是抽烟这个事儿不好，前面也跟您说了。
酒呢，偶尔喝点，但是不多。
五、婚育史。
我结婚[X]年了，爱人身体还挺好的。
我们有[X]个孩子，孩子也都健健康康的。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰 10 天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0 C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详) ，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“ 2 型糖尿病史” 12 年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史 14 5-7/28-30 50 ，经量中等，婚前无痛经史。
26 岁结婚，配偶已丧。
生育史 5-0-0-5 ，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0 C, P 74 次/ 分，R 20 次/ 分，Bp 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿,结膜不充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳无畸形,无脓性分泌物。
鼻无畸形,通气良好。
口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,扁桃体不肿大。
颈部对称,颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称,无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低,可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm , 搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74 次/ 分,律齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音：阴性,肠鸣音：5 次/ 分。
一位记者的13天住院日记
一位记者的13天住院日记
这里是一位记者在新型冠状病毒肺炎疫情期间的13天住院经历:
2月1日:今天不舒服,发烧38度,去检查后确诊感染了新型冠状病毒。
医生决定把我转入隔离病房进行治疗。
2月2-5日:症状严重,高烧不退,全身无力。
医生每天给我换药膏,定时检查体征。
很感谢医护人员不知疲惫的照顾。
2月6日:今天烧终于退了,但还是很虚弱。
隔离这里环境也不好,最难受的就是不能见亲人。
每次视频也带不了太多快乐。
2月7-10日:身体逐步好转,开始多吃营养餐。
听说外面死亡人数在增加,希望疫情能尽快过去。
除了睡眠,其他时间都在追踪消息和看书。
2月11日:医生说再过两天如果无恙就可以出院。
看报道,很多医务人员也感染了。
他们的付出让我心存感激。
2月12日:出院前最后一次检查,医生说我基本康复了。
离开医院前我向每个医护人员道谢,他们给了我重生的机会。
2月13日:今天回家了!家人在楼下接我,看到他们我很高兴也很难受。
这13天让我更明白,健康才是最重要的。
希望疫情尽快结束。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T ℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
支气管肺炎病历模板
支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。
现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。
未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。
入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。
查胸X线示：右肺炎。
既往史：患者近年无明显疾病史。
家族史：无特殊家族病史。
体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。
心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。
腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。
2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。
3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。
诊断：支气管肺炎。
治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。
经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。
于2021年6月10日出院。
出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。
2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。
3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。
4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。
复诊时间：2周后复诊。
医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
肺炎入院记录病历书写范文
肺炎入院记录病历书写范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系：[本人/父子/母子等]二、主诉。
发热、咳嗽、咳痰[X]天，伴胸痛[X]天。
三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温数值]，呈持续性发热，伴有畏寒，无寒战。
发热同时出现咳嗽，初为干咳，随后咳少量白色黏痰，不易咳出。
自行口服“感冒药”（具体名称不详），症状无明显缓解。
[X]天前，患者咳嗽、咳痰加重，痰量增多，变为黄色脓性痰，同时出现右侧胸痛，疼痛呈持续性钝痛，与呼吸运动有关，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。
无放射痛，无咯血及痰中带血。
发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
平素健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史随当地进行。
五、个人史。
生于原籍，久居本地，否认疫区居住史及疫水接触史。
吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[白酒/啤酒量] [X]两/日。
否认冶游史。
六、婚育史。
[已婚/未婚]。
已婚者，配偶健康状况良好。
育有[X]子/女，均健康。
七、家族史。
家族中无遗传性疾病史。
否认家族中有类似疾病患者。
八、体格检查。
体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体血压数值]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳、鼻无异常分泌物。
