病历书写有关注意事项

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病历书写注意事项

病历书写注意事项1、首页部分：门诊诊断；入院诊断在入院第三天前需要填写清楚。

2、诊断记录：在入院第三天前需要填写清楚。

尤其是有癌症、感染性疾病的诊断需要及时填写，并且要求准确，与确定诊断一致。

3、出院记录：入院时间、出院时间要求精确到分钟。

中医舌脉象要体现出好转，不能入院时舌脉象与出院时没有变化。

4、入院记录：①入院时间、记录时间要求精确到分钟。

②体格检查部分应用模板时要注意作必要的修改。

③确定诊断要与首次主治查房的诊断要一致。

④补充西医诊断要及时补充，并要在诊断记录上补充。

⑤修正诊断在出院前填写，或在修正之日填写。

⑥补充西医诊断、修正诊断由住院医师在知晓主治医师后，由住院医师及时填写。

⑦记录要按时完成。

5、病程记录：①首程要在规定时间内全部完成，包括辨病辩证分析、中医诊断分型、诊疗计划。

其中诊疗计划要充分、准确，体现出主要诊断的治疗原则。

②中医诊疗治疗法则要求准确，用药与用法要相符，中药汤剂要有用法。

③首次主治查房记录在入院的第二天书写，首次主任查房记录在入院的第三天书写。

一级护理病历首次主任查房记录在入院当日书写，并且需要有处理意见，入院前三天都需要有主任查房记录，首次主治查房记录在入院的第二天书写。

④主治、主任查房记录按照正常查房日期书写，即周一、周五书写主治查房，周三书写主任查房，不能随意书写。

特殊查房例外。

特殊查房指由于患者病情变化随时请上级医师进行的查房。

⑤要求每周两次主治查房记录、一次主任查房记录，只能多不能少。

⑥日常病程记录要求周一至周五都要有记录，周六、周日只记录特殊处置记录。

一级护理病历每个值班人员都要有其值班期间的病程记录。

如果患者是周五、周六入院，则在周六、周日记录首次主治查房记录或首次主任查房记录。

⑦记录内容要重点突出，用词准确，处理意见明确。

⑧病程中化验结果记录单位要求一致。

6、沟通记录：要有针对性。

7、辅助检查部分：运行病历要求辅助检查单按照日期倒序排列，并表明页码，同类的检查单摆放在一起。

病历书写注意事项

中医实践技能考试第一站的考试内容是病历书写，即是辨证论治。

考试范围是新大纲规定的常见病证和病种。

考试方式是根据提供的病例摘要，完成一份住院病历，考试时间为60分钟，总分40分。

现就中医中西医结合病历（以下简称“中医病历”）书写谈几个方面问题。

一、格式规范和基本要求。

（一）总体要求。

书写格式和内容符合国家中医药局制定的《中医病案规范》；条理清楚，语言通顺，重点突出，医学术语运用规范；病案内容客观，准确地反映患者病情。

注意事项：1、严格掌握考试时间（60分钟）2、考生抽取试题时，应注意区分考生的级别和类别。

3、考生将答案写在统一提供的答题卡上，写在其他纸上无效。

4、考生必须完成病历中所有项目的回答。

简要病历中提供的资料不一定齐全，凡未提到的症状、体征、病史等均视为正常。

5、书面辨证论治完成后，考生不要签署姓名。

考试时间一般充足，注意字迹不要太潦草，保持卷面清洁，可先写草稿。

（二）具体要求。

包括格式、项目和内容要求。

1、一般情况。

14项，可根据资料选项填写。

2、主诉。

患者就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出，高度概括，简明扼要，一般不用诊断和检查结果来代替。

不得超过20字。

与第一诊断相符概括主诉的技巧（1）主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因（2）主诉肯定会包含时间，主要在提供的病历资料中找出来主诉的格式一般情况下：主诉=症状+时间主诉一般存在于病历的第一句话或前几句话，不需要考虑得太复杂一般在现在症状前面找主诉，注意一些常见用语：“遂来就诊”“现症见” 最复杂的情况（较少出现）：主诉=症状+时间，加重（再发）+另一个时间主诉=症状+时间，另一个症状（与诊断相关的）+另一个时间举例：刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就诊。

患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6'、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。

