归纳病历书写规范(2013).ppt
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病历书写规范PPT课件
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
• 无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。
第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。 • 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。
• 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 • 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。 • 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必 要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、 “儿童”字样。 • 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 • 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。 • 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则 重新书写。
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 • 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。
病历书写规范幻灯片
相符。 • 主诉用诊断名词（特殊情况外）。 • 一般项目填写不完整。
精品课件
现 病 史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合 医学用语要求，包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度 及发展演变情况);伴随症状(发生 的时间.特点与主要症状的关系及 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征 )诊治经过(患病后曾做过何种 重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡 眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求扼要， 重点突出，条理性强；
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常见问题
• 现病史未体现“五要素”，尤其是关键 的诊疗经过；再者是患者的一般状况未 描述。
• 现病史与主诉的描述不相符。主要体现 在：病程时间不相符 症状描述不相符
两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录
精品课件
于患者出院（死亡） 24小时内完成
出院 按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。 记录 出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全 面或不准确，一项扣1 分。缺本院医师签名 或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容 缺死亡病例讨论记录
符合规范，在患者死亡 或未在一周内完成扣
常病程记录；（3）上级医师查房记录； （4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记
2、3、4、 5[（1）、
录；（6）转科记录；（7）阶段小结； （3）（6）、
（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10） （8）（10）、
归档 顺序
术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论 记录；6、术前小结单或术前讨论记录单； 7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻
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现 病 史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合 医学用语要求，包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度 及发展演变情况);伴随症状(发生 的时间.特点与主要症状的关系及 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征 )诊治经过(患病后曾做过何种 重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡 眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求扼要， 重点突出，条理性强；
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常见问题
• 现病史未体现“五要素”，尤其是关键 的诊疗经过；再者是患者的一般状况未 描述。
• 现病史与主诉的描述不相符。主要体现 在：病程时间不相符 症状描述不相符
两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录
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于患者出院（死亡） 24小时内完成
出院 按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。 记录 出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全 面或不准确，一项扣1 分。缺本院医师签名 或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容 缺死亡病例讨论记录
符合规范，在患者死亡 或未在一周内完成扣
常病程记录；（3）上级医师查房记录； （4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记
2、3、4、 5[（1）、
录；（6）转科记录；（7）阶段小结； （3）（6）、
（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10） （8）（10）、
归档 顺序
术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论 记录；6、术前小结单或术前讨论记录单； 7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻
河北省病历的书写规范2013版ppt课件
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告知范围
因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者
或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负 责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被 授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。 输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意 书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。
2013.7 河北省病案质控中心对河北省病历书 写规范进行了较大幅度的修订和完善,制定了 《河北省病历书写规范（2013年版）》。
Page 3
基本要求 知情告知
住院病历书写内容及要求
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基本要求
病历书写中几项记录格式要求 1.日期记录格式：应统一采用公历制，按“年、 月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如 “2013-2-8”或“2013年2月8日”。 2.时间记录格式：统一采用24小时计时制，时间 记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”， “晚上8点10分”记为“20:l0”。
河北省病历的书写规范2013版
病历书写的意义
是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果 的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。 是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医 生的责任心和工作态度。
是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及 到肇事责任划分时具有法律效力。
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卫生部要求，自2010年3月1日起，在全国各医 疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范 》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行 )》(卫医发„2002‟190号)同时废止。
签署知情同意书。
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告知范围
3.麻醉方式、风险等内容的告知 4.特殊治疗、特殊检查的告知：是指有一定危险性，可 能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者 病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治 疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗 的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、 有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、 费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会 对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方 案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的 检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
病历书写规范pptppt课件
省+市/县
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工作单位
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
过敏史
入院时间
年-月-日-时-分
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
病历记录时间
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
