放射诊疗许可证校验申请表样本
《放射诊疗许可证》校验申请表
（示范文本）
申 请 单 位：
XXXX 医院
许 可 项 目：放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 校 验 项 目： 申 请 日 期： 放射诊疗许可 XX 年 XX 月 XX 日
湖北省卫生和计划生育委员会 制
单位 XXXX 医院 地址
武汉市 XX 区 XX 路 XX 号
卫生计生 行政部门 审查意见 经办人（签字） 卫生计生行政部门（签章） 年 月 日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号 1 2 3 装置名称
DRX 线摄影系统 CT 直线加速器
型号
MUX-100DJ Highspeed 23EX
生厂厂家
日本岛津 GE 美国瓦利安
设备编号
201001 201002 201003
ห้องสมุดไป่ตู้
放射诊疗 许可证校 验应提交 的 资 料
(一式两份)
（验原件交复印件）； √ 7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件） √ 8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告； √ 9、放射事件发生与处理情况；
√ 10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
（鄂）卫放证字（2010）第 XX
负责人 联系电话 号 取得时间
王红 8765XXXX
2010 年 X 月 X 日
放射诊疗许可证号
放射诊疗许可项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断 放射诊疗校验项目 放射治疗、介入放射学 、X 射线影像诊断
√ 1、放射诊疗许可校验申请表； √ 2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件； √ 3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件； √ 4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； √ 5、在用放射诊疗设备(或放射源) 设备情况一览表； √ 6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请项目
医疗机构（盖章）申请日期
驻马店市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
四、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
五、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
六、联系电话：0396---2981234。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请单位(公章)
申请日期
莒县卫生和计划生育局制
填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，
并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确
定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可证校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
山东省卫生厅制
填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地县区级卫生监督机构
初审；初审合格后报市级卫生监督机构。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸
打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所
级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得
出。
十、本申请表一式二份。
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。
《放射诊疗许可证》校验申请表范本
监督机构现场审核结论性意见：
审核人：审核时间：
提交资料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、《放射诊疗许可证》正、副本□
3、放射诊疗设备年度状态和作业场所检测报告□
4、放射工作人员个人剂量检测报告□
5、其他
《放射诊疗许可证》校验申请表
（XXXX年度）
医疗机构名称
XXXX
法人代表
XXXX
地 址
XXXXXXXXXXXX
邮 编
XXXXXXXX
联 系 人
XXXX
电 话
XXXXXXXX
传 真
XXXXXXXX
放射治疗
许可证编号
XXXXXXXXXXXX
放射工作人员数
XXቤተ መጻሕፍቲ ባይዱX
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；放射诊疗设备暴光次数、时间；新增、离岗放射工作人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时体检情况）
放射诊疗许可证校验申请表
陕西省放射诊疗许可证校验申请表
申请单位（盖章）：
单位地址：
许可证号：
许可证有效期限：
许可项目：
法定代表人：联系人：电话：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 提供的资料：
1、《放射诊疗许可证》正、副本
2、放射诊疗设备、人员清单及变动情况
3、放射工作人员个人剂量监测、健康体检和教育培训情况
4、本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告
5、放射事件发生与处理情况
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 监督机构审核意见：
经办人（签名）：审核人（签名）：
年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 行政部门审批意见：
审批人（签名）：
年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：。
放射诊疗许可证校验申请表
5、有关放射诊疗设备放射防护性能与辐射工作场所检测报告□
6、放射事件发生与处理情况□
7、《医疗机构执业许可证》副本复印件□
审查机构意见
经办人（签章）：年 月 日
卫生行政部门审批意见
经办人（签章）： 卫生行政部门（盖章）
年 月 日
放射诊疗工作人员一览表
所在部门
姓名
性别
出生年月
放射诊疗许可证校验申请表
医疗机构(盖章)
申请日期
韶关市卫生局制
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年度）
医疗机构名称（公章）
负责人
地 址
邮 编
联 系 人
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ话
传 真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提 交 资 料
1、《放射诊疗许可证》正、副本□
2、放射诊疗人员清单及变动情况□
