1.医疗核心制度知晓率检查表

医疗核心制度知晓率检查表
十六项医疗核心制度检查内容
科室
首诊负责制度
三级医师查房制度
疑难病例讨论制度
会诊制度
危重患者抢救制度
手术分级管理制度
术前讨论制度
死亡病例讨论制度
查对制度
值班与交接班制度
医疗技术准入制度
病历书写与管理制
度
分级护理制度
临床用血管理制度
医患沟通制度
转科、转院、转诊制度
内一科 √
内二科
内三科
儿科
外一科
外二科
骨科
妇产科
急诊科

手术室
眼耳鼻喉科
口腔科
中医科
注：每次抽查一个医生、一个护士对核心制度的知晓情况，小科室抽1-2人。全部知晓用“√”表示；部分知晓用“02/3”表示；全部不知晓用“×”表示。
检查科室：检查者：检查时间：第1页

医疗质量管理检查表

有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

相应条款：4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

【C】 1办法、质量指标。

2．有医疗质量管理考【B】符合“C”，并 1．落2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、【A】符合“B”，并4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

【C】 1．有医疗质量(如危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。

2．有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等) 的3．有主管职能部门【B】符合“C”，并 1．相关人员相关质量管理标准及措施，并落实。

2．主管部门履行施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

【C】 1律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2．有完善的，并有明确的核心制度。

【B】符合“C”，并 1．能够覆盖本院医疗全过程。

2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、【A】符合“B”，并对制度能够4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

【C】 1．落实各项医疗2．有医院及科室的岗位相关制度。

3．有主管【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

【C】 1．有各专业临床技2．对医务人员进行遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

【B】符合“C”，并对规【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行。

坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

医疗核心制度检查表

医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。

检查项目。

是否掌握。

分值首诊医师负责制度。

首诊医师负责制度。

√。

7分转科、转院流程。

转科、转院流程。

√。

2分危重患者转移。

医护陪同。

√。

2.5分三级医师查房制度。

三级医师查房制度。

√。

8分主治医师查房记录。

入院48小时内主治医师。

√。

2分查房记录查房记录内容。

主治医师首次查房记录。

√。

2分是否充实。

主任医师查房记录。

√。

2分医师查房频率。

主治医师每周查房。

√。

2分次数大于2次，主任医师。

√。

2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。

疑难病例讨论制度。

√。

8分病例讨论记录。

疑难病例讨论记录本。

√。

2分规范性。

参与讨论人员规范。

√。

2分记录，记录规范性会诊制度。

会诊制度。

√。

11分急会诊。

急会诊到场时间。

√。

2.5分常规会诊。

会诊完成时间。

√。

2分会诊医师资质。

会诊医师资质。

√。

2.5分会诊记录规范性。

会诊记录规范性。

√。

2分危重患者抢救制度。

危重患者抢救制度。

√。

17分抢救设备状态。

抢救设备备用状态。

√。

2分抢救药品齐全性。

抢救药品齐全性。

√。

2分抢救药品效期。

抢救药品效期。

√。

2分抢救预案及流程。

抢救预案及流程。

√。

2分抢救记录及时性。

抢救记录及时完成。

√。

2分医师操作熟练度。

医师对抢救设备操作熟练。

√。

2.5分昏迷病人处理流程。

昏迷病人处理流程。

√。

2分手术分级管理制度。

手术分级管理制度。

√。

6分手术权限审批。

手术医师是否经过手术权限审批√。

2分手术权限。

是否按手术权限进行手术。

√。

2分术前讨论制度。

术前讨论制度。

√。

2分手术术前讨论。

三级以上手术是否均有术前讨论√。

2.5分参与人员。

手术者及护士长、责任护士是否√。

2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。

术前讨论记录规范性。

√。

13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。

检查项目。

是否符合规范。

分值首诊医师负责制度。

首诊医师负责制度。

医疗核心制度质量检查表

检查时间：检查人员签名：
交接班记录检查表
检查项目检查Biblioteka 间科室状况整改情况
检查时间
3、是否更换交接班记录本；
2、是否作到每日两次交班；
3、值班医师是否按时书写交接班记录；
4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；
5、交班内容是否清楚、明了；
6、交班时间是否填写；
7、交班医师是否签名；
无
新开展重大手术准入
有
无
其它
急危重病人管理检查表
检查项目
科室状况
整改情况
2、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；
2、对危重病人是否作到床头交班；
3、对危重病人是否按时记录病程；
4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房；
5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；
6、病历中是否向家属告知病情的记录；
医疗核心制度质量检查表会诊制度
检查项目
检查时间
科室状况
整改情况
检查时间
1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；
2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；
3、病历中无会诊意见的反映;
4、急会诊未在10分钟内到达；
5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；
6、普通会诊未在48小时内完成；
7、有医嘱无会诊记录单。
围手术期管理检查表
科别
姓名
住院号
主管医生
术前诊断
手术方式
检查项目
检查结果
备注
麻醉师查看病人记录
有
无
术前诊断是否明确
明确
不明确
手术指征
有