病历书写有关注意事项

第十章病历书写有关注意事项（一）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。

（二）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

（三）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

（四）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。

（五）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

（六）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

（七）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

（八）病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。

（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。

（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。

病历书写相关注意事项

病历书写相关注意事项总要求：1、不可涂改，需要修改用斜线化除、在旁边修改，然后在纸张侧面注明“修改1处***（签名）*年*月*日”。

2、病历签名，如患者不能自己签名，可由他人代签后，由本人按手指印确认。

3、每周周一、周四定为大处方日，所有处方最好集中在这两天内开处。

4、每份病历由一个住院医师、主治医师主管，如变换主管医生需写交接班记录。

大病历书写：1、由住院医师书写，或由实习医师书写后由住院医师冠签，不可由主治或以上医师书写；2、所有的空格必须填写，没有的用斜线代替；3、除患者不能言语，可由家属代诉外，均需由本人签名或按手指印；4、页码标注从1-8页；5、系统回顾中是描述既往疾病史（需注明该病史有多少年），不应仅将现有症状或体征写进去；6、已绝经者，在月经史中，只填末次月经和绝经年份，月份和日期杠掉；病程记录书写：1、首次病程记录由住院医师及主治医师书写，必须在入院后8小时内完成；既往辅助结果需写近两年的结果，太久的没有参考价值；2、所有病程记录均需有舌像、脉象描述；3、每日如有新的医嘱需当日或前一日在病程上记录；如有新的报告单回报，也需在每天病程上有记录。

4、每周需至少有一次主治查房，一次主任查房；5、页码标注由1开始，正反各算一页；6、第三日需有三日诊断记录7、我科上级医师查房分别为“张齐娟主治医师查房记录”“曹庭欣副主任医师查房”记录，所有病程必须保持职称统一；出院小结及出院首页书写：1、书写过病程的医师需在首页上签名，有医嘱下者不一定要在首页上签名；彩超医嘱开处注意事项：1.凡含“肝脏”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“门静脉系彩色多普勒超声”（简写：肝及门静脉血流彩超）2.凡含“双肾”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“肾血流彩色多普勒超声”（简写：双肾及肾血流彩超）3.若腹部检查脏器较多，可分多个医嘱，一份医嘱对应一份申请单一份申请单一份报告单。