7
主诉
症状（或体征）（增加内容）及 持续时间。（≤20个字）
已确诊的慢性病复诊病例，无症 状体征时，主诉可写作：确诊 ××病×个月，为复诊再次入院。
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2
准确 及时
真实
完整
客观
基本 要求
ppt课件
规范
3
目录
入院记录 首次病程 病程记录 出院记录
ppt课件
4
1
入院记录
ppt课件
5
基本信息
入 院 记 录（ 24h ）
家族史
体格检查
主诉
婚育史
专科情况
现病史
既往史
辅助检查
月经史
个人史
ppt课件
初步诊断，最后诊断
6
姓名 性别 年龄 婚姻 籍贯 名族 住址
•如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据
实补记，并加以注明
ppt课件
23
与手术相关病历的书写要求
手术前一天
• 主管医师查看病人的病程记录 • 第一术者查看病人的记录
• 麻醉师查看病人的记录 • 术前小结
• 术前讨论（中等以上的手术） • 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名
2013病历书写规范(版)爆款.ppt
3、 麻醉方式、风险等内容的告知。
课件
• 4. 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊 检查和特殊治疗是指有一定危险性， 可能产生不良后果的检查和治疗;由 于患者体质特殊或者病情危重，可能 对患者产生不良后果和危险的检查和 治疗;临床试验性治疗和检查， 临床 试验性的检查和治疗的告知应遵循伦 理的要求，内容包括安全性、适宜性 、有 效性、具体方法、毒副作用及 处理方式、联系方式、费用等内容;
课件
• 2 .患者的监护人。当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能力人或限制民事行 为能力人时，患者的监护人就是其法定代理 人。
( 1)无民事行为能力人，是指不具有以自己 的行为参与民事法律关系，取得民事权利和 承担民事义务的人。《民法通》规定，无民 事行为能力的人包括两种:
• ①不满 10周岁的未成年人;
河北省 病历书写规范 (2013版)
保定市中西医结合医院 戎惠欣
课件
病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。
(四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。
课件
第八条 病历应当按照规定的内容书写 ，并由具有相应资质的医务人员签名 ，出现在病历上的各级医师职称要以 医院的正式聘任为准。
课件
(二）告知方式。 告知方式有两种，分为口头和书面告知
课件
• 4. 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊 检查和特殊治疗是指有一定危险性， 可能产生不良后果的检查和治疗;由 于患者体质特殊或者病情危重，可能 对患者产生不良后果和危险的检查和 治疗;临床试验性治疗和检查， 临床 试验性的检查和治疗的告知应遵循伦 理的要求，内容包括安全性、适宜性 、有 效性、具体方法、毒副作用及 处理方式、联系方式、费用等内容;
课件
• 2 .患者的监护人。当患者本人为未成年人、 精神病人等无民事行为能力人或限制民事行 为能力人时，患者的监护人就是其法定代理 人。
( 1)无民事行为能力人，是指不具有以自己 的行为参与民事法律关系，取得民事权利和 承担民事义务的人。《民法通》规定，无民 事行为能力的人包括两种:
• ①不满 10周岁的未成年人;
河北省 病历书写规范 (2013版)
保定市中西医结合医院 戎惠欣
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病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程 的文件，并客观地、完整地、连续不断 地记录了病人的病情变化及诊疗经过与 结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊 断与治疗过程而形成的，也是医学科学 的档案。我国古代的医案、脉案就是初 始的病历，是现代病历的雏形。
(四)病历中化验单、报告单及病历 眉栏一般信息错误如姓名、住院号 等出现错误需修改时，在病人出院 后持患者、代办人身份证或有效证 件，由主管医生及患者(或代办人) 双签字后，在医务处审批盖章，病 历中存档一份，患者保留一份。一 般在复印件上更改。
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第八条 病历应当按照规定的内容书写 ，并由具有相应资质的医务人员签名 ，出现在病历上的各级医师职称要以 医院的正式聘任为准。
课件
(二）告知方式。 告知方式有两种，分为口头和书面告知
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历书写规范 ppt课件
点评：1）主诉与现病史脱节。
2）“整个人” 非医学术语。专科体查过于简单。
2）现病史：患者4月前因外伤伤及头部 ① 致“重 型颅脑外伤” ②而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后 ③患者昏迷，呈植物状态，于④前 10 日出院回家康复 ⑤ ，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再次入院。入院 查体后收入我科，行 ICU2 区重症监护。入院来患者神 志昏迷， ⑧ 0 ≥ 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅， ⑨大便未解。
根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三 个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真 实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一 份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病 历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。在判断一份 病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。 涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医 疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更 正，其更正前的内容是可辨认的，修改后的医疗文书仍不失其 证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如 果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具 有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败 诉责任。
病历书写规范
概述：
病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门 （急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施 1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初开始，历时一年 多
病历的功能在扩展
入院诊断：1.脑出血 2.原发性高血压
点评：患两种疾病，不应把一种疾病记录为既往史 中。
身患两种（科）以上疾病时，应分清主次： ① 本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,目前仍有症状者,以 另段写在后面。 ② 两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病的先后次序书写。
病历书写2013 ppt课件
(10）医师签名：
由书写入院记录的经治医师签名。
31
延伸讲解
病历书写的临床思维和诊断步骤 （58-68）
32
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
33
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
门（急）诊病历记录：
初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳
性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。 治疗意见包括① 进一步检查，辅助检查结果；② 所用药品；③ 出具 的诊断证明书等；④向患者交待的注意事项。⑤ 须向患者或家属交待 的病情应记录在病历上或者签署知情同意书。患者需做手术、特殊检 查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见(或填写 有关知情同意书)并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒 绝手术治疗”等。（一定要签）
3、书写内容要有法律敏感性 写出实际内容，不能只走形式 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿 写病历的时候就应预后—出了问题该怎么办
10
《山东省病历书写基本规范》
11
一、病历书写基本要求
12
病历、病案概念
病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。
24
（2）主诉
●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断. ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项 ● 时间尽量准确
由书写入院记录的经治医师签名。
31
延伸讲解
病历书写的临床思维和诊断步骤 （58-68）
32
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
33
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
门（急）诊病历记录：
初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳
性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。 治疗意见包括① 进一步检查，辅助检查结果；② 所用药品；③ 出具 的诊断证明书等；④向患者交待的注意事项。⑤ 须向患者或家属交待 的病情应记录在病历上或者签署知情同意书。患者需做手术、特殊检 查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见(或填写 有关知情同意书)并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒 绝手术治疗”等。（一定要签）
3、书写内容要有法律敏感性 写出实际内容，不能只走形式 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿 写病历的时候就应预后—出了问题该怎么办
10
《山东省病历书写基本规范》
11
一、病历书写基本要求
12
病历、病案概念
病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。
24
（2）主诉
●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断. ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项 ● 时间尽量准确