部分医疗质量安全核心制度检查表

改信息可追溯。
整改意见
医疗质量安全核心制度检查表（部分）
检查科室：
检查日期：
序号
1
2
考核项目
考核要点
考核方法
三级查房制度值班和交接班制度
随机抽取5份病历：
1.经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次； 2.三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次； 3.中间级别的医师每周至少查房3次。 4.手术的主刀医师必须亲自在手术患者的术前和术后24小时内均有查房。
度。值班人员必须坚守工作岗位，不
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
能脱离日常工作，履行职责，保证医
疗工作能不间断运行；
2.当值医务人员中必须是本机构执业
的医务人员，非本机构执业医务人员
不得单独值班。当值人员不得擅自离
岗，休息时应当在指定的地点休息， 1.医教部等职能科室不定期到临床科室现场查看值班
不得擅自离开；
情况；
3.值班医师应提前十分钟以上到科室 2.检查各科室交接班本记录。
1.经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分； 2.主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5 分； 3.副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。 4.手术的主刀医师术前和术后24小时内查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
1.各临床和医技科室实行昼夜值班制 5.上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10
1.通过病历抽查，检查相关查对制度是否执行； 2.通过用血、医技科室相关单据检查是否执行。
考核结果
1.手术医师、麻醉师、护士的执业资
4
手术安全核查制度
格； 2.手术患者身份识别； 3.《手术安全核查表》的填写； 4.实施手术安全核查的内容及流程；

核心制度检查表

4
术前病例讨论制度
10分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度;
2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全.
1、重大、疑难、新开展手术，有审批,有讨论记录，无讨论记录每例扣5分;
2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；
3、术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名)，每次扣1分。
3、夜班有处置,但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的,每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书.
5、各种登记、记录齐全。
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分

医疗核心制度督查质控方案

医疗核心制度督查质控方案医疗核心制度督查质控方案一、目的为了确保医疗核心制度的有效执行，提高医疗质量和安全，特制定本督查质控方案。

二、适用范围本方案适用于医院各科室医疗核心制度的督查和质控。

三、督查内容1. 首诊负责制2. 三级医师查房制度3. 疑难病例讨论制度4. 会诊制度5. 急危重症患者抢救制度6. 手术分级管理制度7. 术前讨论制度8. 死亡病例讨论制度9. 查对制度10. 交接班制度四、督查方法1. 定期检查：每月对各科室医疗核心制度执行情况进行检查。

2. 不定期抽查：根据实际情况，不定期对某些科室或某些医疗核心制度进行抽查。

3. 现场督查：深入科室，对医疗核心制度的执行情况进行现场督查。

4. 病历检查：抽取部分病历，检查医疗核心制度的落实情况。

五、质控标准1. 制度知晓率：要求医务人员对医疗核心制度的知晓率达到100%。

2. 制度执行率：要求医务人员严格按照医疗核心制度的要求进行医疗活动，执行率达到100%。

3. 病历质量：要求病历书写规范，符合医疗核心制度的要求。

4. 患者满意度：通过问卷调查等方式，了解患者对医疗核心制度执行情况的满意度。

六、奖惩措施1. 对医疗核心制度执行较好的科室和个人进行表扬和奖励。

2. 对医疗核心制度执行不到位的科室和个人进行批评和处罚。

3. 将医疗核心制度的执行情况纳入科室和个人的绩效考核。

七、改进措施对督查中发现的问题进行分析，提出改进措施，并及时进行整改，不断提高医疗核心制度的执行力。

八、组织与实施本方案由医院医疗质量管理委员会负责组织实施，医务科、护理部等相关科室协助完成。

医院核心制度落实情况查检表

分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。

(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。

总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。

值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。

当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。

应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

医疗核心制度督查表

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
10、内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U盘等接入；严禁在内网安装软件；严禁使用内网玩游戏。
11、严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊疗记录或者病人隐私等。
以上违反任何之一者，扣除10分。并视情节轻重提请院领导班子讨论进行严肃处理。
7
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，未执行或者执行不规范扣10分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；
2、临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
2、危重病例交接班不符合规定扣2分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣2分； 4、无交接班本的，扣10分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
11
病历书写与管理制度制度
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限内完成病历书写及归档。
3、按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、重大手术无报告、审批的，扣10分。
9
术前讨论制度
10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

