第一章商业健康保险概述(2)

定额给付型医疗保险指按照合同约定金额给付保险金的 医疗保险。
国外商业健康保险发展历史和现状
历史 现状
国外商业健康保险发展趋势
Managed Care Organizations (MCOs） 健康维护组织(HMOs) 优先选择提供者组织(PPOs) 专有提供者组织(EPOs) 服务点计划（POS） 老年人医疗保障 穷人医疗保障
第十二条保险公司应尊重健康保险被保险人接受合 理医疗服务的权利，不得对健康保险被保险人在病 患期间设置超过其当时健康状况允许范围的不合理 要求作为给付保险金的条件。
我国商业健康保险现状
我国商业健康保险的现状
（一）职工基本医疗保险制度改革激活了商 业健康保险市场需求和扩大了经营的空间
（二）商业健康保险需求旺盛，但供给不足 （三）健康保险市场竞争悄然兴起，焦点集
短期健康保险指保险期间一年以下（含一年），且不提 供保证续保的健康保险。
保证续保指保险公司按照产品条款约定，允许被保险人 在保险期间满期后无需再次核保即可续保的责任。
第五条医疗保险包括费用补偿型医疗保险和定额给付型医 疗保险。
费用补偿型医疗保险指根据被保险人实际发生的医疗认为 “健康保险是对疾病或意外的经济补偿， 也指意外伤害和健康保险，或者疾病和 意外伤害保险，健康保险覆盖了许多健 康保健费用保险，包括医疗、意外伤害、 外科手术和牙科等费用保险，健康保险 也包括由于疾病或伤害导致的收入损失 的保险。”
健康保险管理办法
本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗 保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致 损失给付保险金的保险。其中：
商业健康保险概述
公共卫生学院 医疗保险系 张 晓
逐步发展商业健康保险，把商业 健康保险与社会医保结合起来，不仅 有利于满足广大群众的医疗需求，而 且有利于发展经济、稳定社会。
—— 温家宝
加快建立和完善以基本医疗保障为主体， 其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险 为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体 系。
保险公司从事健康保险活动应当具备以下条件
（一）单独核算健康保险业务； （二）建立健康保险精算制度和风险管理制度； （三）建立健康保险核保制度和理赔制度； （四）建立健康保险数据管理制度； （五）配备具备相关专业知识的精算人员、核保人员
和核赔人员； （六）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理
系统； （七）保监会规定的其他条件。
关于深化医药卫生体制改革的意见
（征求意见稿）
本章学习目的
了解商业健康保险概念 掌握商业健康保险特点和作用 熟悉商业健康保险的类型 了解国外商业健康保险的发展历史和现状 熟悉我国商业健康保险现状 熟悉我国商业健康保险的发展前景
商业健康保险概念
健康保险，是指被保人因意外伤害或疾 病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工 作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保 险。
1.疾病保险 2.医疗保险 3.收入保障(失能)保险
（四）根据损失种类分类 （五）根据给付方式不同分类
1.费用型保险 2.津贴型保险(定额给付型保险) 3.提供服务型产品
健康保险管理办法
第四条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健 康保险。
长期健康保险指保险期间一年以上，或者保险期间不超 过于一年但是提供保证续保责任的健康保险。
中在职工补充医疗保险市场和新产品开发 创新上
《英汉保险词典》认为健康保险是一种“对疾病或意外事故导 致的人身伤亡提供保障”的保险，是一个较为宽泛的概念。
《人身保险辞典》将健康保险定义为“补偿疾病或身体伤残所 致的损失保险”。这里的健康保险是当被保险人身体伤残、疾 病或医疗费用而遭受损失时，由保险人提供一次性给付或定期 给付的各种保险的统称。包括意外保险、疾病保险、医疗费用 保险以及意外死亡残废保险等。
疾病保险指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。
医疗保险指以发生约定医疗行为为给付保险金条件的保 险。医疗保险主要为被保险人接受诊疗期间的医疗费用 支出提供保险保障。
失能收入损失保险指以因疾病或意外伤害导致工作能力 丧失为给付保险金条件的保险。失能收入损失保险主要 为被保险人工作能力丧失后一定时期内的收入中断或减 少提供保险保障。
第十条保险公司经营费用补偿型医疗保险，应加强 与医疗服务提供机构或健康管理服务机构的合作， 加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的 合理性和必要性。
保险公司与医疗服务提供机构或健康管理服务机构 进行合作，不得损害被保险人的合法权益。
第十一条保险公司设定合作医疗服务提供机构网络， 约束健康保险被保险人医疗行为时，应遵循方便被 保险人、合理管理医疗行为的原则，引导被保险人 合理使用医疗资源，节省被保险人医疗费用支出， 并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应 不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足 多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多 种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索 商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。
特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支 付。
护理保险指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要 护理行为为给付保险金条件的保险。护理保险主要为被 保险人的护理需要提供保险保障。
商业健康保险特点和作用
1、对个人和家庭 2、对企业和单位作用 3、对国家和社会的作用
商业健康保险的类型
（一）根据投保人的数量分类 （二）根据投保时间长短分类 （三）按照保险责任分类
《伤害及健康保险》一书将健康保险分为疾病保险、失能保险 和医疗保险三大类。
《寿险、健康保险和年金险原理》一书将健康保险定义为“一 种抵御由于被保险人患病、意外伤害和失去工作能力而造成财 务风险的保障方式”。包括两种形式，一是给予被保险人因治 疗疾病和伤害而发生医疗费用的保障，二是因疾病和伤害而丧 失工作能力提供的一种收入补偿。