归纳病历书写规范(2013).ppt
最新.课件
34
再次或多次入院记录
再次或多次入院记录是指患者因患同一 种疾病（旧病复发）再次或多次入住同 一医疗机构时书写的记录
新发疾病住院，则按入院记录的要求书 写，不写再入院记录，并将过去的住院 诊断列入既往史。
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入院不足24小时
不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院 记录”专页
3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口 期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未 能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如： 患者出现围手术期心肌梗死。
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1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。
2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊 断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院 治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。
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病情评估的形式
病情评估如不涉及医患沟通内容，可以 采取病程记录形式书写，不用患者签字。
如遇到病重、病危及其他情况时，需下 达病危/重通知书或其他告知书，体现医 患沟通内容，需要患者或代理人签字
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首次病程记录。
首次病程记录，是指患者入院后由在本院 注册的执业医师书写的第一次病程记录， 应当在患者入院8小时内完成
病历书写时限性 1、病历各项记录完成时限 （1）入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记
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输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程 的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和 疗程）
拒绝检查、治疗
出院注意事项的告知及自动出院患者的告知
其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行 尸检的知情同意书。）
特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历 中详细记录
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违反医疗告知义务应承担的法律责任
(1) 患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。 (2) 患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科主任首次查房记录。 (3) 对于入院即抢救病危重患者，入院24小时内应有上级医师查房记录。 (4) 上级医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定，一般病危患者每
天、病重患者至少每2天、病情稳定患者至少每周有1次查房记录。 (5) 术前、术后至少有一次上级医师和第一术者查房记录。
4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如： 患者出现围手术期心肌梗死。
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病历书写时限性 1、病历各项记录完成时限 （1）入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记
录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、 术后及主管医师交接班后24小时内完成。 （2）首次病程记录在入院8小时内完成。 (3) 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。 (4) 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。 (5) 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。 (6) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
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入院记录书写规范及要求
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入院记录应在患者入院后24小时内由在 本院注册的执业医师（包括在本院办理 正规进修手续的进修医师）书写完成
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入院记录的内容
患者一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经及生育史
家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名和时间。
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特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验 性检查和治疗等，应当由患者本人/授权 人签署知情同意书。
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知情告知范围
病情变化时，如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉方式、风险等内容 特殊治疗、特殊检查（是指有一定危险性，可能产生
不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情 危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 大期或大剂量使用激素、化疗方案、透析治疗；收费 可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI） 自费项目 贵重药品、高值耗材
病历书写规范（2013版）培训
2014年4月
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基本要求
1、日期记录格式，统一采用公历制，使 用阿拉伯数字书写。如：2014-4-1或 2014年4月1日
2、时间记录格式，统一采用24小时计时 制
3、抢救记录补记格式。要按照补记时间 书写，但抢救记录中必须记录开始抢救 时间，具体到分钟。
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(7) 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
(8) 对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录（记录时间应 当具体到分钟），至少每天完成1次记录。
(9) 对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。
(10) 对病情稳定的患者，至少每3天完成1次病程记录。 2、病程记录中上级医师查房时间记录
无法即不能，不包括：不愿意、拒绝、 商量或考虑等
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住院首页
不能空项、漏项（无可填写内容的，应书写一 横杠“－”）
户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是 城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、 门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写
门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）诊 诊断。
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主诉
主诉在一般项目的下一段另起一行书写， 不要和一般项目混在一个段落
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现病史内容
发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
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入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况 不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。
2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊 断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院 治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。
3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口 期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未 能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
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患者不具备完全民事行为能力时，应当 由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其授权的 监护人签字并签署授权委托书；
法定代理人或监护人在本次治疗过程中 多人行使授权时，应一并在委托书中签 字；
有手印的地方一定要按手印
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为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。
《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中 应当向患者说明病情和医疗措施（口头告知）。需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及 时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近 亲属说明，并取得其书面同意（书面告知）。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。（此情形侵犯了患者的知情选 择权，不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因 果关系进行鉴定）