放射诊疗许可证校验申请表资料讲解
安徽省放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称
地址
法定代表人（责任人）
邮编
法定代表人（责任人）身份证号码
组织机构代码
联系人
电话
传真
许可证编号
放射工作人员数
医疗机构执业许可证有效期
年月日至年月日
许可项目
放射诊疗□
立体定向（X刀）诊疗□
立体定向（γ刀）诊疗□
医用加速器诊疗□
其她放射诊疗项目□
钴-60机诊疗□
后装诊疗□
敷贴诊疗□
核医学□
PET-CT影像诊疗□
SPECT影像诊疗□
其她核医学诊疗项目□
籽粒插植诊疗□
放射性药品诊疗□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其她
CR影像诊疗□
DR影像诊疗□
其它X射线影像诊疗□
乳腺X射线影像诊疗□
一般X射线机影像诊疗□
牙科X射线影像诊疗□
含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。
八、对于籽粒插植诊疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
提交资料
1、《放射诊疗许可证》正、副本原件;□
2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》;□
3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况;□
4、验证周期放射诊疗工作场所检测汇报、放射诊疗设备性能检测汇报;□
[应用]放射诊疗许可证校验申请表（1）
![[应用]放射诊疗许可证校验申请表（1）](https://img.taocdn.com/s3/m/b948a447814d2b160b4e767f5acfa1c7aa008228.png)
放射诊疗许可证校验申请表申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
五、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机
构的等级。
分别为“三级”、“二级”、“一级”和“其他”。
附件2
放射诊疗许可证审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用项”不列入审核统计。
审核标准。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表是一项关键性的文件，用于向相关机构申请放射诊疗服务的许可。
作为医疗机构或个体从业者，申请人需要充分了解并正确填写这个表格，以确保申请的顺利进行。
本文将从申请表的重要性、填写要点以及处理流程等方面，探讨放射诊疗许可申请表的相关问题。
首先，放射诊疗许可申请表的重要性不可忽视。
放射诊疗服务是一项高风险的医疗技术，涉及到放射线的使用和辐射防护等方面。
为了保护公众和医务人员的安全，相关机构需要对放射诊疗服务进行许可管理。
只有获得许可证书的医疗机构或个体从业者，才可以进行放射诊疗服务的提供。
因此，放射诊疗许可申请表是申请人向相关机构证明自己满足相关条件的重要文件。
在填写放射诊疗许可申请表时，申请人需要注意几个要点。
首先，申请人需要提供准确完整的个人信息和医疗机构信息。
这包括姓名、身份证号码、工作单位、联系电话等基本信息。
其次，申请人需要详细描述自己的从业经历和专业资质。
这包括教育背景、培训经历、职业资格证书等。
申请人还需要提供放射诊疗设备的相关信息，例如设备型号、购买途径、安装情况等。
此外，申请人还需要提交辐射防护措施的规划和实施情况，以确保安全操作。
填写放射诊疗许可申请表时，需要附上相关的证明文件。
这些文件的类型和数量因地区和机构而异，但通常包括身份证明、学历证明、职业资格证书、设备购买合同等。
这些证明文件需要经过公证或认证，以确保其真实有效。
在提交申请表和相关证明文件之后，申请人需要等待相关机构的审查和核实。
放射诊疗许可申请表的处理流程一般经过以下几个环节。
首先，申请人提交申请表和相关证明文件。
然后，相关机构对申请材料进行初步审查，核实申请人的资质和设备信息。
如果申请人的资质和设备符合要求，那么申请表将进入详细审查环节。
在详细审查环节中，相关机构可能会要求申请人提供进一步的证明材料或进行现场检查。
最后，经过综合评估和决策，相关机构将向申请人发放或拒绝发放放射诊疗许可证书。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名，非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。
申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。
十、申请材料除注明外，均为原件，一式一份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
5。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
放射诊疗许可证校验申请表
5、有关放射诊疗设备放射防护性能与辐射工作场所检测报告□
6、放射事件发生与处理情况□
7、《医疗机构执业许可证》副本复印件□
审查机构意见
经办人（签章）：年 月 日
卫生行政部门审批意见
经办人（签章）： 卫生行政部门（盖章）
年 月 日
放射诊疗工作人员一览表
所在部门
姓名
性别
出生年月
放射诊疗许可证校验申请表
医疗机构(盖章)
申请日期
韶关市卫生局制
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年度）
医疗机构名称（公章）
负责人
地 址
邮 编
联 系 人
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
传 真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提 交 资 料
1、《放射诊疗许可证》正、副本□
2、放射诊疗人员清单及变动情况□
3、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 □
从事放射
工作年月
技术职称
医师执业证书
其他相关证书
学历
工作
岗位
放射工作人员体检
变动情况
就业前
定期体检
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；
2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近一次体检日期；
4、医师执业证书写明医师执业范围；
5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
首先，申请表会要求医疗机构提供基本信息，包括机构名称、注册地址、法定代表人等信息。
这些信息是申请的基础，需要保证准确无误。
其次，申请表还会涉及到具体的放射诊疗许可内容，比如申请的放射诊疗项目、具体的放射诊疗设备、使用范围等。
医疗机构需要清晰地说明申请的许可内容，以便管理部门进行审核。
此外，申请表还会要求提供相关负责人的信息，包括负责人姓名、资质证书编号等。
这些信息是管理部门评估医疗机构是否具备开展放射诊疗工作的必要条件的重要依据。
申请表中还会涉及到放射诊疗设备的信息，包括设备的名称、型号、生产厂家、购置日期等。
这些信息是管理部门评估设备是否符合相关标准的重要依据。
最后，申请表还会要求提供相关技术人员的资质证书复印件等材料，以证明医疗机构拥有足够的技术人员来保证放射诊疗工作的安全与质量。
总的来说，放射诊疗许可校验申请表是医疗机构申请开展放射