例如：a.肝胆胰脾及门静脉血流彩超，b.双肾输尿管膀胱及肾血流彩超。

病历书写基本要求

病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。

在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。

病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。

下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。

一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。

病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。

此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。

2. 病历书写要条理清晰。

病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。

特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。

3. 病历的格式规范。

病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。

正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。

4. 病历书写要及时。

医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。

二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。

例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。

2. 医生要遵守病历保密原则。

医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。

3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。

医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。

4. 病历中的信息要符合实际情况。

医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。

三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。

病历书写基本要求6个

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

病历书写的注意事项

病历书写的注意事项
1. 书写病历可不能马虎呀！就像画一幅精准的画像，得把所有细节都描绘清楚，咱可别张冠李戴呀。

比如患者明明是右边肚子疼，你别写成左边呀，这多不靠谱！
2. 一定要认真记录时间呀！时间就像火车轨道，错了可就乱套啦。

比如说患者入院时间是上午 10 点，你可别写成下午呀，那不乱了套嘛！
3. 字迹得工整呀！别写得龙飞凤舞像天书，回头自己都不认识。

你想想，要是病历跟鬼画符似的，那还怎么看呀！比如写“头痛”，别让人看成“肚子痛”呀。

4. 描述症状要详细呀！这就好比给人讲故事，得有头有尾才行。

就像患者说咳嗽，你得记录频率、有没有痰啥的呀，别只写个咳嗽就完事咯！
5. 用词得准确呀！不能模棱两可的，这可不是猜谜语。

好比说患者的伤口“有点大”，那到底是多大呀，咱得说清楚呀，别让人去猜！
6. 别漏记重要信息呀！这就像拼图少了一块，多不完整呀。

像患者有过敏史，你不写进去，万一用药出问题咋办呀！
7. 要客观记录呀！别带自己的主观感情色彩，病历可不是你发泄情绪的地方。

比如你不能因为不喜欢某个患者，就乱写一气呀！
8. 随时检查有没有错误呀！就像出门前检查有没有带钥匙，可重要了。

万一有错别字或者记错的地方，那不就闹笑话了嘛！
9. 记得及时完成病历呀！别拖拖拉拉的，时间久了可能就忘了。

就像作业得按时交一样，不能总是拖延呀！
我的观点结论就是：病历书写一定要认真、仔细、规范，这可关系到患者的治疗和健康呀，马虎不得！。

病历书写有哪些注意事项

病历是医疗资料的主要载体，它记录了患者就医的关键流程、关乎患者权益的关键医疗文书，一份完整的病历资料为患者提供复诊服务，以及解决医患纠纷方面能起到至关重要的作用。

对于医务人员来说，书写病历是日常工作中不可或缺的一部分相比，几乎每位临床医生都免不了要做这件事，可能很多医生有所不知，书写病历涉及到一些发行的管理制度，这些制度有些甚至还关乎法律规定。

因此，在此，提醒各位临床医生们书写病历时一定要注意一些病历管理缺陷，也容易招致法律风险和不必要的麻烦。

根据一些通报案例整理，医院“病历问题”主要包括：1、医疗行为记录错误遗漏书写医疗行为的记录用语不规范是病历书写中出现出错率频繁的一大问题，很多医生习惯同一个医疗行为用多种用语来记录;导致记录与实际实施医疗行为不符;另外就是在病历记录过程中医疗行为记录前后矛盾;有些医生在书写病历过程中常常漏写医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费;医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

2、病历制作人员不具有法律资质、伪造签名患者首诊病历必须由注册执业医师来书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，签名时不能代签、伪造签名。

3、病历涂改(电子病历擅自更改)《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

依照相关规定，病历只有在出现错别字的情况下才允许做修改，另外，修改时，不允许涂抹原来的字体，原记录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。

修改完毕后必须由上级医生在修改处签字或盖章，以示负责并写上修改日期。

补写病历务必在时效内完成，上级医务人员应审查修改下级医务人员的病历，或者审阅修改实习及试用医务人员的病历。

4、病历保管整理错误，出现丢失、损坏、缺内容、多内容等问题。

5、大处方、不合理诊疗、不合理收费、涉嫌骗保等问题。

从以上可知，手写病历的传统模式下，想要规范书写病历做好病历资料管理工作并非一件容易之事，那么基层医疗医生如何能够高效准确的完成上述琐碎的病历填写及管理工作呢?下面小编给大家推荐一款适用于中小型医疗机构“轻资产”，推进医疗信息化建设，实现电子处方管理的软件--欣九康诊疗管理系统欣九康诊所系统全方位覆盖基层诊疗的基础业务，适用于民营医院、中医诊所/中医馆、社区卫生服务中心等中小型医疗机构开展电子病历管理工作。

病历书写相关注意事项

病历书写相关注意事项一、汇报病史（1）新病人：年龄、性别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查，辅助检查，目前诊断。

（2）老病人：A．诊断不明者：年龄、性别、主诉、目前考虑诊断及诊断不明部分，病史特点、入院后相关检查结果、治疗措施及疗效。

B．诊断明确者：年龄、性别、目前诊断、目前治疗措施及疗效（症状、体征、辅助检查等方面）、目前存在的问题。

二、病历书写（1）大病例A．个人信息不可漏项。

B．主诉及现病史：以《诊断学》要求为基础，应包括：目前症状、诱因、性质、部位、缓解及加重因素、伴随症状（阳性、阴性症状）、就诊经过、相关检查结果、治疗方案、治疗转归，对于病史较长患者需注意相关并发症的鉴别（如COPD-肺心病{消化道出血、电解质紊乱、休克、DIC、肺性脑病、心律失常}-心衰）。

注意入院诊断疾病均应在现病史中反应，即如高血压（症状或体检时-最高血压-使用药物-监测情况-左心衰表现等）、糖尿病（症状或体检时-降糖药物-血糖情况-有无糖尿病大血管病变、糖尿病小血管病变等并发症）、冠心病（症状-诊断方法{如有冠脉造影，需注明狭窄冠脉名称及程度}-目前药物及其他治疗方法-控制情况）等疾病，目前仍需药物治疗均应在现病史中反应。

