玻璃体积血的护理(2)

[业务查房]

玻璃体积血患者的护理

蹇京宴

病史汇报:患者：杨玉英，女，61岁，因“左眼视力骤降8+小时”就诊，于2015年10月23日“左眼玻璃体出血”收入院，入院全身检查无特殊，专科查体：Vod：0.6，Vos：数指/眼前，光定位准，

双眼红绿色觉及光定位检查正常，眼压：od：14.2mmhg，os：

12.8mmhg。双眼结膜无充血水肿，双眼角膜透明，KP阴性，右眼眼底小瞳下视盘边界清、黄斑反射消失，左眼血性混浊（++++），眼

底窥不清。入院后完善相关检查，予以双眼包扎，卧床休息，予以

白眉蛇毒凝血酶1ku qd静脉滴注止血等对症治疗，10月24日检查发现“左眼颞上方视网膜裂孔，于当日在“表麻下行左眼视网膜激

光光凝术”封闭裂孔，患者于2015年11月7日出院，出院时

Vod：0.6，Vos：0.3，眼压正常，双眼结膜无充血水肿，角膜透

明，左眼玻璃体血性混浊（+），眼底视网膜平伏、颞上方可见视网膜裂孔，裂孔周围激光斑可见。

概述:玻璃体积血是一种常见的眼底疾病,可见于各种原因,是眼外

伤或眼底血管性疾病的常见并发症之一,玻璃体积血使屈光间质混浊,影响光线抵达视网膜,导致视力减退,长期积血不吸收,会导致玻璃体变性,后脱离及增殖性病变等。

解剖与生理：玻璃体是透明的凝胶体，主要由胶原结构和透明质

酸以及很少的玻璃体细胞组成，充满晶状体和视网膜之间，具有导光、支撑视网膜、抑制多种细胞增生及构成视网膜玻璃体屏障等作用。玻璃体本身无血管，不发生出血，故出血多来自视网膜和葡萄

膜破损的血管或新生血管，玻璃体积血各年龄段均可发病。玻璃体

积血可引起视力下降，同时可引起视网膜脱离、青光眼、白内障等

并发症。

病因：1，眼外伤或手术引起的玻璃体积血角巩膜穿通伤、异物伤、钝挫伤均造成视网膜或色素膜血管破裂出血，进而引起玻璃体

积血。

2、自发性玻璃体积血病种很多，首先是视网膜撕裂孔（35%）为首，其次是增殖型糖尿病视网膜病变（32%）、视网膜静脉阻塞（11%）、玻璃体后脱离无视网膜撕裂（6%），老年性黄斑病变（2%）等。

病理：玻璃体积血造成屈光介质混浊，可引起玻璃体液化及后脱离，玻璃体积血长期不吸收，血浆成分及血中炎性细胞刺激和转化为纤维细胞，在玻璃体内机化形成纤维膜；另一方面，由于视网膜前增殖膜收缩，牵拉视网膜血管或新生血管，使之破裂出血并进入玻璃体内。

临床表现：少量出血时，患者可能不易察觉，或仅有"飞蚊症"，视力多无明显变化，部分患者诉眼前出现飘动的红色烟雾；大量出血时，玻璃体重度混浊，视力急剧减退甚至视物不见。

诊断

1.玻璃体大量积血（眼底看不清，甚至无红光反射）

诊断要点：1）视力突然严重丧失，无痛。2）裂隙灯检查前玻璃体见有红细胞或血凝块或棕色细粒。3）角膜、前房、晶状体无混浊足以解释眼底极度模糊。4）B超检查玻璃体有大量出血。

符合前3项条件即可诊断玻璃体积血，B超可见玻璃体有大量出血可证实诊断。

2.玻璃体中等积血（勉强看见眼底血管）

诊断要点：1）视力突然明显丧失，无痛。2）用裂隙灯检查前玻璃体，有红细胞或血凝块或棕色细粒。3）眼底极度模糊，角

膜、前房、晶状体无混浊。4）增强间接检眼镜的投射光，病人坐位时多注意下方玻璃体是否有血块或云朵状白色机化组织，上方视网膜是否有出血；卧位时玻璃体积血移至后极，注意周边视网膜是否有出血痕迹。5）B超检查玻璃体大片出血。6）荧光素眼底造影有助于发现出血原因。

