病历书写规范及注意事项

住院病历

书写规范及原则（各科医生书写病历时参考）

北京市平谷区中医院专用

目录

第一部分病历书写原则及要求-------------------3页第二部分首页的填写要求------------------------4页第三部分住院病历的书写规定--------------------7页第四部分患者住院时病案记录顺序------------------------11页

第一部分病历书写原则及要求

一、病历与病案的定义区别：

1.病历：指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。包括：门（急）诊病历和住院病历。病历是动态的，它的形成是一个过程。

2.病案：病历中的诊疗过程按照一定规则形成的档案。它是静态的，是经过整顿加工的。

二、书写病历的基本原则

1.客观和真实原则

要求病历记载的内容应当是真实的，不得涂改和伪造病历。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮.粘.涂等办法掩盖或去处原来的字迹。上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，应当注名修改日期.修改人员签名，并保持原来记录的清楚.可辩。需要注意的是：在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行修改，包括整理或完善病历。

2.准确原则

要求病历记载的内容应当准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。

3.及时原则

要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。例如：应当在患者入院后24小时内完成入院记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程。同时，规范还规定如果因抢救急危患者而未能及时书写病历时，可以在抢救后6小时内据实补记并加以说明。

4.完整原则

病历的完整性往往为医务人员所忽略，例如病历中缺少关键性的检查报告，输血后病历中无输血单等，是得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。

三、书写病历的要求

1.住院病历及急诊留观，抢救病历必须统一用蓝黑或炭素钢笔水。门诊手册可以用圆珠笔记录。

2.实习生、试用期的医务人员书写病历时，只能写日常病程记录，还必须有带教老师的签字。

3.进修、借用的医务人员必须经科主任考察同意后，向医务科申请后，方可书写病历内容。

第二部分首页的填写要求

一、规定：（1）必须填齐，填写整齐，准确，认真。（2）西医仍使新的中医首页。（3）必须使用新的首页。

二、填写说明：1.凡栏目中有“□”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“□”内填写相应的数字。栏目中没有可填写内容的，应用“—”表示。

2.医疗付款方式。分为多种，应在“□”内填写相应阿拉伯数字（可填多个）。

3.基本医疗保险卡号。填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“—”。其他医疗保险卡号。如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险的卡号，否则填写“—”。

4.第n次住院。指患者本次住院是在该院住院第几次。

5.病案号。患者就诊时院方给定的顺序号，即患者编号。

6.姓名。患者姓名。

7.患者的性别。

8.出生。按公元纪年填写患者的出生日期。

9.年龄（Y/M/D）。Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生—28天以内计为D，28天—12个月计为M，一岁以上计为Y，如；10天，表示为10D；10个月，表示为10M；10岁，表示为10Y。10.婚姻状况。指患者当前的婚姻状况。11.职业。指患者当前的具体工作类别的汉字名称。12.出生地。指患者出生的地点，最低填到区县一级。13.民族。患者所属民族名称。14.国籍。指患者所属国家或地区的标准汉字名称，可以使用简称。15.身份证号。指公安部门颁发的患者的居民身份证号。16.单位名称。指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话。指患者工作单位的联系电话。邮政编码。指患者工作单位的邮政编码。17.户口地址。指患者住址，以邮政通讯地址为据。电话。指患者家庭联系电话号码。邮政编码。指户口所在地的邮政编码。18.联系人地址。按户口地址要求填写联系人的地址。关系。指联系人与患者的关系。（关系有1—配偶，2—子，3—女，4—孙，5—父母，6—祖父母，7—兄弟，8—同事同学，9—其他）。19.入院时情况。指患者入院时疾病情况。20.入院途径。指患者入院时的疾病状态。21.入院前经外院诊治。指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况。22.入院日期。指患者入院的年月日及时间，以公元纪年及一天24小时制为据。23.入院科别。病室（区）。指患者入住的科别.病室（区）名称，以《医疗机构管理条例实施细则》规定的诊疗科目为据。

24.出院日期。填写原则同“入院日期”（死亡患者则为“死亡日期”）。25.出院科别.病室（区）。指患者出院时的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。

26.转科科别.病室（区）。指患者转入的科别.病室（区）名称，填写原则同“入院科别.病室（区）”。如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。27.实际住院。填写患者住院的实际天数，，入院日与出院日只算一天，如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。28.出院方式。指患者以何种方式出院。29.治疗类别。指对该患者彩何种类别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写。30.自制中药制剂。指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。31.门（急）诊诊断。指患者在门诊或急诊确定的诊断，以住院证上的内容为依据，中医填写病.证诊断，西医填写病名诊断。32.门诊医师。指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以住院证上的医师签名为依据。33.入院诊断。指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断，填写方法同“门（急）诊诊断”。34.入院后确诊日期。指出院第一诊断确诊的日期，填写原则同“入院日期”。35.出院诊断。指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医病，证诊断和西医疾病诊断。

中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。参照中