C．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：此部分仍需详细询问，如未询问亦不可自行编改数据。

注意药物过敏史、外伤史、吸烟史、月经史、家族史均应询问。

D．体格检查：生命体征需接诊医生亲自测量，尤其呼吸频率、心率、血压。

E．辅助检查：应包括检查时间、地点、项目（肺部阴影需注明大小）。

（2）首次病程A．病史特点：不可与现病史相同，需总结归纳现病史。

建议使用数字符号标注以区分不同阶段，更清晰。

B．既往史及家族史：不可复制大病例中相关内容，需进行总结。

C．体格检查：注意生命体征，其余部分需医生总结大病例中体格检查，不可直接复制。

D．诊断及诊断依据：诊断依据须包括支持诊断的全部内容，如年龄、性别、既往史、个人史、症状（病史特点）、体征、辅助检查（部分需详细描述阴影大小、性状等特点），不支持部分亦应提出并加以鉴别，目前需进一步完善何种检查方法以协助诊断。

书写病历要求

书写病历要求病历是医务人员记录患者信息和诊治过程的重要文书，具有重要的法律效力。

正确、规范地书写病历对于医务人员的工作和患者的健康有着重要的意义。

下面将介绍书写病历的要求。

一、基本要求1. 病历应具有完整的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

2. 病历要有明确的就诊日期和时间，记录就诊科室和医生的姓名。

3. 病历应具有完整的主诉内容，患者的主诉应准确、清晰地记录下来。

4. 病历中要有详细的现病史描述，包括病程、症状、伴随症状等。

5. 病历要有详细的既往史、个人史和家族史，这些信息对于诊断和治疗非常重要。

二、诊断要求1. 病历中的诊断要准确、明确，避免使用模糊或不确定的诊断词汇。

2. 诊断应具备科学依据，如实验室检查、影像学检查等，以确保诊断的准确性和可靠性。

3. 病历中的诊断应包括主要诊断和次要诊断，以全面反映患者的病情和诊治过程。

三、治疗要求1. 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

2. 治疗方案应根据患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保治疗的安全和有效性。

3. 病历中的治疗过程应记录清楚，包括用药剂量、次数、频率，手术操作步骤等。

四、观察要求1. 病历中应有对患者病情的观察记录，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征的监测。

2. 对患者病情变化的观察应具体、详细，包括症状的缓解或加重、体征的改变等。

3. 对患者治疗效果的观察应客观、科学，包括疾病的进展或好转、不良反应等。

五、医嘱要求1. 病历中的医嘱应具体明确，包括用药剂量、频率、疗程，饮食、活动、休息等。

2. 医嘱应针对患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保患者的安全和康复。

3. 医嘱应有明确的执行时间和人员，并在病历中有相关记录。

六、注意事项1. 病历要求书写工整、清晰，使用规范的医学术语，避免使用缩写和不规范的表达方式。

2. 病历中的内容应真实、客观，避免主观评价和个人偏见的影响。

病房病历管理规定

病房病历管理规定标题：病房病历管理规定引言概述：病房病历管理是医院管理中至关重要的一环，规范的病历管理能够确保医疗质量和医疗安全，提高医院服务水平。

本文将详细介绍病房病历管理的相关规定。

一、病历书写规范1.1 病历书写应当准确清晰，避免模糊不清的字迹或错误信息。

1.2 病历应当按照规定的格式填写，包括病程记录、医嘱、检查结果等内容。

1.3 病历应当注明患者基本信息、入院时间、主诉、体格检查、诊断、治疗方案等必要内容。

二、病历保密规定2.1 医务人员应当严格保护患者的隐私信息，不得随意泄露病历内容。

2.2 病历应当妥善保存，避免丢失或被他人非法获取。

2.3 只有经过患者同意或法律规定，才能将病历内容提供给他人。

三、病历修改规定3.1 病历一经书写，不得随意修改，如有错误应当在旁注明正确信息。

3.2 病历修改应当注明修改人员、修改时间和原因，避免不当修改导致医疗事故。

3.3 对于重要的病历内容修改，应当经过医院相关部门审批。

四、病历归档规定4.1 病历应当按照规定的时间进行归档，避免混乱或丢失。

4.2 归档的病历应当妥善保存，方便随时查阅。

4.3 病历归档应当按照医院规定的标准进行分类，便于管理和检索。

五、病历查阅规定5.1 医务人员在查阅病历时应当有合法的理由，不得滥用病历信息。

5.2 病历查阅应当记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历信息安全。

5.3 对于患者本人的病历查阅，应当得到患者本人的同意，并保证信息的真实性。

结论：病房病历管理规定是医院管理中的重要环节，严格执行相关规定能够保障医疗质量和患者权益。

医务人员应当严格遵守相关规定，确保病历管理的规范和安全。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

