外科护理学_田永明_水电解质酸碱失衡病人的护理

入>出量 渗透压<290 循环血量↑ 肾衰竭 ADH分泌过多 补充水过多
稀释性低钠，渗 透压↓； 细胞外液向细胞 内液转移； 细胞外液↑，醛 固酮↓，水钠重 吸收↓。
水、钠失衡
等渗性缺水
（急性缺水） 口唇干燥、眼窝凹 陷、皮肤弹性↓; 尿少，但无口渴； 容量不足表现或休 克表现。
低渗性缺水
（慢性缺水） 疲乏、无力、头 晕，无口渴； 尿少、尿钠减少 或无； 容量不足或休克 表现； 神经精神症状。
PaO280mmHg、pH7.32、PaCO250mmHg、HCO3-28mmol/L，——部分代偿性呼吸性酸中毒 PaO280mmHg、pH7.36、PaCO250mmHg、HCO3-29mmol/L，——完全代偿性呼吸性酸中毒
案例分析1:
代谢性酸中毒＋呼吸性碱中毒
心肺复苏 胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度） 肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。
肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。
临床症状与体征
代谢性 酸中毒 症状 呼吸深快 呼吸性 酸中毒 胸闷\气促 呼吸浅慢 头痛\呼吸困难 代谢性 碱中毒 呼吸性 碱中毒 呼吸急促
水中毒
（稀释性低钠）
（慢性缺水） 失钠大于失水 血清钠<135 渗透压<290 消化液持续丧失 病 体液丧失于第3间 创面慢性渗液 排钠过多 因 隙 钠补充不足 血容量↓，肾素- 代偿性尿↑； 病 血管紧张素-醛固 循环血量↓↓，肾 酮↑，水钠重吸收 素-血管紧张素-醛 理 ↑，血容量恢复。 固酮↑，水钠重吸 生 收↑； 理 细胞外液向细胞内 液转移。
8%
2%
ICF（140－160mmo1／L）
90%
机体钾分布图
1. 钾的跨细胞转移调节
细胞内液[K+]
Na+ - K+泵 K+ 140－160mmo1／L K+ Na+ K+
细胞外液[K+]
4.2mmol/L
Na+ K+ K+通道（漏）
K+细胞内外移动的泵一漏机制 （Pump－leak mechanism）
细胞膜两侧的渗透压相等， 290~310mmol/L
ECF
水平衡
入 量(ml) 出 量(ml)
食物 800(-1000) 饮水 500(-1200) 内生水 200(-300)
皮肤 肺 粪 肾
500(500) 350(350) 100(150) 500(1500) 1500(2500)
合计
1500(-2500)
钾代谢异常的护理
护理评估: 既往病史\生活史\药物史 现病史 护理体检和辅助检查 护理诊断: 活动无耐力 受伤的危险 潜在并发症
钾代谢异常的护理措施
饮食护理 病情观察+血清K+监测 补钾注意事项 安全护理 优先口服 健康教育
静脉滴入，浓度＜0.3% 总量<60-80mmol/d 见尿补钾 选择粗大血管
动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为93～99%。
碳酸氢根（HCO3-） 正常值为22～28mmol/L。
碱剩余（BE） 正常值为±3 mmol/L。
血气分析结果分析？
1．通过分析PaO2和SaO2评估氧合情况 2．通过pH值、PaCO2和HCO3-评估酸碱情况 3．确定主要的酸碱失衡 4．评估机体代偿反应
RBC、HB、 HCT↑
高渗性缺水
水中毒
临 床 表 现 实 验 室 检 查
（原发性缺水） （稀释性低钠） 口渴、眼窝凹陷、 神经、精神症状。 皮肤弹性↓;尿 （急性） 少、尿比重↑; 体重增加、无力、 神经、精神症状。 呕吐、嗜睡、流 涎等，无水肿。 （慢性）
RBC、HB、HCT↑ RBC、HB、 HCT↓ 尿比重↑
水\电解质\酸碱代谢失衡 病人的护理
田永明 四川大学华西医院ICU
讲述内容：
体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱 平衡及调节。 等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和 水中毒及护理。 高钾血症和低钾血症及护理。 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸 中毒和呼吸性碱中毒及护理。 钙、镁和磷代谢异常。（自学）
2. 肾对钾调节
肾小球滤过 肾对钾调节 近曲小管和髓襻的重吸收 远曲小管和集合小管的排泄调节
■肾对钾调节主要是排泄调节
wk.baidu.com
排泄特点：多吃多排，少吃少排、不吃也排
( Normally, when potassium intake is high, renal secretion of K+ increases; when intake is low, renal secretion decreases to maintain potassium balance.)
