医师提前考核申请表
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医师提前考核申请表
申请日期： 姓 学 名 历 性 别 出 生 年 月 年 月 年 月 日
毕业院校 参加工作时间 取 得 时 间 取 得 时 间 年 年 年 月 照片 月 月
工作单位 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业范围 提前考核原因 完成工作数量 完成工作质量 完成政府指令性工作情况 工作成绩 执业机构评定意见
□合格 □合格 □合格 □合格
□不合格 □不合格 □不合格 □不合格
执业机构公章 考 核 意 见 执业机构评定意见 职业道德 执业机构公章 □合格 □不合格
年
月
日
年
月
Fra Baidu bibliotek
日
□ 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 □ 医学文书的检查 业务水平 测试 □ 患者评价和同行评议 考核结论 □合格 □不合格 考核机构公章 考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 考核结论 考 核 结 果 考核机构公章 年 月 日 □合格 □不合格 □同意 □不同意 年 月 日
备注
注1：在选定的□内划√ 2：考核不合格的医师申请提前考核时还须提供3至6个月培训和继续医学教育证明
申请日期： 姓 学 名 历 性 别 出 生 年 月 年 月 年 月 日
毕业院校 参加工作时间 取 得 时 间 取 得 时 间 年 年 年 月 照片 月 月
工作单位 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业范围 提前考核原因 完成工作数量 完成工作质量 完成政府指令性工作情况 工作成绩 执业机构评定意见
□合格 □合格 □合格 □合格
□不合格 □不合格 □不合格 □不合格
执业机构公章 考 核 意 见 执业机构评定意见 职业道德 执业机构公章 □合格 □不合格
年
月
日
年
月
Fra Baidu bibliotek
日
□ 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试 □ 医学文书的检查 业务水平 测试 □ 患者评价和同行评议 考核结论 □合格 □不合格 考核机构公章 考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 考核结论 考 核 结 果 考核机构公章 年 月 日 □合格 □不合格 □同意 □不同意 年 月 日
备注
注1：在选定的□内划√ 2：考核不合格的医师申请提前考核时还须提供3至6个月培训和继续医学教育证明