病例书写的注意事项

病例书写的注意事项
病例书写是医生对患者病情和治疗过程进行记录的重要工作。

为了保护患者隐私和遵守法律法规，病例书写需要注意以下事项：
1.保护患者隐私：病例中应去除患者姓名、地址、电话号码等个人隐私信息，只使用患者的匿名代号或其他方式标识。

2.客观详实：病例应客观、详实地记录患者的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查、影像学检查等信息。

避免主观性评价或价值判断，尽量使用客观数据和术语。

3.准确记录时间：书写病例时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等，避免造成混乱或误解。

4.简明扼要：病例书写应简明扼要，不要出现冗长的叙述或重复信息。

使用清晰的语言和结构使阅读者易于理解。

5.遵循规范格式：病例书写应遵循医学界通用的格式，包括病例序号、患者基本信息（如性别、年龄）、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等。

6.严守保密原则：病例只在医疗团队内部传阅和使用，严禁随意泄露患者隐私信息。

在书写过程中要注意信息安全，不得存储在不安全或无授权访问的电子设备中。

7.及时更新：患者病情或治疗过程有重大变化时，应及时更新病例记录，并注明更新时间和内容，以保持记录的准确性和完整性。

8.规范专业语言：病例中使用专业术语时要准确无误，避免使用模糊或不确定的词语。

如有需要，可以在文中解释或注明定义。

总之，病例书写是医生重要的工作之一，需要慎重对待。

遵守保护患者隐私和保密原则，准确记录患者信息，遵循规范格式，有助于提高病历质量和医疗安全。

病历书写注意事项

病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。

下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。

2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。

严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。

3、书写要清晰工整、字迹清楚。

医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。

4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。

各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。

5、病历应当保护患者的隐私。

患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。

6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。

记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。

7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。

医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。

8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。

病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。

9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。

每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。

10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。

有助于提高患者的治疗依从性和满意度。

总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。

医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。

住院病历填写注意事项

5、电话号码若是外地要填写区号。
6、联系人不能写患者本人，如患者不愿意提供，要在入院录后注明。在出院时填写“拒绝提供”。
7、身份证号码要填写，确无法提供的，要签署知情同意书，承担不提供身份证的全部后果。
8、转科科别：没有转科的填写“无”
9、有数量单位的项目，如没有进填写数字“0”
10、出院诊断：主要诊断只能一种疾病；若同时有数种疾病，按每种疾病一行书写在其他诊断栏。
7、取消医嘱：用红笔在取消项目上注“DC”旁加签医师名。已经取消的医嘱，护士不得再签执行时间和签字。
8、心电监护：统一在临时医嘱中开，要开具体时间。
七、病历装订顺序
（一）出院病历排序表（妇产科另有专科排序表）
病历首页
出院记录（或死亡记录）
入院志
首次病程记录
病程记录(包括术前、术后病程记录、死亡病例讨论等)
手术同意书
手术记录
手术护理记录单
麻醉同意书
麻醉前访视记录
麻醉记录
输血治疗同意书
输血记录单
输血不良反应监测单
会诊单
医患谈话记录
自费协议书
其他知情同意书
化验单
心电图、胸透报告单
彩超报告单、脑血流图报告单等（按时间先后排序）
长期医嘱单（顺序）
临时医嘱单（顺序）
体温单（顺序）
护理记录单
门诊资料粘贴单
粘贴单（住院通知单、住院费用清单）
3、内科高血压病要有分级、分型，分级用阿拉伯数字。
五、病程录
1、首次病程记录要写具体时间，不能只写日期，统一写“病例特点”，不写“病历特点”。
2、病程记录：上级医生查房记录要相对具体，要审修与签名。
3、使用麻醉的手术，病程记录中要有麻醉医师术前、术后看病人的记录内容。