口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写
肺炎完整病历书写范文求肺炎的病例写患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：20201001入院日期：2020年10月1日主诉：患者主诉发热、咳嗽、乏力已持续5天，伴有胸闷、气促。
现病史：患者5天前开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，初时症状较轻，但逐渐加重。
患者未特殊职业接触，未进行旅行或接触过有疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的患者。
咳嗽主要为干咳，咳出少量白色粘痰。
除呼吸道症状外，未出现其他不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无长期吸烟或饮酒史。
个人史：患者无特殊饮食习惯，不吸烟，不饮酒。
家族史：患者无家族病史，无遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者有明显乏力现象，精神意识清楚，表情痛苦。
皮肤黏膜：无黄染。
呼吸系统：患者呼吸无困难，但伴有明显胸闷、气促，可触及双肺底部少许干湿啰音。
心脏：心率85次/分，律齐，无明显杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛。
肢体：无浮肿，无活动障碍。
初步诊断：根据患者的主诉、现病史及体格检查结果，初步考虑患者可能患有新型冠状病毒肺炎。
需要进一步化验和影像学检查以做出确认诊断。
辅助检查：1. 血常规检查：血红蛋白：120 g/L（参考范围：130-175 g/L）白细胞计数：8.5×10^9/L（参考范围：4.0-10.0×10^9/L）淋巴细胞计数：2.0×10^9/L（参考范围：1.1-3.2×10^9/L）血小板计数：210×10^9/L（参考范围：125-350×10^9/L）2. 呼吸道病原学检查：采集患者的咽拭子样本进行呼吸道病原学检查，以排除其他呼吸道病原体感染。
3. 胸部X线片检查：患者胸部X线片显示双肺纹理增多，局部可见散在斑片状浸润影，提示可能存在肺部感染。
诊断和治疗计划：1. 诊断：暂定为新型冠状病毒肺炎（待进一步实验室检测结果确诊）。
2. 采取隔离措施，特别是对家庭成员和密切接触者。
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Hale Waihona Puke 既往史：患者平素体健，否认“肝炎、结核”等 传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认药物, 食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。 患有慢性胃炎伴糜烂性，服用奥美拉唑和多潘立 酮。 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右侧胸痛, 咳嗽时加剧，无发绀，无肺结核接触史。 循环系统：胸闷，无心悸、浮肿，无晕厥。 消化系统：有反酸，无腹痛、腹泻、呕吐、恶心、 嗳气。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、排尿困难,无尿痛、 血尿。 造血系统：无皮下出血，无鼻衄，肝、脾、淋巴 结无肿大。 内分泌系统及代谢：偶有口渴，无多饮、多尿、 多食，无食欲异常。 精神神经系统：偶有头昏、乏力，无头痛、昏厥 史，无瘫痪、抽搐、痉挛，无幻觉、定向力障碍， 无情绪异常。 肌肉骨骼系统：无肌肉酸痛，无关节肿痛，无肌 肉萎缩，无四肢麻木。
心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内 0.5cm 。 触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无 抬举样搏动 叩：心界无扩大 听：心律齐，78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，心音无增强 腹部： 视：腹部平坦，无静脉曲张，无蠕动波
触：腹软，无压痛、反跳痛，无肝脾肿大， 无液波震颤 叩：鼓音，无移动性浊音，肾区无叩痛 听：肠鸣音５次每分
颈部：两侧对称，颈无强直，颈静脉无怒张，气 管居中，甲状腺无肿大 胸部：胸廓无畸形，呼吸律齐，18次/分 肺脏： 视：呼吸律齐，18次/分 触：两侧胸廓扩张度一致，触觉语颤双侧对 称，无胸膜摩擦感 叩：清音，右侧腋前线稍浊 听：肺泡呼吸音响亮,未闻及干湿罗音
住院病例
主诉：咳嗽，咳痰伴胸痛1周。 现病史：患者1周前无明显诱因下出现发热，体温37.7。Ｃ， 伴阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时 加剧，体重有所下降。无畏寒寒战，无午后潮热，无盗汗， 无咯血，无鼻塞流涕，无呼吸困难，无喘鸣、气促、发绀， 无心悸，无头痛，无恶心、呕吐，无水肿。曾到县医院就 诊,诊断为“肺结核”，经药物（具体不详）治疗，体温 下降,症状有所好转。为求进一步治疗，到我院门诊处检 查，查CT示“右肺上叶、中叶实变影，支气管充气征”， 拟“肺炎”收住入院。 患者2周期前出现反酸，来我院门诊就诊，查胃镜示“胃 窦部有出血点”，诊断为慢性胃炎伴糜烂性。 患病以来，患者神志清，精神尚可，食欲尚佳 ，睡眠差, 入睡困难，体重有所下降,大、小便正常
个人史：患者生于温州市，无疫水疫源接触史， 无吸烟、嗜酒,无性病冶游史 月经婚育史：女性患者，已婚，丈夫患有慢性胃 炎，夫妻关系和睦，育有1儿3女，均体健。月经 史：13 3 5 49 25 30 家族史：父母已亡，死因不详，有3个兄弟，均体 健，家族中无类似患者,否认家族遗传病.
体格检查
体温37.7。C
脉搏78次/分 呼吸20次/分 血 压110/70mmHg 一般情况：神志清，精神可,面容正常，自 主体位，检查合作 皮肤粘膜：皮肤无黄染，无湿冷，无皮疹， 无皮下出血，无蜘蛛痣和肝掌 淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋 巴结肿大
头部及器官： 头颅：无畸形，头发黑,较密，分布均匀 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大， 对光反射灵敏 耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓无畸形， 乳突无压痛 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无出血 口腔：唇色红，牙龈无红肿，舌苔正常，咽无红 肿，扁桃体无肿大
肛门及外生殖器：无畸形 四肢、脊柱：无关节肿痛，四肢活动正常
神经系统：生理反射正常，无病理反射
专科检查 体温37.7.C
,呼吸20次/分,脉搏78次/分,血压 110/70mmhg.神志清,精神可.浅表淋巴结未 触及,气管居中,胸廓无畸形,肋间隙无增宽, 叩诊清音,右侧腋前线稍浊，右侧肺泡呼吸 音响亮,未闻及干湿罗音.心脏各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音.腹软,无压痛,反跳痛,肝 脾未触及,无液波震颤,移动性浊音阴性,肠鸣 音5次/分.无双下肢浮肿.
实验室及器械检查： 2011.9.7 胃镜（本院）显示“胃窦部有出血点” 2011.9.22 胸部CT(本院)显示“右上肺，中肺实 变影，支气管充气征” 初步诊断： 右肺肺炎 慢性胃炎伴糜烂性