医疗质量检查标准及评分表

1.无医疗质量管理小组和措施扣2分，无检查记录及持续改进措施扣5分,记录不及时
扣3分。
2.Байду номын сангаас查人
员核心制度掌握情况，知晓率要达到100%（3分）；抽查病历和相关记录看核心制度
落实情况（5分）查看诊疗规范和操作规范执行情况，有无违规操作现象（5分）。
3.无医疗安全事件登记本扣2分，未及时记录和上报扣5分。
100
查看原始资料，缺1次或内容不全面扣1分，扣完为止。
科室负责人：
检查人员：
得分
扣10分。查看门诊病历、门诊日志、各种检查申请单书写是否整洁、规范、及时，发
现一处不合格扣1分（5分），扣完为止。
3.看检查及用
药是否合理（5分）。
4.看门诊登记、出
入院记录与传染病登记本及防疫科传染病登记本是否一致，不一致扣5分。
严格执行医患沟通制度，患者知
情同意书签署率及合格率达到 1.患者知情同意书签署率及合格率达不到100%扣5分，患者外出无签字扣3分。 2.
查看各种医疗护理文书书写是否及时、准确、规范。
1.
医疗文书
20
病历、门诊日志、处方、各种申请单书写合格率≥95%；检查及用药合理；严格执行传染病上报制度，传染病漏报率为零。
科室要有专人负责病历质量管理（2分），持续改进措施及记录(3分)。
2.随
机抽查病历、门诊登记、各种申请单各10份，甲级病案率≥95%(5分)；出现丙级病历
健康教育覆盖率达100%，患者及 5.不能健康教育全覆盖，无相应措施和记录扣3分；调查病人及家属，对健康教育知
家属对健康教育知晓率达85%，晓率达不到85%扣2分。
6.查看回
出院病人回访率达到70%以上，访记录，出院病人回访率达不到70%以上扣3分。

核心制度督查表

9.分级护理制度□
10.查对制度□
11.手术安全核查制度□
12.手术分级管理制度□
13.危急值报告与登记制度□
14.新技术新项目准入制度□
15.抗菌药物分级管理制度□
16.临床用血审核制度□
17.病历书写与管理制度□
18.信息安全管理制度□
检查方式
与
现存问题
1.核心制度科内培训资料：有培训资料□有检查记录□无资料□
整改要求
反馈确认
检查组组长签名：
科室签名：
病历符合下列条件之一：年龄≥75岁；住院时长≥5天；诊断≥3种。
2.请简要描述第项、第项和第项制度执行要点。
3.核心制度知晓率：熟悉□ 基本熟悉□ 不熟悉□ 不知晓□
4.运行病历一（患者姓名：住院号：）
5.运行病历二（患者姓名：住院号：）
6.所抽查病历涉及那些核心制度：
7.制度执行是否在病历中体现：完全能□ 部分能□不能□
8.制度执行缺陷与医疗安全关系：极高□ 中高□ 较高□
xxxx人民医院
医疗安全核心制度执行情况督查表检查时间被检查科室检查人员
检查对象
高级□中级□初级□质控医师□质控护士□院感监管员□
现场提问或
执行检查
1.首诊医师负责制度□
2.三级医师查房制度□
3.会诊制度□
4.疑难病例讨论制度□
5.危重患者抢救制度□
6.术前讨论制度□
7.值班交接班制度□
8.死亡病案讨论制度□

医疗核心制度督查表

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、成份血使用不足95%，没少一个百分比，扣1分；
5、取血单书写不完整的，每缺一项，扣1分；
6、严禁私自采血，临床紧急用血，需自采血的，必须报医务科、分管领导，并由医务科、分管领导向上汇报取得同意后方可采血；否则，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚。
6
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。

临床科室医疗质量管理考核评分表

2、术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意；
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。

医疗核心制度检查表

xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2.5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2.5三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历）2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历）2疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本）2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）2会诊制度（11分）对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 2.5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2.5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）2危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2.5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2.5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历)2手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2检查项目检查内容分值检查情况是否术前讨论制度（13分）对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照） 2.5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查记录本） 2.5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有无医师签名）4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2此次访谈对象姓名：此次检查病案号：总得分：备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师； 2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。

核心制度落实质控模板

核心制度落实质控模板一、前言为加强医疗机构的核心制度落实，提高医疗服务质量，确保患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法规，制定本质控模板。