诊疗工作的重要文件，需要医疗机构如实填写并提供相关支撑材料，以便顺利通过管理部门的审核并取得放射诊疗许可。
放射诊疗许可校验申请表表格
3、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； 口
4、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告； 口
5、 放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； 口
6、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告。 口
7、 放射事件发生与处理情况 口
审核时间:
《放射诊疗许可证》校验申请表
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
手机
电话
放射诊 疗许可 证编号
放射工 作人员 数
本年度
工作开
展情况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间 数量；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上 岗期间、离岗时体检情况。）
1、名称、 .岗前、在
提交
资料
1《放射诊疗许可证》正、副本原件； 口
校验《放射诊疗许可证》需要提交的材料 (新)
校验《放射诊疗许可证》需要提交的资料:之吉白夕凡创作
1、放射诊疗许可证校验申请表一式两份;
2、《医疗机构执业许可证》正、副本（只交副本正页和年审页）复印件；《放射诊疗许可证》正、副本复印件;
3、《许可证》本校验周期内放射诊疗设备性能和工作场合检测陈述原件或复印件（校验周期指100张床位以下者为一年一审，100张床位[包含100张]以上者为三年一审；性能和场合监测每年必须监测一次）;
4、本校验周期内放射诊疗工作专业技术人员清单（如有新进人员，则需补交相关资质[医师资格证、医师执业证、放射工作人员证复印件]）;
5、本校验周期内放射诊疗设备、防护用品与质量控制设备清单(防护用品清单需注明生产厂家、出厂日期、购买日期、铅当量);
6、本校验周期内放射诊疗工作开展情况陈述,陈述内容包含:
(1)放射诊疗设备变动情况;
(2)放射诊疗专业技术人员增减情况;
(3)平安防护与质量包管方案实施情况;
(4)本校验周期内放射工作人员职业健康监护情况(包含职业健
康检查、剂量监测、培训和《放射工作员证》持证情况); (5)放射事件发生与处理情况。
7、以上资料凡属复印件者均需标明“系原件复印”或“与原件一
致”，当事人签名并加盖单位公章。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称：________________________2. 机构地址：________________________3. 机构性质：________________________4. 联系人姓名：______________________5. 联系人电话：______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；2. 放射诊疗设备的种类和数量；3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。
三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：1. 校验的目的和意义；2. 校验的范围和要求；3. 校验的时间计划和预期完成日期。
四、校验执行计划请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：1. 审核机构的选定和相关资格证明；2. 校验的步骤和程序；3. 校验所需的文件和信息准备；4. 校验期间需要提供的资源和支持。
五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：1. 校验结果的评估和分析；2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。
六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：1. 机构的相关认证和资质证明；2. 相关的放射诊疗经验和成果；3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。
七、联系方式请提供您的准确联系方式，以便我们与您进一步沟通和确认申请事项：1. 联系人姓名：______________________2. 联系人职务：______________________3. 联系人电话：______________________4. 联系人电子邮件：__________________请您尽快填写以上信息，并将申请表与相关材料寄送至指定地址，以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。
《放射诊疗许可证》校验申请表
受理类别：受理编号：受理日期：年月日广东省放射诊疗许可申请表（校验）医疗机构(盖章)申请日期填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数提交资料□《放射诊疗许可证》正、副本□放射诊疗设备、人员清单及变动情况□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况□放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告□放射事件发生与处理情况申请机构法定代表人：（签章）年月日申请机构：（公章）年月日许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期。
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放射诊疗许可证校验
申请表
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位：
法定代表人：
填表日期：
注意事项
1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
2、填写时，文字要简练、清晰，无涂改，空格处以“无”字填写。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称；复印件必须清晰并加盖公章。
4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）《放射诊疗许可证》正、副本原件；
（2）医疗机构执业许可证正、副本复印件；
（3）放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；
（4）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告；
（5）放射事件发生与处理情况；
（6）放射诊疗设备、人员清单及变动情况；
（7）其他。
5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖公章。
6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”页做出具体说明。
放射工作人员清单
填报单位：(公章)
填写日期：
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放射诊疗设备清单
填报单位：（公章）
填报日期：
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除。