病人XX，男性，54岁，体重50kg，急性腹痛、腹 泻2小时入院，入院前共解水样便10次共计约2500毫升。 入院时神智清楚，乏力，HR120次/分， BP92/64mmHg。 实验室检查： K+ 2.9 mmol/L Na+ 142 mmol/L.请问:
病人为何种性质脱水? 病人补液量为多少? 请安排以下补液计划?
RBC、HB、HCT↑↑
血Na+、CL-无变化 尿比重↑
尿Na+、CL- ↓ 尿比重↓
血清钠 > 150
血清钠<135
水、钠失衡
等渗性缺水
(急性缺水)
低渗性缺水
(慢性缺水)
高渗性缺水
(原发性缺水)
水中毒
(稀释性低钠)
消除病因
治 补充等渗液体 补充高渗盐液 补充低渗盐液 限制水 疗 生理盐水 先补血容量 5%葡萄糖 补充高渗盐水 原 则 乳酸钠林格氏液 后补渗透压 0.45%NS 利尿
治疗病因 处 理 原 则
HCO3-<10 5%NaHCO3
治疗病因
治疗病因 治疗病因 改善通气
宁酸勿碱 注意低钙 注意低钾
纠正低氯 纠正低钾
稀盐酸 盐酸精氨酸
CO2 重吸入法
酸碱失衡的护理
护理评估 病史\护理体检\病情观察\实验室检查 护理诊断
低效性呼吸型态
意识障碍 潜在并发症:
酸碱失衡的护理措施
钠的平衡
58mmol/kg，60～80g/ 60kg
食物提供：Na6--10g/ 24h 肾排出量：100～140mmol(3g)/24h，
粪便排出 >10mg/24h。
肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。
体液的平衡调节
1.细胞内外调节
渗透压梯度
H2 O
H2O H2O H2O
Question?
盛夏，你已经在室外玩了两个半小时
蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大
量开水,为什么？
二、钾代谢异常
【钾的生理功能】
参与细胞代谢和骨盐的形成
维持细胞外液的渗透压 影响酸碱平衡
构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性
机体每日需钾3-4g
ECF（4.2mmol/L） Bone K+
NS 平衡液 5%GNS 10%KCL VitC 1500ml 1500ml 2000ml 100ml 3.0g
第三节
酸碱平衡失调
适宜的酸碱度维持内环境稳定 维持正常代谢和生理功能 机体对酸碱平衡有调节代偿能力
酸碱平衡的调节
HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2
水、钠失衡护理-护理措施
定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。
定时：决定补液的速度和时间。
取决于脱水的量、速度和病人心肺等。 先快后慢。
水、钠失衡护理-护理措施
病情及疗效观察
生命体征 神经精神状态 脱水征象 辅助检查 出入量方面观察与监测
针对皮肤完整性受损的危险的护理措施
预防病人受伤的护理措施
PaCO2 < 35mmHg
PaCO235～45mmHg
PaCO2> 45mmHg
HCO3-< 22mmol/L
HCO3-=22-28mmol/L HCO3-> 28mmol/L
呼碱+代酸
呼碱 呼碱+代碱
代酸
正常 代碱
呼酸+代酸
呼酸 呼酸+代碱
试试你的分析能力？
PaO280mmHg、pH7.30、PaCO250mmHg、HCO3-22mmol/L，——无代偿性呼吸性酸中毒
低钾血症
入量↓;丧失↑;细胞内转移
依据 血清钾 > 5.5mmol/L 血清钾< 3.5mmol/L
肌无力;腹胀\肠麻痹;心律失 常; 低钾性碱中毒. T波低平,倒置\ST降低\QT延 辅助 T波高尖\QT延长 检查 \QRS波增宽\PR延长 长\出现U波 处理 去除病因;对抗心律 补钾 原则 失常;降低血清钾.