本模板旨在为指导医疗机构核心制度落实提供标准化、系统化的管理工具，促进医疗机构规范运行。

二、核心制度落实质控目标1. 提高医疗机构医疗服务质量，确保患者安全。

2. 规范医疗机构内部管理，提升医疗机构整体水平。

3. 促进医疗机构医务人员业务素质提高，增强医疗服务能力。

三、核心制度落实质控内容1. 首诊负责制度：确保首诊医师对所接诊病人负责到底，包括检查、诊断、治疗、转科和转院等工作。

2. 三级医师查房制度：确保各级医师按照要求进行查房，及时了解患者病情，调整治疗方案。

3. 疑难病例讨论制度：对疑难病例进行讨论，共同探讨诊断和治疗方案，提高诊疗水平。

4. 术前病例讨论制度：确保术前对病例进行讨论，明确手术指征、风险及术后的治疗措施。

5. 死亡病例讨论制度：对死亡病例进行讨论，分析原因，总结经验教训。

6. 危重病人抢救制度：确保危重病人得到及时抢救，提高抢救成功率。

7. 会诊制度：确保会诊流程规范，会诊意见及时、准确、有效。

8. 查对制度：确保医疗活动中的查对工作到位，防止医疗差错发生。

9. 病历书写规范及管理制度：规范病历书写，确保病历资料的完整性、真实性和及时性。

10. 交接班制度：确保交接班工作顺利进行，无缝对接医疗服务。

11. 医疗技术准入制度：确保医疗技术应用合规，防范医疗技术风险。

12. 手术分级管理制度：确保手术分级管理到位，提高手术安全。

13. 医患沟通制度：加强医患沟通，确保患者知情同意，提高医疗服务满意度。

14. 临床输血管理制度：确保临床输血安全，防止输血相关风险。

四、核心制度落实质控流程1. 制定核心制度落实质控计划：根据医疗机构实际情况，制定质控计划，明确质控目标、内容、方法和时间安排。

2. 培训与教育：对医疗机构医务人员进行核心制度培训，提高业务素质和认识水平。

医疗核心制度知晓率检查表

医疗核心制度知晓率检查表
十六项医疗核心制度检查内容三级疑难危重手术死亡值班首诊术前医师病例会诊患者分级病例查对与交负责讨论查房讨论制度抢救管理讨论制度接班制度制度制度制度制度制度制度制度病历医疗临床书写分级医患技术用血与管护理沟通准入管理制度
科室
内科外科妇产科儿科中医科五官科急诊科手术室中医康复
注：每次抽查一个医生、一个护士对核心制度的知晓情况，小科室抽1-2人。全部知晓用“√”表示；部分知晓用“02/3”表示；全部不知晓用“×”表示。
检查科室：检查者：检查时间：第 1 页

护理核心制度知晓检查表(3)

护理核心制度知晓检查表护理核心制度落实质量检查标准检查者：检查日期：夜间护理质量控制评价标准分级护理质量评价标准护理安全质量控制评价标准护理部质控检查质控项目：检查者：检查时间:护士核心制度知晓评价标准护理规范、制度、常规质量控制标准患者身份识别查对落实评价标准有效识别患者身份的“腕带”管理制度1、腕带适用对象：全院所有住院患者、急诊抢救室和留观患者、有创诊疗、输液及意识不清、语言交流障碍等患者。

2、“腕带”上信息项目规范、齐全，需注明病人的姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位等重要信息，“腕带”上填入的患者识别信息必须经二人核对无误后方可佩戴，若损坏立即更换同样经二人核对。

3、腕带佩戴部位：腕带常规佩戴在患者的右腕部，如病人右腕无法佩戴时，按右腕--右脚踝--左腕--左脚踝的顺序依次佩戴。

佩戴“腕带”过程中需注意观察，松紧适宜，避免擦伤，保持皮肤完整及血运良好。

4、医护人员需向患者及家属做好告知，说明”腕带”标识的重要性，取得对方的合作，医务人员或患者及家属不得随意将“腕带”取下。

5、护士在抽血、给药、输血及做各种护理治疗时，严格“三查七对”制度，与”腕带”核对无误后方可执行。

6实施任何介入或有创诊疗活动前，除核对腕带、床头卡有效信息外，实施者应亲自与患者/家属沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

门诊就诊患者身份识别制度一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。

在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前后等各项诊疗、护理活动中，至少同时使用两种方法确认患者身份。

三、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。

四、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者就诊卡及病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。

1.医疗核心制度知晓率检查表