符合前3）项即可诊断为玻璃体积血，第4）项可加强诊断，第5）项能证实玻璃体积血。

3.玻璃体轻度积血（上半部眼底清楚可见）

诊断要点：1）视力障碍。2）用裂隙灯检查前玻璃体，有红细胞或血凝块或棕色细粒。3）角膜、前房、晶状体无混浊可解释下部眼底极度模糊。4）玻璃体下部有出血，长期病例会有云朵状白色机化物。

符合4项即可诊断玻璃体积血。

辅助检查

(1)裂隙灯检查:玻璃体前部1/3,可通过裂隙灯窥及，表现为棕色

尘埃状浑浊或暗紫色改变。

(2)眼底检查:轻重度患者，可通过检眼镜窥及后2/3玻璃体呈棕

红色浑浊。重症者，眼底红光反射消失，眼底昏暗不清。

(3)眼部B超：了解出血量，视网膜有无脱离及玻璃体浑浊程度。

合并史详细询问病史，如糖尿病、高血压、外伤史、高度近视、眼底疾病史等。

治疗

1、保守治疗出血量少时未伴随视网膜裂孔、脱离或急重症

眼病者可先行保守治疗（如包扎双眼，半卧位休息），待

其自行吸收，一般观察2-6周（定期复查B超，了解是否

有网脱）。

2、手术治疗玻璃体切割术，手术指征：

（1）玻璃体积血经4-6周保守治疗后不见明显吸收者可

考虑手术治疗。

（2）玻璃体腔内出现牵拉增殖表现及伴随视网膜脱离者

建议尽早手术治疗。

（3）外伤后玻璃体积血应在外伤后2周左右液化后早期

考虑手术治疗。

（4）不明原因的玻璃体积血，且不能排除因视网膜裂孔

引起的出血，需尽快行玻璃体切割术，同时寻找及

封闭视网膜裂孔，防止发生视网膜脱离和增殖性玻

璃体视网膜病变。

原发疾病

视网膜裂孔：视网膜裂孔是视网膜的一处全层裂开，就象衣服有一破口一样。一般是由于视网膜有变性区，由于玻璃体的牵拉形成裂孔。视网膜裂孔的形成是视风膜和玻璃体两种组织变性的共同作用的结果。好发于中老年人，尤其是高度近视患者，是与老年人或高度近视的玻璃体和视网膜常有变性有关。视网膜小裂孔通常影响不大，但较大的裂孔则可能致使视网膜脱落，对视力造成严重损害。

视网膜激光光凝封闭视网膜裂孔是预防及治疗视网膜脱离的重要手段，当激光束射在视网膜裂孔附近时，光能被色素上皮吸收，热效应使照射区的视网膜层间及脉络膜互相粘连，封闭裂孔制止液体从裂孔渗入网膜层间。这种治疗手段与手术比较，其方法简单，无创伤，并发症少，病人无痛苦等优点。

并发症

（1）玻璃体机化及增殖性玻璃体视网膜病变：尽早行玻璃体切除术。

（2）溶血性青光眼：首先给予抗青光眼药物，如药物不能控制高眼压，可考虑前房冲洗或玻璃体切除手术治疗。

主要的护理问题

焦虑、恐惧：与对疾病的认识不足，预后的担忧有关

舒适度的下降：与视力下降有关

潜在并发症：牵引性视网膜脱离、继发性青光眼、白内障等

知识缺乏：缺乏对玻璃体积血的了解，及原发病的认识

护理目标

（1）焦虑、恐惧程度减轻或消除，能积极配合治疗及护理。

（2）视力得到一定程度的提高。