3、放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况 □
从事放射
工作年月
技术职称
医师执业证书
其他相关证书
学历
工作
岗位
放射工作人员体检
变动情况
就业前
定期体检
填表说明：1、技术职称应写明专业系列；
2、工作岗位是指所从事的放射诊疗工作的具体岗位；
3、放射工作人员体检：就业前体检填具体日期，定期体检填最近一次体检日期；
4、医师执业证书写明医师执业范围；
5、其他相关证书是指“大型医用设备上岗证书”等与放射诊疗设备应用有关的证书。
放射诊疗许可证校验申请表样本
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中”负责人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人的单位, 则填写主要
负责人姓名。
四、凡文字后有□者, 应当选择与申请内容相符的方框中打”√”。
五、”医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。
分
别为”三级”、”二级”、”一级”和”其它”。
附件2
放射诊疗许可证审核表
备注: 序号中带”*”的项目为”关键项”, 其它为”一般项”, ”不适用项”不列入审核统计。
审核标准
资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。
《放射诊疗许可证》校验申请表
法人代表
医疗机构执业许可证登记号
组织机构代码
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射工作人员数
提交资料
□1.《放射诊疗许可证》正、副本(现场核查原件，复印件存单。)
□2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□3.周期内放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况（A4规格纸张打印或复印，申请资料一式一份。）
□4.周期内各年度设备性能检测报告和放射防护检测报告(原件加盖签章)
□5.放射事件发生与处理情况(原件加盖签章)。
□6.延续周期内放射诊疗工作总结(原件加盖签章)
卫生监督机构意见
承办人意见：
年月日
卫
生
计
生
部
门
审
批
意
见
复审人意见：
年月日
负责人（意见）
卫生监督机构（盖章）
年月日
单位负责人（意见）
卫生计生部门（盖章）
年月日
放射诊疗校验申请表
放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日XX市卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。
三、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。
四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。
五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打印六、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
七、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
八、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
九、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
十、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十一、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签章。
十二、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“山东省省级放射诊疗许可申办程序”。
放射诊疗许可校验申请表经办人（委托代理人）证明委托人：单位名称经办人（被委托人）：经办人手机号码：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日以下内容无需打印，医疗机构请依照以下内容对提交材料进行自查。
1、所有提交材料一式两份，逐页加盖公章。
2、放射诊疗许可证机构名称及医院公章与医疗机构执业许可证登记信息一致，两个以上（含两个）名称的，公章与第一名称一致。
3、校验申请表、设备清单、人员一览表请到山东卫生监督网下载表格。
4、校验周期工作总结需体现校验期情况。
5、校验申请表由法定代表人用黑色或蓝黑色钢笔或碳素笔手签字，未签字或盖人名章不可。
校验期应与医疗机构执业许可证校验有效期一致，不是上次校验日期至今，也不是放射诊疗或医疗机构执业许可证有效期。
放射诊疗许可证校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）
签名及盖章：
年 月 日
审查意见
提交资料
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况□
放及变动情况□
申请时间：
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
卫生监督员意见：
监督员：科室负责人:
年月日年月日
卫生监督执法机构审查意见：
签名及盖章：
年 月 日
卫生行政机关审批意见：
《放射诊疗许可证》校验申请表
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健Fra bibliotek检查和培训情况□
放射诊疗设备年度状态检测报告□
放射诊疗设备、人员清单及变动情况□
申请时间：
《放射诊疗许可证》校验申请表
（年）
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体及放射事件发生与处理情况）
《放射诊疗许可证》校验申请表
受理类别：受理编号：受理日期：年月日广东省放射诊疗许可申请表（校验）医疗机构(盖章)申请日期填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数提交资料□《放射诊疗许可证》正、副本□放射诊疗设备、人员清单及变动情况□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况□放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告□放射事件发生与处理情况申请机构法定代表人：（签章）年月日申请机构：（公章）年月日许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期。
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放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中”负责人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人的单位, 则填写主要
负责人姓名。
四、凡文字后有□者, 应当选择与申请内容相符的方框中打”√”。
五、”医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。
分
别为”三级”、”二级”、”一级”和”其它”。
附件2
放射诊疗许可证审核表。