面红\HR↑ BP↓\休克 谵望\嗜睡 体征 意识改变\ 精神错乱 心律不齐 实验 检查 pH↓ HCO3-↓ pH↑ HCO3-↑
谵望\嗜睡 精神错乱 昏迷\室颤
pH↓ PaCO2↑
眩晕\手足 口周麻木\ 肌震颤等
pH↑ PaCO2↓
酸碱失衡的处理
代谢性 酸中毒 代谢性 碱中毒 呼吸性 酸中毒 呼吸性 碱中毒
水、钠失衡护理-护理措施
去除病因和诱因 准确实施液体治疗 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量
轻度脱水2-4% 中度脱水4-6% 重度脱水>6% 大小便、汗液、皮肤 蒸发、呼吸道失水、 呕吐、引流、渗液、 体腔内积液等。 第1个10kgx100 第2个10kgx50 其余kgX20
例：52kg病人，生理需要量为： 10*100+10*50+32*20=2140ml
3．结肠排钾
【生理情况】 饮食的钾 摄入体内后约90％由肾排出，10％ 经结肠排出，结肠上皮细胞以分泌方式向肠腔内排
K+（受醛固酮调控）
【特殊情况】 GFR↓↓↓ 结肠分泌K+量达摄入量的1/3（成为
机体重要排钾途径）
高钾血症与低钾血症
高钾血症
病因 补入过多;排出↓;细 胞外转移；分解↑ 临床 神智淡漠\感觉异常\ 表现 四肢软瘫\微循环障 碍表现\心律失常
Na+
Na+
H2O H2O H2O
Na+
2. 血浆与细胞间液调节
静水压 渗透压
3. 机体内外体液平衡调节
水、电解质紊乱
■肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
心房利钠因子（ANF; Atrial Natriuretic Peptide, ANP） 血容量和血压↑
肾素分泌↓、对抗AGT的缩血管作用
生命体征 病情观察 体位护理 维持呼吸道通畅 防止并发症
电解质\酸碱状态监测方法
电解质: 静脉血实验室检查 酸碱状态：动脉血实验室检查
血气分析常用指标：
动脉血氧分压（PaO2） 80～100mmHg。
动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 35～45mmHg。
酸碱值（pH值） 正常值为7.35～7.45。
第一节
水、电解质、酸碱代谢概述
体液的组成和分布：
组成：水+溶质，约占体重60%
ECF20% 血液 组织间液 15% 5% ICF 40%
体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异
体液的组成和分布
体液中的离子分布:
ICF
K+、Mg2+、HPO42-、Pr Na+ 、CL-、HCO3-、 Pr
ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L）
复方氯化钠 监测Na+
水、钠失衡护理-护理评估
一般资料 生活习惯 既往病史\治疗\药物史 护理体检 生命体征变化 各器官功能(神经\血流动力学监测) 评估出入量情况 辅助检查 心理\社会状况
水、钠失衡护理-护理诊断
体液不足 体液过多
皮肤完整性受损的危险
受伤的危险
心房心肌细胞分泌ANF
抑制醛固酮分泌
第二节
体液代谢紊乱
容量紊乱
浓度紊乱
成分紊乱
一、水、钠失衡
Isotonic dehydration-等渗性缺水
Hypotonic dehydration-低渗性缺水
Hypertonic dehydration-高渗性缺水
Water intoxication-水中毒
等渗性缺水
高渗性缺水
低渗性缺水
水、钠失衡
等渗性缺水
（急性缺水） 水钠成比例丧失 特 血清钠135-150 点 渗透压290-310 消化液急性丧失
低渗性缺水
高渗性缺水
（原发性缺水） 失水大于失钠 血清钠 > 150 渗透压>310 水摄入不足 水分丧失过多 (出汗) 口渴中枢↑，饮 水； ADH ↑，水重吸 收↑，尿量↓； 细胞内液向细胞 外液转移。
主要缓
Hb / HHb或HbO2 / HHbO2
Pr- + H+ =HPr
冲系统
HPO42- + H+ = H2PO4-
肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官
混合型酸碱失衡
（mixed acid-base disturbance）
代谢性酸中毒＋呼吸性酸中毒
代谢性碱中毒＋呼吸性碱中毒
呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